我國有14億多人口，近5億人生活在鄉村，其中近20%為65歲及以上老年人。由于城市化進程，這些留守農村的老年人面臨著醫療資源不足、健康管理困難等多重挑戰。特別是對于房顫這類需要專業管理的慢性疾病，農村醫療體系難以提供全面有效的治療。

近日，南京醫科大學第一附屬醫院陳明龍教授團隊在 Nature Medicine 雜志發表了一項突破性研究，該研究開發并驗證了一種基于遠程醫療的農村醫生主導的房顫綜合管理模式，顯著提高了農村房顫患者的治療依從性和臨床預后。

農村房顫管理面臨的挑戰

中國農村醫療體系由三級構成：村衛生室、鄉鎮衛生院和縣級醫院。村醫作為最基層的醫療工作者，雖然是農村老年人最容易接觸到的醫療資源，但他們在專業知識、培訓和設備等方面存在明顯不足，對慢性病特別是房顫的管理能力十分有限。

研究團隊此前在江蘇省農村地區進行的橫斷面調查顯示，65歲及以上農村老人中房顫患病率高達4.3%，平均CHA?DS?-VASc評分（一種用于評估非瓣膜病性房顫患者發生腦卒中風險的評分系統）為3.3分，表明這些患者面臨較高的心腦血管事件風險。然而，遵循綜合房顫管理方案的患者比例僅為1.7%，反映出農村房顫管理的巨大缺口。

創新的遠程醫療綜合管理模式

針對這一挑戰，研究團隊開發了名為“MIRACLE-AF"的遠程醫療平臺，該平臺集成了四大核心功能：技術支持平臺、教育平臺、質量控制平臺以及數據庫管理，旨在加強村醫與房顫專家之間的互動，增強對農村房顫患者的連接和管理。

MIRACle-AF平臺示意圖

研究采用集群隨機對照試驗設計，在江蘇省揚州市江都區的4個鄉鎮的30個村衛生室開展，15個村衛生室被隨機分配到干預組（遠程醫療支持的村醫主導綜合管理模式），另15個村衛生室分配到對照組（常規管理）。研究共納入1,039名65歲及以上房顫患者，其中女性占44.3%，平均年齡75.8±5.7歲。

MIRACle-AF研究流程

研究的主要目標是評估這種新模式是否能改善患者對基于ABC路徑的綜合房顫管理的依從性，以及是否能降低心血管事件風險。ABC路徑是國際指南推薦的房顫綜合管理方案，包括三個核心要素：

• A(Avoid stroke，預防卒中)主要通過合理使用抗凝藥物；

• B(Better symptom control，癥狀控制)通過個體化的心律或心率控制；

• C(Cardiovascular risk and comorbidity management，心血管及合并癥管理)。

研究結果令人鼓舞。在第一階段（12個月）評估中，干預組患者完全符合ABC路徑標準的比例從基線的2.5%提高到33.1%，而對照組僅從3.9%提高到8.7%，兩組差異達24.4%（95%CI：18.3-30.5%，P<0.001）。這一改善主要由A標準（抗凝治療）的顯著提高驅動，干預組與對照組在A標準符合率上的差異達64.4%。

鄉村醫生主導的遠程醫療綜合護理在 12 個月后對療效的影響

更重要的是，在第二階段（平均隨訪34個月）評估中，干預組的復合心血管終點（心血管死亡、卒中、因心衰或急性冠脈綜合征住院、房顫相關急診就診）發生率顯著低于對照組（6.2% vs 9.6%/年，HR 0.64，95%CI：0.50-0.82，P<0.001）。干預顯著降低了心血管死亡風險（HR 0.50），卒中風險（HR 0.64）以及因心衰或急性冠脈綜合征住院風險（HR 0.69）。

MIRACle-AF研究第二階段主要和次要終點

36個月時，干預組ABC路徑完全符合率進一步提高到41.8%，而對照組為10.3%。亞組分析顯示，干預效果在不同年齡、性別、教育水平及CHA?DS?-VASc評分等亞組中均保持一致。

陳明龍教授

南京醫科大學第一附屬醫院

村醫是農村醫療的重要支柱，我們的研究表明，通過遠程醫療平臺提供專業支持和持續教育，賦能基層醫療工作者并加強分級診療體系，他們能夠有效提高房顫患者的綜合管理水平，這種模式有望推廣到其他慢性疾病管理中，最終改善農村居民的健康狀況。

參考文獻

Chu M, Zhang S, Gong J, et al. Telemedicine-based integrated management of atrial fibrillation in village clinics: a cluster randomized trial[J]. Nature Medicine, 2025: 1-10.

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