? 魏天諶

前駐美國財經記者

宏觀經濟策略分析師

【導讀】當地時間12月4日，美國聯合健康集團保險部CEO布賴恩·湯普森在紐約遭遇槍擊身亡，嫌疑人在逃跑5天后被警方逮捕。對于這起槍殺案，美國社交網絡上多是民眾對醫保公司的批評和憤怒；兇手被捕后，許多美國民眾甚至對其表示同情。美國醫療醫保行業為何會引發眾怒？

本文指出，在1980年代的新自由主義改革中，里根政府大幅削減公共醫療投資，并全面降低醫療醫保行業的監管，導致股東驅動、營利性的“管理式醫療”全面興起。此后，醫療健康行業逐漸成長為美國壟斷程度最高、利潤最豐厚的行業之一。在監管漏洞之下，以聯合健康為代表的美國大健康集團通過收購上下游公司，業務版圖橫跨藥物批發銷售、醫療服務供應、醫療保險、藥物福利管理等，讓美國人的日常生活很難跟它們擺脫關系。同一集團下涉足不同環節的子公司，往往會相互抬價，共同為集團創造更高利潤，最后卻讓患者的醫療開支和政府的醫保開支不斷上漲。

“奧巴馬醫保”表面上擴大了保險覆蓋人群，但保險質量卻大打折扣，以至于醫療質量進一步降低。在這樣的背景下，醫療負債已成為覆蓋美國全年齡段、各收入群體的普遍現象。然而，在中國國內，對美國的這套“管理式醫療”模式，仍然不乏溢美之詞。美國醫療自由化、私有化、市場化的歷史教訓，值得中國警惕。

本文由作者授權文化縱橫新媒體原創首發，僅代表作者觀點，供讀者參考。

2024年12月4日，美國聯合健康集團保險部CEO布賴恩·湯普森在紐約曼哈頓中城區遭遇槍擊，胸部中彈，緊急送醫后不治身亡。媒體報道稱，警方認為這是一起有針對性的襲擊。槍手在逃跑5天后被警方逮捕。

這本該是一起悲劇，美國網絡上卻處處洋溢著“大快人心”的氣息。醫保行業在美國為何聲名狼藉，卻無法無天？本文旨在揭示美國最強大、最低調、最喪失底線的資本集團的運作機理。這樁連巴菲特、貝佐斯與摩根大通都百般覬覦，卻插足失敗的生意，是怎么做起來的？在美國被證失敗的40年醫療自由化之路，如何被包裝販賣到今天的中國？

▍如果你是一個資本家，你會選擇做怎樣的生意？

一是要穿越周期，旱澇保收。例如，金融業雖然一本萬利，但波動大、風險高。最好的生意要低風險、高回報，順周期時掙錢，逆周期時也掙錢。

二是要市場龐大，生活必需。例如奢侈消費業雖然毛利豐厚，但潛在消費人群有限。富人從來都不是支撐起整體消費的群體。最好的生意要滿足無論中產還是貧富，價格歧視要發揮到極致，對每個階級都有各自的收割方法。

三是產業鏈條需要較高的專業性、復雜性與隱秘性，不能讓民眾輕易理解。比如，與衣食住行相關的食品、服裝、日用品等行業，雖然市場廣闊，但過于簡單、中間環節太少，沒有足夠空間能夠讓資本在每個環節提高利潤。復雜而隱蔽的產業鏈，既可以為政府監管制造極大障礙，某個環節被監管了，資本可以把利潤轉移到其他多個環節；也可以為市場準入樹立極高的門檻，后發者很難對已經形成一定優勢的先來者（尤其是壟斷寡頭）發起挑戰。

