關鍵詞：右半結腸癌

病例討論時間：2025-02-18

匯報者：陳俊 南昌大學第一附屬醫院腫瘤醫學

01 病例介紹

患者基本情況

患者：男，63歲

主訴：右半結腸癌綜合治療后近4年

初診情況：患者2020-10-21因大便習慣改變于南昌縣中醫院行腸鏡檢查：結腸癌？2020-10-23于南昌大學第一附屬醫院腫瘤醫學查腹部CT示：升結腸肝曲腸壁增厚，考慮結腸癌侵及漿膜、伴周圍淋巴結轉移可能，雙肺多發微小結節。患者偶有黑便，無腹痛、腹脹等，患者自起病來，精神尚可，食欲、睡眠一般。

既往史：有糖尿病史10余年，口服拜糖平治療，血糖控制良好，無其他慢性疾病病史和傳染病史，個人史、婚育史、家族史無特殊。

體格檢查：ECOG: 0分，生命體征平穩，H: 170cm，W: 66kg。

初步診斷：cT3N+Mx 進展期右半結腸癌

治療經過

初診情況

胸腹部CT：升結腸壁增厚并周圍淋巴結腫大，雙肺多發微小結節，建議密切觀察。

第一次治療

影像科會診，因肺部結節微小，建議密切監測。

2020-10-26于南昌大學第一附屬醫院腫瘤醫學行腹腔鏡輔助下根治性右半結腸切除術，術后病理：（右半結腸）腺癌II級，侵及漿膜、侵犯神經，潰瘍型，脈管內見癌栓，兩切緣、網膜組織均未見癌累及，腸旁淋巴結送檢10枚，其中3枚見癌轉移（3/10）；另見癌結節2枚

TNM分期：pT3N2aM0 IIIB期（AJCC 8th）

免疫組化：C-erbB-2(1+); EGFR(-); MLH1(+); MSH2(+); MSH6(+); PMS2(+); PD-1(-); PD-L1(-)，BRAF野生型

基因檢測：KRAS pG12D突變 BRAF V600E野生型

術后復查：2020-12-01復查胸腹部CT：升結腸呈術后改變，腹腔無腫大淋巴結；雙肺多發微小結節較前無明顯變化。腫瘤標志物CEA及CA199正常。ECOG：0分

輔助化療：2020-12-02至2021-06-20行12程mFOLFOX輔助化療(奧沙利鉑140mg d1+左亞葉酸鈣300mg d1+氟尿嘧啶0.75 iv/3.75g civ46h q2w）

定期復查：雙肺多發微小結節無明顯變化

不良反應：II級神經麻木 II級白細胞減少

復查

治療結束3個月就診復查

2021-10胸全腹部CT示:

1.右半結腸癌術后復查，術后一般情況可；

2.兩肺多發小結節較前明顯增大增多，擬為轉移；

3.肝內鈣化灶，左腎小囊腫，前列腺鈣化；

pT3N2aM0 IIIB期→IV期（肺轉移性癌）

第一次MDT討論

臨床診斷：右半結腸癌肺轉移（肺轉移灶>5枚，不同肺葉）

臨床分期：pT3N2aM1 IV期

肺轉移灶：不可切除 達不到NED

治療目標及策略：行姑息性治療 全程管理

二線治療

2021-10-09至2022-05-26行12程FOLFIRI+貝伐單抗方案化療。具體為：伊立替康340mg d1+左亞葉酸鈣300mg d1+貝伐珠單抗300mg d1+氟尿嘧啶0.75iv/3.75g civ46h q2w

療效評價：兩肺病灶較前稍縮小，療效評價為SD；ECOG：0分

不良反應：II級白細胞減少

2022-06-20至2022-11-27行8周期卡培他濱聯合貝伐珠單抗靶向治療（維持治療）。具體為：卡培他濱2.0 bid dd1-14 +貝伐單抗500mg d1 q3w

療效評價：SD

不良反應：I級手足綜合征

復查

2022-12胸全腹部CT示:

升結腸癌術后復查，吻合口及周圍一般情況尚可，較前未見明顯改變；

兩肺多發小結節，較前增多增大；

肝內鈣化灶，左腎小囊腫，前列腺鈣化，較前變化不大。

PFS2：13個月

三線治療

2022-12-17至2024-02-18行TAS102聯合貝伐珠單抗靶向治療。具體為：TAS102 55mg bid d1-5 d15-19 +貝伐單抗400mg d1 d15 q4w

