動(dòng)脈血?dú)夥治鍪羌蔽Ｖ匕Y病人管理的重要檢測(cè)項(xiàng)目之一。能客觀反映病人呼吸衰竭的性質(zhì)、程度；對(duì)指導(dǎo)氧療，調(diào)節(jié)機(jī)械通氣參數(shù)，糾正酸堿失衡具有重要意義；是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員為呼吸，代謝紊亂等急危重癥病人制定診療方案的重要指標(biāo)[1]。隨著醫(yī)療科技水平的進(jìn)展，動(dòng)脈血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)已從傳統(tǒng)的pH值、PaO2和PaCO2等，擴(kuò)展到電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積、血糖、血紅蛋白、乳酸等多個(gè)檢測(cè)指標(biāo)。動(dòng)脈血?dú)夥治鼍哂袑?shí)時(shí)，快速出結(jié)果的優(yōu)勢(shì)，在臨床中得到越來越廣泛的應(yīng)用[2]。

01

20世紀(jì)中旬，歐洲爆發(fā)了一次大規(guī)模的脊髓灰質(zhì)炎感染。許多兒童死于該病的并發(fā)癥——呼吸衰竭。當(dāng)時(shí)這種傳染病的恐怖程度不亞于現(xiàn)代的艾滋病或是SARS，死亡率非常高。為了搞清楚應(yīng)當(dāng)何時(shí)開始給病人通氣、何時(shí)停止通氣以及給予多大的通氣量？這些都有賴于掌握血液中的二氧化碳分壓。但當(dāng)時(shí)的檢測(cè)技術(shù)測(cè)量血液pH值和二氧化碳分壓需要長達(dá)2個(gè)星期的時(shí)間，給病人及時(shí)的診斷和正確的救治帶來了很大的困難。

Poul Astrup教授，丹麥傳染病醫(yī)院化學(xué)實(shí)驗(yàn)室的負(fù)責(zé)人，經(jīng)過研究，發(fā)現(xiàn)可利用特殊的電極來測(cè)量pH值，并通過換算來測(cè)定血液中的二氧化碳分壓。從而極大的提升了血液pH和二氧化碳分壓的檢測(cè)速度。在決定病人生死存亡關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，一家無線電公司挺身而出，與Astrup教授合作研發(fā)，并于1954年推出全球第一臺(tái)pH分析儀，從而挽救了成千上萬病人的生命。到1959年，推出了第一臺(tái)檢測(cè)pH、PaO2、PaCO2的分析儀，從此醫(yī)院開始測(cè)量這些指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了及時(shí)診斷，繼而挽救病人的生命。而Astrup教授，也被后人尊為血?dú)夥治鲋?/strong>[3]。

Poul Astrup教授（左圖）和早期的血?dú)夥治鰞x（右圖）圖片來源網(wǎng)絡(luò)

02

哪些病人需要做血?dú)夥治觯?/strong>

• 缺氧、二氧化碳潴留、電解質(zhì)紊亂

• 呼吸困難或呼吸短促

• 肺炎、哮喘、慢阻肺

• 過度通氣

• 與氧氣交換相關(guān)的其他肺部疾病，比如肺結(jié)核、腫瘤等

03

穿刺部位的選擇

選擇采血部位時(shí)，應(yīng)結(jié)合穿刺難易程度及風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估，原則上選擇位置表淺、易觸及、便穿刺、具豐富側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈[4]。

①橈動(dòng)脈作為首選穿刺部位[5]

特點(diǎn)：橈動(dòng)脈位于手腕部，位置表淺，易于觸及，穿刺成功率高。部分患者橈尺動(dòng)脈之間可能缺乏側(cè)支循環(huán)，需在采血前進(jìn)行改良Allen試驗(yàn)判斷側(cè)支循環(huán)是否通暢。

穿刺部位：腕橫紋一橫指(1~2厘米)，距手臂外側(cè)0.5-1厘米，動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處；或以橈骨莖突為基點(diǎn)，向尺側(cè)移動(dòng)1厘米，再向肘部方向移動(dòng)0.5厘米，動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處。

②肱動(dòng)脈

特點(diǎn)：肱動(dòng)脈直徑較橈動(dòng)脈粗，易觸及，不受體位限制。穿刺時(shí)容易滑動(dòng)，不易固定。周圍有正中神經(jīng)伴行，穿刺時(shí)有導(dǎo)致神經(jīng)損傷的可能。肱動(dòng)脈缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，若發(fā)生動(dòng)脈栓塞，可造成前臂血運(yùn)障礙。