四是要輕資產、低成本、避免巨額研發投入，因為資本的運作核心之一即是控制成本。所以，高新技術業、高端制造業被排除在外，最理想的生意是做中間商，美美掙差價。

簡單來說，這個產業在各個層面都要指向豐厚的利潤。同時，它要讓政府管不動，要讓其他資本動不了。

通過以上排除法，“最完美的生意”選項已經不多了。

當我們盤點美國標普500公司中營收前25名的企業，會發現有8家是“大健康集團”。相比之下，互聯網公司只占到其中4家。

以下九家大健康巨頭分走了美國醫療健康行業45%的份額。這些你可能從未聽說的名字，是懸掛在每一個美國人頭頂上的吸血怪獸。而這個行業占美國GDP的比重超過18%。

2021年，互聯網巨頭亞馬遜、金融巨頭摩根大通和巴菲特聯合啟動了一家名為Haven Healthcare的醫保公司，野心勃勃地企圖打入醫療健康市場。他們的動機很簡單，就是希望削減自家公司員工的醫保開支。然而，運營不到3年后，Haven Healthcare宣告關閉。這支集齊了貝佐斯、巴菲特和杰米·戴蒙的三巨頭夢之隊，代表了來自互聯網疊加金融行業的鼎盛資本力量，都打不進這個“針插不進、水潑不進的獨立王國”。

▍自由化的幽靈

之所以稱之為“大健康集團”，是因為這些公司的業務無所不包，并非簡單的“賣保險”“賣藥”“看病”能夠歸納。無論你是貧窮還是富貴，健康還是疾病，只要你是一個還在呼吸的美國人，你的日常生活就難以跟它們擺脫關系。

大健康集團旗下業務版圖遼闊、富有創意，而且很有原則，專注中間商生意：

1.產品中介：以批發藥商、網絡藥房為代表。

2.醫療服務供應商：以醫院、醫生、零售藥房、綜合醫療系統為代表。

3.金融中介：以保險公司、藥品福利管理商（PBM）為代表。

美國醫療并非一直如此潰爛。正如美國的其他主要領域，如教育、科技、經濟等，都不是一直如此失敗。當我們探究美國是如何走上衰落之路時，往往都繞不過這個時間點：1980年代——里根政府全面開啟了新自由主義時代，醫療領域當然不會幸免于難。

從上圖可以看出，1980年代以來，美國醫療就走上一條不尋常之路。一般國家增加了人均醫療支出，相應的人均預期壽命就會有顯著提升，效果立竿見影。但1980年代以來，美國的人均醫療支出飛速增長，人均預期壽命卻緩慢前進，穩居發達國家倒數第一。

1980年代之前的美國醫療，尚且具備比較強的公共屬性。而里根政府主要做了以下兩件事：

1.大幅削減公共醫療投資。里根執政初期，將政府的醫療補助支出削減了18%以上，將衛生與公眾服務部預算削減了25%。

2.全面降低監管。比如，取消一些州的醫院、保險公司的非營利要求，鼓勵投資者所有、股東驅動、營利性的“管理式醫療”全面興起，很快占據市場主導。

“管理式醫療”的理念看似先進，其實核心就是控制成本。它號稱實施目標是減少不必要的醫療支出、提高效率。實際上，醫院往往通過降低服務質量，甚至盡量不提供服務，來控制成本。比如醫生減少看診時間，家庭全科醫生阻止患者輕易轉診到專科醫生，導致必要的治療被耽擱。保險公司則通過降低保險報銷范圍、拒保高危人群、限制承保醫院/醫生的范圍等方法來控制成本，且不放過任何提高保費的機會。

但醫療這件事與教育類似，一旦在短期內削減成本，長期只會使國民健康狀況更差，大幅增加整個社會未來的醫療開支。同時，營利性公司不會只滿足于控制成本、提高費用，還會通過不斷延長、整合產業鏈的方式，追求更高的利潤。

總之，管理式醫療打著為患者“減負”的旗號，非但沒有削減患者的支出，反而在各個環節上增加了患者的經濟和健康負擔。

▍美國特色醫療經典案例：藥物福利管理商（PBM）

藥物福利管理商（PBM）是美國資本主義特色醫療的經典案例。這個在其他國家聞所未聞的行業，卻在美國獲得了比最大藥廠還要高的收入。行業壟斷程度更是登峰造極，美國最大三家PBM的市場占有率超過80%，覆蓋超過1.8億人群。

理論上，PBM的主要任務是代表保險公司與藥廠協商定價，并決定藥物的保險報銷范圍、比例、指定報銷地點等。因為PBM代表了一個整體，議價能力高，能夠讓患者以更低的價格獲得藥物。