療效評價：SD

不良反應：II級白細胞減少

PFS3：14個月

再次進展

雙肺病灶明顯增多增大，PFS3：14個月

四線治療

2024-03-08至今：瑞戈非尼120mg d1-21 q4w 特瑞普利單抗240mg d1 q3w

不良反應：I度甲狀腺功能減退，出現時間：免疫治療后8周

復查

療效評價：SD

不良反應：I級甲狀腺功能減退——口服優甲樂治療

I級手足綜合征

ECOG評分 1分

目前PFS>5個月

治療小結

02 病例討論

問題 1：請談談對這個患者治療過程的體會及后續治療的建議。

福建醫科大學附屬第一醫院-病理科-王密：這是一個非常好的病例，而且治療效果也非常好。在病理方面是結腸癌中等分化，侵及漿膜層，并伴有神經侵犯。淋巴結標本中切除了十枚，其中三枚有轉移，另外還見到兩枚癌結節。在分子檢測中也發現了KRAS基因突變。經過了一線、二線、三線、四線的綜合治療，效果還是挺好的。

在病理分析方面，診斷的結果也很準確。從病理角度來說，在大體取材時，我們會盡量獲取足夠的淋巴結，對于腸癌，通常至少需要獲取12枚淋巴結，盡可能多地摸到所有可觸及的淋巴結。如果發現癌結節，我們也會將其取出。在報告中，如果發現淋巴結構，會描述為淋巴結轉移；如果腫瘤周圍沒有淋巴組織和包膜，則認定為癌結節。癌結節和淋巴結轉移在治療方面可能會有所不同。雖然我們病理科不直接參與治療，但我們會盡職盡責做好本職工作，確保淋巴結數量足夠，并將其類型進行分類。

福建醫科大學附屬第一醫院-放療科-陳燕彬：這個病人最初診斷為右半結腸癌，屬于T3N陽性、可手術的患者。對于大部分結腸癌患者來說，初診時放療科通常不需要介入，除非是少數情況，例如T4B期，局部病灶較固定，或者是不可手術的患者可能需要進行姑息性放療。因此，對于這位T3N陽性的病人，初診時可以直接進行手術治療。

在2021年，該患者出現了多發性肺轉移。最初，這些轉移病灶沒有引起明顯的局部癥狀，因此主要以全身治療為主。如果肺轉移的位置較特殊，例如壓迫氣管，或涉及縱隔淋巴結，壓迫到氣管或靜脈時，可能需要在全身治療的基礎上，增加局部放療。然而，幸運的是，當時這些肺轉移并未對患者造成顯著影響。因此，通過后續的全身治療，目前40多個月后，病灶相對穩定。

從目前的病情來看，暫時不需要放療科的介入。如果將來出現病情進展，導致遠處轉移并產生壓迫或疼痛等癥狀，我們可以考慮進行局部姑息性放療。

福建醫科大學附屬第一醫院-結直腸外科-莊金福：這是一個非常成功的案例，病人已經存活了4年多。對于患有結腸癌并伴有肺轉移的病人來說，現在要達到這樣的生存時間確實不容易。這位病人在堅持治療下取得了良好的效果，生存期和生活質量都不錯。

首先，這是一位63歲的男性患者，相對較年輕。現在隨著人口老齡化的趨勢，63歲可以算是中年。除了糖尿病外，其他健康狀況還好。術前CT顯示腹部有微小結節，但由于影像資料不夠清晰，無法進一步評估這些結節的性質。術后發現這些結節增大，因此術前的結節可能是癌結節，考慮到同一部位的增大，可能存在轉移的情況。關于術前的CT分析，可能需要進一步討論，因為影像顯示漿膜層有侵犯，從片子上看，漿膜面粗糙，并且有可疑的結節。因此，術前臨床分期可能更合理地評估為T4aN+。關于術后分期，陳教授從腫瘤治療的角度提出了癌結節和淋巴結的結合考慮。我們的團隊也希望病人能得到更徹底的治療。根據第八版指南，癌結節和淋巴結應該分開考慮。如果有淋巴結轉移，那應該按淋巴結分期計算為N1；如果只有癌結節，那應該算為N1C。這個病人有淋巴結轉移，因此按N1計算是合理的。

第二點，關于這個病人術前是否可以考慮新輔助治療。因為CT顯示漿膜層受侵犯、淋巴結可疑陽性，我們中心通常會在這樣的情況下考慮新輔助治療，因為術前治療可以幫助評估肺部情況，并有助于術后進行TRG分期和評估治療方案的有效性，對病人是有利的。

第三，關于基因檢測方面，盡管他們沒有進行MRD檢測，但病人已進行了基礎基因檢測。考慮到后續治療，是否可以進一步進行肺部穿刺和免疫相關指標的檢測，應該對后續治療有幫助。