穿刺部位：肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處（肘窩上2厘米靠內(nèi)側(cè)）；或以肘橫紋為橫軸，肱動(dòng)脈搏動(dòng)處為縱軸，交叉點(diǎn)周圍0.5厘米范圍內(nèi)。

③足背動(dòng)脈

特點(diǎn)：位置淺表，易觸之，但較細(xì)且神經(jīng)末梢豐富，難以實(shí)施側(cè)支循環(huán)檢查。一般只作為以上兩種動(dòng)脈不能穿刺或穿刺失敗時(shí)的選擇。

穿刺部位：足背內(nèi)、外踝連線中點(diǎn)至第一跖骨間隙的中點(diǎn)處，動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處。

④股動(dòng)脈

特點(diǎn)：管徑粗，血流量大，搏動(dòng)強(qiáng)，易于穿刺。因缺乏腿部側(cè)支循環(huán)，若損傷可累及下肢遠(yuǎn)端的血供。股動(dòng)脈血壓較高，位置深，按壓止血較困難。穿刺點(diǎn)靠近腹股溝及會(huì)陰，易引起感染。適用于血容量不足，血壓偏低，動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯者[6,7]。股動(dòng)脈周圍有股靜脈，容易誤抽成靜脈血或是動(dòng)靜脈混合血，因此在穿刺時(shí)應(yīng)注意觀察血液顏色；同時(shí)股動(dòng)脈周圍有股神經(jīng)，在穿刺時(shí)可能會(huì)引起神經(jīng)損傷。若反復(fù)穿刺股動(dòng)脈，可導(dǎo)致血管內(nèi)壁瘢痕組織增生，影響下肢血液循環(huán)[7]。

穿刺部位：腹股溝韌帶中點(diǎn)下方 1~2厘米，或恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)，股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處。

04

影響血?dú)饨Y(jié)果的因素

血?dú)夥治鼋Y(jié)果若不準(zhǔn)確，那比沒有結(jié)果更糟糕，以下是影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果的因素：

1）氣泡：氣泡形成是動(dòng)脈血標(biāo)本的常見質(zhì)量問題之一，氣泡越大，對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的影響越大。有研究顯示即使氣泡體積僅占標(biāo)本體積的0.5%~1% 也可能引起PaO2結(jié)果明顯偏差。因此若不慎引入氣泡，應(yīng)在取樣后立即排除[8]。

2）FiO2：呼吸機(jī)參數(shù)改變，吸氧濃度或流量改變可直接影響血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。

3）藥物：影響電解質(zhì)、pH檢測(cè)。酸堿類藥物輸入后會(huì)引起酸堿平衡暫時(shí)變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實(shí)的酸堿紊亂，因此標(biāo)本采集宜在用藥30分鐘后進(jìn)行。應(yīng)用高脂肪類藥物治療的病人（如脂肪乳等），脂肪含量的多少直接影響氣敏電極的靈敏度，干擾血?dú)鉁y(cè)定，宜在用藥前或在機(jī)體充分代謝完全后進(jìn)行采樣[9]。

4）肝素：肝素是唯一可用于動(dòng)脈血標(biāo)本的抗凝劑，但普通肝素帶負(fù)電，可吸附陽離子，如使用結(jié)合狀態(tài)不穩(wěn)定的肝素衍生物 （如肝素鈉）作為抗凝劑，會(huì)造成抗凝劑與血液進(jìn)行離子交換，對(duì)電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果影響大，建議選擇電解質(zhì)平衡肝素作為抗凝劑。

5）體溫：以37℃為界，體溫升高或降低均可對(duì)PaO2 ，PaCO2 ，pH值檢測(cè)結(jié)果產(chǎn)生影響[10]。采血時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確記錄病人體溫，以便實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行結(jié)果校準(zhǔn)。

6）運(yùn)輸：未及時(shí)送檢，標(biāo)本放置時(shí)間過長。

05

注意事項(xiàng)

1）避免誤采靜脈血，若標(biāo)本中混入了靜脈血，應(yīng)重新采集。

2）標(biāo)本采集后應(yīng)立即插入橡膠塞中或蓋上針筒冒，確保標(biāo)本隔絕空氣，如在采集時(shí)不慎引入氣泡，應(yīng)在采集后立即排除氣泡[8]。

3）采集完成后應(yīng)立即送檢，防止標(biāo)本凝固同時(shí)保證檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。同時(shí)標(biāo)本宜選擇人工運(yùn)輸，盡量避免使用氣動(dòng)傳送裝置[11]。

