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肝切除術(shù)是一種常見(jiàn)的外科手術(shù)，用于治療肝臟的良、惡性病變，其中大多是為了治療原發(fā)性或繼發(fā)性肝臟腫瘤[1]。然而大量文獻(xiàn)證實(shí)，低白蛋白血癥是外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響手術(shù)的成功率及預(yù)后。國(guó)內(nèi)學(xué)者以部分肝切除術(shù)的肝硬化患者為研究對(duì)象，低白蛋白血癥發(fā)生率甚至高達(dá)90％以上[2]。目前，外源性補(bǔ)充人血白蛋白（HSA）是公認(rèn)的糾正肝切除圍手術(shù)期低白蛋白血癥的有效方法[3]。那么，究竟為何此類患者頻發(fā)低白蛋白血癥？又應(yīng)如何在肝切圍手術(shù)期進(jìn)行管理呢？

白蛋白在肝臟中合成，但不能儲(chǔ)存，因此無(wú)法按需從肝臟中釋放[4]。在創(chuàng)傷和手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)中，肝臟細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子α，抑制人血清白蛋白的合成，而且由于白蛋白分解代謝增加、跨毛細(xì)血管逃逸率的升高和血液稀釋等原因，不僅白蛋白血漿濃度顯著降低，其體內(nèi)分布亦有明顯改變[5]。因此，肝臟外科患者圍手術(shù)期因肝臟本身病變和手術(shù)損傷，容易發(fā)生低白蛋白血癥。

肝切圍手術(shù)期出現(xiàn)低白蛋白血癥，有哪些危害？

肝硬化患者白蛋白生成不足，其正常結(jié)構(gòu)和功能也喪失，引起血漿膠體滲透壓降低、血管屏障損壞，因此大量體液漏入腹腔或者組織間隙，造成胸腹水以及周圍組織水腫，故低白蛋白血癥是腹腔積液形成的主要原因之一[6]。對(duì)于肝硬化合并肝癌患者而言，部分肝臟被切除后白蛋白的合成功能無(wú)疑會(huì)進(jìn)一步降低[7-8]，已有的臨床證據(jù)顯示，圍手術(shù)期低白蛋白血癥是肝切除患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]，術(shù)中低白蛋白血癥也是肝切除術(shù)后患者并發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）的危險(xiǎn)因素[11]。因此，肝臟外科圍手術(shù)期合理補(bǔ)充人血白蛋白至關(guān)重要。

肝切圍手術(shù)期低白蛋白血癥的管理建議

術(shù)前

對(duì)于術(shù)前有明確低白蛋白血癥者，在圍手術(shù)期補(bǔ)充白蛋白可能對(duì)減少并發(fā)癥、改善手術(shù)預(yù)后有益。此外，已證明術(shù)前輸注白蛋白可以改善急性肝硬化失代償期和急性腎損傷患者腎血流自動(dòng)調(diào)節(jié)[12]。相關(guān)指南建議：

• 術(shù)前如果存在肝硬化感染或明確的低白蛋白血癥，推薦使用白蛋白，可使患者術(shù)前保持良好的狀態(tài)[13]。

• 2021年人血白蛋白在危重癥患者應(yīng)用專家共識(shí)推薦腹部外科手術(shù)危重癥患者圍手術(shù)期血清白蛋白<30 g/L時(shí)，可輸注HSA以維持白蛋白水平[14]。對(duì)白蛋白<30 g/L的肝硬化患者使用劑量為10~40 g/d，長(zhǎng)期治療的推薦劑量為每1~2周25~100 g[15]。

術(shù)中

術(shù)中低白蛋白血癥是肝切除術(shù)后患者并發(fā)SIRS的危險(xiǎn)因素，且術(shù)中通過(guò)外源性補(bǔ)充HSA制劑可促進(jìn)SIRS癥狀的消失。中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021 版）指出，低白蛋白血癥患者術(shù)中應(yīng)使用白蛋白[16]。

術(shù)后

HSA在圍手術(shù)期限制性液體管理中發(fā)揮作用，有效擴(kuò)容的同時(shí)還可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，改善器官功能。肝癌合并肝硬化患者術(shù)后常發(fā)生腹腔積液，導(dǎo)致機(jī)體白蛋白丟失、電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)腹腔感染、肝功能不全等并發(fā)癥。合理使用白蛋白等措施有助于減少肝臟外科術(shù)后并發(fā)癥[16]。

肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)（2017 版）特別推薦，對(duì)于有肝硬化、門靜脈高壓癥等基礎(chǔ)病變的患者，肝切除術(shù)后合理使用輸注白蛋白等多種方式預(yù)防和治療腹腔積液[17]。研究顯示，高濃度HSA更適用于原發(fā)性肝癌行半肝切除術(shù)后低白蛋白血癥合并腹水的患者[18]。

總結(jié)

肝切除圍手術(shù)期低白蛋白血癥發(fā)生率高，是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合理補(bǔ)充人血白蛋白至關(guān)重要。大量研究提倡肝外科圍手術(shù)期常規(guī)使用人血白蛋白，以糾正低白蛋白血癥，高效擴(kuò)容，加速患者康復(fù)，并最終改善患者預(yù)后。

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