但是，在現實生活中，PBM并非根據哪家藥廠提供的價格最優來做決定，而是根據哪家藥廠提供的回扣最高來做決定。該回扣不僅完全合法合規，還是PBM的主要收入來源之一。藥廠為了增加銷量，需要全力爭取PBM在保險報銷上的優待，于是爭相向PBM支付回扣。但藥廠也不愿意自行承擔支出，只得抬高藥品售價。此外，PBM拒絕披露藥物的成本價，也禁止藥房和保險公司披露相關信息。所以，患者無從得知PBM是否降低了自己的支出。但民眾體感和調查數據都顯示，美國的藥價越來越貴。

美國的處方藥價格是全球第一，且還在上漲。從1998年起，美國司法部對PBM的定價開啟調查，至今各種訴訟、審查不斷，但問題從未解決。知名的抗過敏急救藥EpiPen在7年內價格上漲超過4倍。據稱，每支EpiPen的成本不超過30美元，毛利率超過95%。制藥方邁蘭藥廠在國會聽證會上辯解，該藥品標價608美元，其中PBM分成為334美元，藥廠只得被迫提價。PBM則解釋道，藥廠獲得了主要利潤，但并未披露具體比例。

在設定中，PBM是獨立于藥廠和保險公司的第三方機構，核心目標是為患者節省開支。但是，在現實生活中，PBM與零售藥房、保險公司往往同為大健康集團下的子公司。藥廠則由于研發投入過高，通常不在大健康集團的業務范圍內。所以，除了藥廠之外，患者為藥物支付的利潤都將歸于大健康集團。再者，由于零售藥房、保險公司、PBM是同一集團下的不同子公司，它們之間還會互相抬價、創造利潤。例如PBM一邊向保險公司收管理費和服務費，另一邊向藥房收管理費、DIR費（直接與間接報酬費）等。從2010到2020年，美國的DIR費增長了107400%。經過大健康集團內部的層層盤剝，這些費用最終都將轉移到消費者身上。

美國前公共服務部部長亞歷克斯·阿扎都承認，除了患者之外，所有人都從PBM獲利了。

▍無效監管

為了選票和政績，美國政府時常展開針對大健康行業的監管，仿佛它的確在乎美國民眾的健康與生命。但在監管的同時，美國政府卻又屢屢留下了足夠多的漏洞，比如立法限制壟斷，不允許企業直接收購競爭對手，限制保險業務利潤率不得超過15%~20%。資本很快就想出了應對措施：垂直整合（vertical integration）。

垂直整合表面上符合監管收緊的要求，達到了安撫民意的目的，實際上為大健康集團創造了更高的利潤空間。監管不允許收購競爭對手，資本可以轉而收購上下游的供應方，控制全產業鏈；監管限制保險業務利潤率，資本可以將利潤轉移到上下游的非保險業務。

MBA的教科書宣稱，垂直整合的目的是提高生產力、提升企業效率和用戶體驗。業界專家聲稱，打通產業鏈會降低整體成本，減輕醫療負擔，削弱醫院/醫生的壟斷定價權，阻止它們肆意牟利。

然而，垂直整合的現實結果是為患者帶來更高的價格、更差的服務，為大健康巨頭帶來更強的壟斷、更高的利潤。

2013~2023年，美國醫療行業掀起了垂直并購潮。9家大健康集團共花費約3250億美元完成了130余個公司的并購。其中，聯合健康集團（UnitedHealth）6年里花費230億美元收購公司。除了傳統保險業務，它旗下現還擁有藥房、PBM、醫院，雇傭醫生總數超過7萬名，服務患者規模超過2000萬。大名鼎鼎的梅奧診所，旗下僅有7000余名醫生，相比之下，聯合健康集團的實力不言而喻。

▍奧巴馬醫保困境

2010年，作為奧巴馬總統主要政績的“奧巴馬醫保”表面上擴大了保險覆蓋人群，但保險質量卻大打折扣，以至于醫療質量進一步降低。其中主要有兩個原因：

其一，無論是醫院還是保險公司，在整體醫療資源不變甚至縮減的背景下，人均醫療資源必然降低。2024年的一份調查顯示，美國23個大城市中，第三次預約就診的平均等待時間（衡量患者就診的常用指標之一）高達38天，遠超過14天的行業基準線。同年一起集體訴訟案顯示，保險巨頭Cigna雇傭的3位醫生在兩個月內拒賠超過30萬份索賠請求，平均在每個案例上花費時間約1.2秒，有時甚至沒有打開檔案。