06

常見并發(fā)癥

1）出血/血腫：最常見的并發(fā)癥

處理：

①血腫較小時(shí)，密切觀察腫脹范圍有無增大。

②腫脹局限固定范圍，不影響血流時(shí)，可不予特殊處理，密切觀察吸收情況。

③腫脹程度加劇，立即加壓按壓穿刺點(diǎn)，根據(jù)情況通知醫(yī)生。

④局部按壓無效時(shí)，應(yīng)給予加壓包扎或遵醫(yī)囑處理。

2）神經(jīng)損傷

肱動(dòng)脈穿刺入路有重要的神經(jīng)伴行，最容易發(fā)生神經(jīng)損傷，神經(jīng)損傷可導(dǎo)致感覺異常、疼痛、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等。肱動(dòng)脈穿刺時(shí)可應(yīng)用床旁超聲定位指導(dǎo)。穿刺后密切觀察病人肢體血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)情況，如出現(xiàn)感覺異常，運(yùn)動(dòng)障礙等，需及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生作相應(yīng)處理[12]。

3）動(dòng)脈痙攣

疼痛、焦慮感及穿刺針的機(jī)械刺激均可引起一過性的動(dòng)脈痙攣，此時(shí)即使穿刺針進(jìn)入動(dòng)脈管腔，仍可能無法成功采血。若此時(shí)已穿刺成功，應(yīng)暫停采血，待血流量漸增加后，再行采血：若穿刺未成功，應(yīng)拔針，暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再次進(jìn)行穿刺。向病人耐心解釋操作方法，幫助其放松心情，可降低動(dòng)脈痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

4）感染

動(dòng)脈采血針污染、反復(fù)動(dòng)脈穿刺等原因?qū)е拢植科つw紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重者有膿腫形成。需要局部消毒，保持清潔干燥，外用莫匹羅星軟膏等消炎治療。

07

總結(jié)

動(dòng)脈血?dú)夥治鲈趨f(xié)助診斷、評(píng)估病情變化、指導(dǎo)治療以及判斷治療效果等方面具有十分重要的作用。

由于動(dòng)脈血?dú)夥治鍪且豁?xiàng)有創(chuàng)操作，因此對(duì)其操作實(shí)踐需要進(jìn)行規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化，以確保采集和分析過程的質(zhì)量和安全性。包括采血技術(shù)、樣本處理、結(jié)果分析和解讀等方面，以保證分析結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]Castro D, Patil S M, Keenaghan M. Arterial blood gas[J]. StatPearls [Internet], 2021.

[2]Mohammed H M, Abdelatief D A. Easy blood gas analysis: Implications for nursing[J]. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis, 2016, 65(1) : 369-376.

[3]雷度米特：世界上第一臺(tái)血?dú)夥治鰞x的故事 (lab365.com)

[4]金艷鴻,孫紅,李春燕等.《成人動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床操作實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（第二版）》解讀[J].中國護(hù)理管理,2022,22(11):1601-1606.

[5] Lakhal K, Robert-Edan V. Invasive monitoring of blood pressure: a radiant future for brachial artery as an alternative to radial artery catheterisation?[J]. Journal of thoracic disease, 2017,9(12): 4812-4816.

[6] CLSI. Procedures for the Collection of Arterial Blood Specimens: Approved Standard - Fourth Edition:CLSI GP43-A4 [S]. Wayne, PA: CLSI, 2004.

[7] Roberts J R. Custalow C B, Thomsen T W. Roberts and Hedges ' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care, Seventh Edition[M]. Philadelphia, PA: Elsevier, 2019:377-393.

[8] Pisano A: Air Bubbles in the Blood Sample: Better or Worse Oxygenation? Dalton's Law and Fick' s Law, Physics for Anesthesiologists: Springer, 2017: 19-26.

[9] 徐振明，吳紅宇，羅彥鵬，et al．血分析標(biāo)本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)前的影響因素[J]．國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015,36(6) : 857-858.

[10] Chaney B, Emmady P D: Blood Gas Temperature Correction, StatPearls [Internet]: StatPearls Pub-lishing, 2020.

[11] Opoku-Okrah C, Acquah B K S, Dogbe E E. Changes in potassium and sodium concentrations in stored blood [J]. The Pan African medical journal, 2015, 20: 236-236.

[12] Kuo F, Park J, Chow K, et al. Avoiding peripheral nerve injury in arterial interventions[J]. Diagnostic and interventional radiology (Ankara, Turkey), 2019, 25(5): 380-391.

來源：瑞金守護(hù)