“這個病例真是給每個人都敲響了警鐘，提醒我們‘事出反常必有妖’！假如當時我沒有突然想到可能是這個急癥，一旦老人當時被當作肺炎或胸膜炎進行經驗性治療，超過24小時后他就將失去手術機會，面臨死亡……”

不久前，福建醫科大學附屬第二醫院呼吸與危重癥醫學科的陳曉陽主任向我們分享了一個病例故事，故事的主角最初表現為常見呼吸道癥狀，然而經過會診，醫生發現他的病情遠比表面癥狀顯示的要兇險得多。

急重的呼吸道癥狀合并胸背痛……患者以為遭遇流感

“這位患者是我院急診內科接診的，胸痛、胸悶、氣喘，所有癥狀都是突發性的，還有劇烈的右側胸背痛和腹痛、嘔吐。患者自己一臉懵，懷疑會不會是飲食上吃錯了什么？或者感染了像流感病毒、諾如病毒等等的這些病原體？家屬十分著急，配合著醫生不停地回憶各種細節，想要盡快弄清楚原因好對癥下藥。”

這時，急診科醫生首先要排除一些劇烈胸痛可能特別危險、致命的疾病因素，例如心血管問題或胸部損傷，首先要考慮是否為心肌梗塞？動脈夾層（夾層動脈瘤）？氣胸？這些疾病都可導致胸痛。雖然肺炎也可引起胸痛，但其發展過程通常不會那么急。

當一系列急重病逐一被排除時，患者胸部CT顯示的右側有大量胸腔積液，且存在肺炎，引起了急診醫生的注意，他們首先想到請呼吸科醫生前去會診。

“癥狀雖和呼吸道癥狀雷同，我懷疑他可能是更嚴重的問題”

“他的胸部CT顯示肺部有陰影，說明有感染炎癥的表現，但報告提示‘下端胸膜增厚’，這句話引起了我的重視，我反復仔細閱片，考慮他是不是可能有食道破裂？”

“為什么會有這個懷疑呢？因為食道與胸膜腔在解剖位置上相鄰，如果食道發生破裂，其內容物（如食物、胃酸等）就可能滲漏至胸膜腔，刺激胸膜從而產生炎癥反應，進而導致胸腔積液以及胸膜增厚。并且，這些滲漏物還可能引發肺部感染，使胸部CT結果顯示為肺炎。從癥狀上分析，患者劇烈的胸背痛和腹痛伴嘔吐也是食道破裂的常見癥狀，這些癥狀與呼吸道癥狀一同出現，就更增加了懷疑。”

“我最怕的是食物漏入縱隔腔，每個并發癥都足以致命”

“如果真是食道破裂那就麻煩了，我迅速與CT報告醫生溝通后又重新閱片，報了‘食道破裂可能’。一刻不容耽誤，患者予轉東海胸外科后，很快經造影后證實為‘食道破裂’，由該院胸外、消化、普外多學科協作進行了手術處理。”

“我當時最怕的是食物漏到縱膈里，因為縱隔是胸腔內的一個重要區域，包含心臟、大血管、氣管、食管等眾多關鍵結構，食物殘渣、胃酸等滲漏物在此區域內不僅可能引發廣泛的感染，還可能導致這些重要結構受到腐蝕或壓迫，進而引發一系列嚴重的并發癥，如心包炎、縱膈膿腫、大出血等，甚至可危及生命。”

陳主任告訴我們，最危險、最不可逆的是食管破裂必須24小時內手術修補，一旦超過24小時，手術失敗率很高，失去修補機會很有可能導致患者死亡。

“食道破裂是極嚴重的急癥，不僅可導致食物、消化液等迅速滲漏到縱隔腔引發嚴重的感染和化學性腐蝕，還會導致劇烈疼痛和呼吸困難，可能迅速引發敗血癥和多器官功能衰竭、休克等。所以時間就是生命，24小時內進行手術修補是控制感染、防止病情進一步惡化的關鍵，一旦超過這個時間窗口，滲漏的物質就可能已對周圍組織造成不可逆的損害。”

“甚至有人因打嗝導致食道破裂，‘劇烈嘔吐’可能就是他食道破裂的最大誘因”

“他為什么會食道破裂？患者在術前既沒有外傷，也沒有其他明顯誘因，更沒有描述是嘔吐后開始劇烈胸背痛的，當時我們以為他屬于比如個體差異等罕見原因導致。”

“但很快從東海胸外科傳回了消息，術后發現這個患者還有肝癌，有些肝癌患者存在食管胃底靜脈曲張，可能導致食管破裂，然而檢查后發現這位患者也沒有食管胃底靜脈曲張。因此，我們最終考慮他是由于劇烈嘔吐引起的食道破裂。”

陳主任告訴我們，食道破裂最常見的原因是外傷，但也有個別患者，稍稍一用力就會導致食道破裂，比如嘔吐。

“甚至我們還遇到過有患者因打嗝導致食道破裂的情況，這些都多與個體體質差異有關。還有一種情況，患者在插胃管時如果不小心發生損傷也可能導致食道破裂，我們在臨床中也遇到過這樣的病例。”

突然發生的劇烈“胸痛”可能與這幾個急癥有關！

“為什么文章一開頭我就說‘事出反常必有妖’，這個反常是在哪里？我們要怎么來發現它是反常的？舉個很簡單的例子，比如肺炎、胸膜炎，它雖然都可以表現為‘胸痛’，但它們都有一個癥狀發作的過程，不會很突然。所以如果當您很突然地發生‘胸痛’，前一分鐘還好好的，突然間癥狀就起來了，還很劇烈，那么這種情況經常是急癥。表現為突然發生的劇烈‘胸痛’往往都可能與心臟、大動脈、肺部、食管的急癥有關。”

“如果您的癥狀既有突然發生的劇烈胸痛，還合并一些其他的突然來臨的‘連鎖癥狀’，比如呼吸道癥狀、消化道癥狀，都要能快速反應地想到可能是剛才提到的這幾類急癥，一刻都別耽誤時間，立即去醫院。”

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專家簡介 陳曉陽

主任醫師（教授），碩士生導師，畢業于福建醫科大學，現任福建醫科大學附屬第二醫院呼吸與危重癥醫學科科室副主任，兼任中華醫學會變態反應學分會委員、中國醫師協會變態反應學分會委員、中華醫學會呼吸病學分會煙草病學組秘書、福建省海峽醫藥衛生交流協會呼吸病學分會副會長、福建省醫學會變態反應分會常務委員、福建省醫學會呼吸病學分會委員。擅長治療慢性氣道疾病，從事控煙相關工作。

本文完

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排版：張彥

此內容為醫學科普，僅供參考，不能作為診斷醫療依據

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