其二，私營保險公司只愿意繼續運營高利潤的區域或業務線，哪怕整體取得豐厚盈利，它們也傾向于削減甚至關停低利潤或虧損的區域或業務線。2016年4月，美國第一大保險公司聯合健康集團宣布，立即退出造成虧損的22個州的奧巴馬醫保服務，僅在12個運營良好的州繼續運營。同年5月，美國第三大醫保公司 Humana宣布將在至少三分之二的州內停止或大幅減少個人醫保產品的運營，將資源集中到企業醫保等優勢業務上去。隨著大型保險公司紛紛退出奧巴馬醫保，普通民眾購買醫保的選擇嚴重受限。截至2017年3月，美國近三分之一地區的奧巴馬醫保交易所中，只剩下一家保險公司在艱難運營。

奧巴馬醫保的成本由政府向私營保險公司支付。一方面，政府無法有效約束保險公司的利潤，只能支付日益升高的保費；另一方面，政府卻能夠強制納稅人交稅。最終，醫療開支的上漲還是由普通民眾承擔。

醫療健康成為美國壟斷最為嚴重、利潤最高的行業，也許沒有之一。全美范圍內，最大的4家保險公司占有超過50%的市場份額，最大的3家PBM占有超80%的市場份額，最大的3家藥物批發商占有高達92%的市場份額，最大的3家零售藥房占有超60%的市場份額。

▍美國特色奇觀：醫療破產

從1980年到2018年，美國人均醫療支出增加了四倍。醫療負債，乃至醫療破產，已經成為美國資本主義的特色奇觀。在美國，醫療負債甚至不是窮人、老人的“專利”，而是已經成為覆蓋全年齡段、各收入群體的普遍現象。

調查顯示，2022年美國有超過1億人（包括41%的成年人）陷入醫療債務，其中四分之一的人欠款超過5000美元。美聯儲調查顯示，近四成的美國人平日無力支付400美元的意外開支。因此，千元以上的醫療開支足以令他們被迫借貸。約五分之一的人表示，他們預計永遠無法還清債務。其中，30歲以下成年人的醫療債務幾乎是65歲以上人群的兩倍。甚至中高收入人群也無法幸免，家庭年收入9萬美元以上的人群中，有26%背負醫療債務。受訪者中，有三分之二的人因為無力支付醫療賬單而耽擱治療；數百萬人因此流離失所或破產。在經濟危機尚未爆發的2007年，美國每90秒就有一個家庭因疾病而申請破產。62%的個人破產是由醫療原因所致。大多數債務人受過良好的教育，屬于中產階級，四分之三的人擁有醫療保險，也無法逃脫因病致貧的命運。

因為醫療賬單過高，很多醫院拒絕接受債務協商（negotiate）。這就衍生出一項新業務，有公司專門幫助患者協商債務，再從重新協商的金額中收取分成。醫療貸款業務也應運而生，有機構專門提供高息醫療貸款。金融衍生品也隨之出現，醫療系統將患者債務打包出售給追債公司，追債公司再去找病人討債，從中獲利。

至此，美國畸高的醫療開支培育了醫療領域的債務協商公司、追債公司、貸款公司、資產管理公司、不良資產處置公司……從而為美國GDP的強勁增長做出了重要貢獻。

▍總結

美國醫療領域經過四十余年的“自由”發展后，民眾對于大健康產業的認知愈發清晰，“管理式醫療”早已臭名昭著。哪怕學界、業界想要為其辯護，通常也需要考慮公眾情緒，尋找一些刁鉆的角度、美化的數據來為管理式醫療正名。

然而，當我們在中文網絡上搜索“管理式醫療”“PBM”“醫療+保險”等關鍵詞時，出現的卻多是壓倒性的溢美之詞。關于管理式醫療的一整套說辭，曾經在美國廣泛推廣，但已經被歷史證實為利益集團欺騙大眾的謊言。這套宣傳話語現在卻被照搬至國內。聯合健康式的大集團模式，成為國內資本夢寐以求的斂財模板。與外資醫院進入中國市場的消息相比，美國醫療自由化、私有化、市場化的歷史教訓，更加值得中國的學習與警惕。

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