關于肺部治療，由于今天胸外科沒有參與，我個人的觀點是，在發現肺部轉移增大的情況下，是否可以考慮介入治療。我們的中心在介入治療方面這部分病人的數據也表明效果良好，因為介入治療對于腫瘤的消融能有效達到無瘤狀態，無論是手術還是消融治療效果都不錯，特別是在腹部問題上。

福建醫科大學附屬第一醫院-腫瘤內科-劉晨：這是一個標準的結腸癌晚期治療案例。這個案例的成功不僅體現了治療團隊扎實的腫瘤治療基本功和業務水平，也展示了他們在第四線治療中創造性地應用免疫治療的能力。這種成功不僅僅是對團隊創造力的肯定，更是對他們在前沿治療領域精準把控能力的證明。

首先，關于分期的討論，我認為病人的分期為T4N1是更合理的，這為后續的治療策略奠定了基礎。在新輔助治療方面，特別是使用CAPOX方案，如果術前能看到顯著的腫瘤縮小，術后無進展生存期（PFS）可能會得到更大的改善。

在前三線治療方案中，治療團隊選擇了FOLFOX和FOLFIRI方案，并結合貝伐珠單抗，這些方案都是目前結腸癌治療中的標準選擇。在第二次和第三次治療中，盡管病人出現肺部疾病進展（PD），但從影像上看，這些病灶是散在的。因此，雖然介入治療可能是一個選項，但對于如此多發的病灶，介入治療可能面臨較大的挑戰，且效果難以保證。

在第四線治療中，病人使用了免疫治療，這在pMMR，PD-L1表達陰性的患者群體中取得了良好效果。近年來，免疫治療在轉移性結直腸癌中的應用成為熱點，臨床上通常使用的PD-L1評分（如TPS和CPS）成為重要的參考。然而，對于完全陰性的患者，選擇合適的免疫治療策略仍然是一個挑戰。

在這種情況下，改變腫瘤微環境的策略成為焦點。通過使用去乙酰化酶抑制劑如西達本胺結合貝伐珠單抗來改變冷腫瘤的狀態，是一個成功的案例。在這個案例中，靶向治療和免疫治療的結合也顯示了提高腫瘤抗原呈遞的潛力。如果病人未來再次出現疾病進展，可以考慮雙靶免疫治療，如卡度尼利和"艾妥“組合等，這可能為患者帶來新的治療機會。

03 MDT小結

該病例是一位64歲的晚期結直腸癌患者，在2010年行結腸癌根治術，2021年復發肝轉移。當時，經過MDT討論，患者被診斷為初治潛在可切除，分子分型顯示為RAS和BRAF基因野生型。通過西妥昔單抗聯合雙藥化療的轉化治療，患者達到了顯著的療效。值得稱贊的是，該病例在關鍵治療節點均有MDT團隊的參與。

患者為63歲男性，主訴“右半結腸癌綜合治療后近4年”，術后輔助治療結束短期內出現疾病進展，三線行TAS 102聯合貝伐單抗獲得非常好的療效，PFS為14個月，且不良反應可耐受，為患者和臨床醫生提供了一個有力的治療選擇，掀開了MSS腸癌患者后線治療的新篇章。

聯合治療是未來ECOG評分良好腸癌后線治療的新方向，我們要做好以下兩點： ①篩選目標獲益人群；②尋找恰當的聯合治療方案。

述評

南昌大學第一附屬醫院-腫瘤科-吳芳：通過這次病例的點評，我們學到了許多寶貴的經驗，同時也發現了一些在診斷和治療過程中需要改進的地方。例如，在診斷階段，分期的不夠明確是一個需要注意的問題。新輔助治療是一個非常有潛力的嘗試，對于那些分期不明確的患者，如果當時能進行PET-CT掃描，或者實施新輔助治療，可能會對我們的診斷結果產生重要影響。此外，基因檢測方面，沒有進行全面的基因檢測，這在后續治療中是需要補充的，以便為患者制定更精準的治療方案。

關于肺部病灶的局部治療，由于胸外科醫生未能參與討論，這部分略顯不足。盡管病人的病灶較為廣泛，但我們仍需探討通過放療、微波消融或介入治療等方法來控制病灶發展的可能性。莊教授也提到，進一步的介入治療可能會對局部病灶的發展起到重要的控制作用，這也是我們需要深入探討的方向。

在后續治療方案方面，劉教授為我們提供了一些非常有價值的建議。他提到的雙抗聯合化療，以及希達本胺聯合免疫靶向治療方案，都是值得嘗試的選項。這些方案不僅為患者提供了更多的治療機會，也可能在一定程度上改善他們的生活質量和生存期。

病例來源：南昌大學第一附屬醫院

編輯：momo

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