新年伊始，醫療保障領域一系列政策動向引發業界關注：國家醫保局召開新聞發布會，明確2025年內國家醫保局計劃發布第一版丙類目錄，將積極引導支持惠民型商業健康保險將丙類目錄納入保障范圍，其他符合規定的商業健康保險也可以使用丙類目錄。

2月19日，中國保險行業協會組織部分保險公司召開座談會，積極研究商業健康保險藥品目錄工作事宜，推進商業健康保險藥品目錄體系建設。

同日晚間，一份《關于完善藥品價格形成機制（征求意見稿）》（以下簡稱“征求意見稿”）的文件在業內流傳開來，明確提出，涉創新藥權益類投資規模達到上季度末總資產5%，即可視為創新支持型商業保險公司，可獲得稅收政策優惠、大病保險承辦、城市定制型商業健康保險合作、探索允許職工醫保個人賬戶購買其覆蓋高水平創新藥的保險產品等支持政策。

這些看似“不相關”的信息背后，清晰有力地釋放出一個強烈信號：社商融合的步伐正在進一步加快，這種融合趨勢，將對保險行業產生怎樣的影響？是“潑天富貴”，還是“荊棘之路”？亟待從業者躬身入局，認真作答。

隨著我國人口老齡化程度的不斷加深，居民生活水平日益提高，健康意識也顯著增強，醫療保障體系正面臨著前所未有的挑戰。國家衛生健康事業發展統計公報數據顯示，全國醫保基金收入增速已從過去的兩位數逐漸放緩至接近個位數。在2023年，醫保基金年收入為3.35萬億元，而支出增速已經反超收入，支付壓力持續攀升。

與此同時，現行藥品價格形成機制存在的短板也屢受社會詬病。自DRG（疾病診斷相關分組）支付改革推行以來，部分原研藥、進口藥在集采準入方面遭遇困境。以治療癌癥的某進口原研靶向藥為例，憑借其先進的研發技術和顯著的療效，該藥在全球范圍內被廣泛應用于特定癌癥的治療。然而，在DRG支付改革背景下，醫療機構出于成本控制和醫保結算的考量，在藥品采購時更傾向于選擇價格相對較低的仿制藥，這使得這款療效顯著的進口原研靶向藥難以進入集采名單。

再如治療心血管疾病的某原研創新藥，其研發投入巨大，研發周期長達十數年，耗費了大量的人力、物力和財力。在DRG支付模式下，醫院為確保在每個疾病診斷分組的醫保支付額度內完成治療，會優先選擇價格較低的同類藥品。這使得該原研創新藥在集采競爭中處于劣勢，難以進入集采范圍，不僅影響了患者對創新藥物的使用，也對醫藥企業的創新積極性造成了打擊。

泰康長壽時代研究院的研究顯示，隨著越來越多先進醫療技術的問世和臨床應用，加之經濟轉型帶來的勞動力成本上漲，醫療費用的增速通常比GDP增長要快2—3個百分點。因此，當經濟進入平臺期之后，醫療衛生費用進一步增長，籌資來源就會從稅收和社會保險向個人和商業保險傾斜，這也會帶來宏觀層面上的籌資結構改變。

參加上述座談會的人保健康有關人士認為，創新藥的高昂價格常常成為消費者獲取高質量治療的一大障礙。為破解這一難題，人保健康正與行業攜手推動商業健康保險藥品目錄建設，旨在通過制度創新解決商業醫療保險服務與群眾需求不匹配的問題。

同為參會代表的平安健康險總經理助理、總精算師丁雯表示，目錄建設讓他們對行業發展充滿了新期待。公司將持續擴大健康保險覆蓋面，以客戶需求為導向完善多元化產品服務矩陣，逐步擴展目錄在不同保險類型和保險產品中的應用范圍，給予消費者更多元化的選擇。

據悉，商保藥品目錄可能以保障需求為基礎進行細分，建立多層級藥品目錄體系。例如，若按照A、B、C、D、E等建立目錄體系，A級目錄覆蓋藥品范圍較窄，主要適用于惠民保等基礎性保險，為用戶提供基礎醫療保障；B級目錄則可滿足用戶更大范圍的用藥需求，能夠滿足經濟型大眾對部分創新藥的需求；C、D、E級目錄中的藥品清單范圍將進一步擴大，可為有相應支付意愿以及保障需求的人群提供更全面、更優質的保障，E類目錄甚至可以覆蓋所有前沿的創新藥物和療法。

征求意見稿的出臺，從政策層面傳遞出國家對藥品市場的最新部署：到2027年，健全“以市場為主導、以臨床價值為導向、以有效競爭為基礎”的價格形成機制，創造更加公平、更有活力的市場環境。針對創新藥企融資難的問題，征求意見稿第二部分“發揮市場決定性作用，支持創新藥高質量發展”的第一條明確指向商業保險資金。其中規定，鼓勵商業保險公司設立創新藥產業投資基金，或明確現有投資基金對創新藥產業進行重點投資，發揮保險資金期限長、穩定性強的優勢，降低創新藥產業融資成本，支持醫藥創新發展。

截至2024年底，保險資金總規模在35萬億元左右。若保險公司都以5%的比例投入到創新藥領域，將有1.75萬億元規模的資金流入創新藥一級市場和二級市場，這一增量十分可觀，將為創新藥產業發展注入強大動力。

社保與商保從“并行”邁向“交互式融合”，完善藥品價格機制與制定社保丙類目錄、商保藥品目錄的政策組合意義重大。可以預測，未來社保將更加專注于“保基本”，通過帶量采購、醫保談判等方式控制費用，保障民眾常見疾病與基礎用藥；而商保則聚焦于“擴范圍”，涵蓋創新藥、特藥以及高端醫療服務，填補社保的空白。

當然，社保與商保深度協同之路也并非坦途，復雜的利益博弈、海量的數據對接、跨部門監管協調機制等，每一步都充滿挑戰。以鼓勵險資投資創新藥為例，有業內人士提出質疑，保險公司，尤其人身險公司，其產品具備剛兌屬性，這決定了其投資一定要非常謹慎，大部分的資產一定會投向固定收益類的產品，不可能拿出5%的總資產去投資某一個行業。

關于商保藥品目錄如何制定，也有業內人士擔憂社保控費與商保盈利需求可能存在矛盾。社保通過帶量采購壓低藥價，可能擠壓藥企利潤，影響其對商保目錄的供應意愿。商保需平衡“普惠性”與“可持續性”，若過度依賴社保數據設計低價產品，可能面臨逆選擇風險。

醫改的政策導向已然十分明確，構建多層次醫療保障體系成為關鍵目標。商業健康保險作為其中的重要一環，如何從以往相對邊緣的 “補充” 角色，逐步升級為 “支柱性支付方之一”，在新的一年乃至更為長遠的未來，都是亟待深入探索與全力破局的關鍵命題。

一周回顧

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