作者：寵物醫(yī)師網(wǎng)編委會(huì)

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文章來源：https://todaysveterinarypractice.com/anesthesiology/capnography-assessing-ventilation-during-anesthesia/

小編導(dǎo)語

麻醉不僅僅是讓寵物“睡著”，它是一場(chǎng)精細(xì)的平衡術(shù)，稍有不慎，就可能引發(fā)一系列并發(fā)癥。二氧化碳監(jiān)測(cè)圖就像一位無聲的守護(hù)者，時(shí)刻提醒我們寵物的呼吸和心血管狀態(tài)。今天，我們將帶你深入了解這個(gè)神奇的監(jiān)測(cè)工具，揭開它在麻醉中的重要作用，以及如何通過它來確保寵物的安全與健康。準(zhǔn)備好了嗎？讓我們一起進(jìn)入這個(gè)充滿科技與生命奧秘的世界！

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摘要

二氧化碳監(jiān)測(cè)圖（Capnography）可以檢測(cè)呼氣末二氧化碳 (ETCO?) 的濃度和分壓，能提供有關(guān)患寵通氣和心血管狀態(tài)的重要信息。鎮(zhèn)靜和誘導(dǎo)全身麻醉的藥物通常會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，這可能導(dǎo)致通氣不足和低氧血癥。使用二氧化碳監(jiān)測(cè)圖監(jiān)測(cè)麻醉患寵有助于降低全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。本文討論了不同類型的二氧化碳監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、常見的二氧化碳監(jiān)測(cè)波形以及解決與呼出二氧化碳相關(guān)的麻醉并發(fā)癥的方法。

要點(diǎn)

1. 許多麻醉劑會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，引起通氣不足、高碳酸血癥和潛在的低氧血癥。

2. 通氣不足（定義為呼氣二氧化碳升高）可能由于麻醉藥物、肥胖和內(nèi)分泌病等因素而加重。

3. 在全身麻醉監(jiān)測(cè)協(xié)議中加入二氧化碳監(jiān)測(cè)，可以幫助及早識(shí)別并發(fā)癥，如通氣不足，并指導(dǎo)必要的干預(yù)。

4. 二氧化碳監(jiān)測(cè)波形可以反映患寵是否在重新呼吸二氧化碳、是否出現(xiàn)呼吸暫停或心肺驟停。二氧化碳監(jiān)測(cè)波形還可以指示氣道阻塞和氣管插管漏氣。

5. 處理重新呼吸二氧化碳的必要調(diào)整取決于患寵回路的類型（回吸回路或非回吸回路）。

一、簡介

二氧化碳監(jiān)測(cè)圖是對(duì)呼氣氣體中二氧化碳（CO?）濃度的測(cè)量及圖形記錄。CO?是有氧代謝的主要廢物產(chǎn)物，經(jīng)過循環(huán)傳送至肺部進(jìn)行排出。由于CO?在血液中的溶解度較高，它能迅速從血液擴(kuò)散到肺泡中。這種現(xiàn)象使健康動(dòng)物的動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO?）和肺泡二氧化碳分壓幾乎相等。這些濃度反映了寵物代謝、通氣和灌注的情況。通氣過程由中樞呼吸中樞、中央和外周化學(xué)感受器及肺部的拉伸感受器共同調(diào)控。當(dāng)PaCO?升高時(shí)，呼吸中樞會(huì)增強(qiáng)神經(jīng)信號(hào)，促進(jìn)肺泡通氣，以排出多余的CO?。肺泡通氣與PaCO?濃度成反比關(guān)系。當(dāng)肺泡通氣加倍時(shí)，氣體交換增加，排出更多CO?，因此PaCO?濃度減半。

當(dāng)患寵接受吸入麻醉時(shí)，正常的反饋機(jī)制通常會(huì)受到抑制，從而影響通氣。許多麻醉藥物會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和肌肉松弛，最終導(dǎo)致呼吸減少。通過監(jiān)測(cè)ETCO?濃度，可以評(píng)估患寵的通氣狀況。

其他呼吸和氧合監(jiān)測(cè)方法，如目視觀察和脈搏血氧儀，無法充分評(píng)估通氣和氧合狀態(tài)。目視監(jiān)測(cè)胸部起伏是高度主觀的，僅能顯示自發(fā)呼吸的存在，而無法反映呼吸的質(zhì)量。脈搏血氧儀測(cè)量的是血紅蛋白飽和度，但無法評(píng)估通氣。例如，在呼吸淺表的小型犬和貓中，脈搏血氧儀的測(cè)量值可能在正常范圍內(nèi)，但由于通氣不足，ETCO?濃度可能會(huì)升高。

低通氣和氣體交換不足可能引發(fā)許多并發(fā)癥。CO?具有擬交感作用，能夠增加心率和血壓。當(dāng) CO?濃度較高（>70 mm Hg）時(shí)，它會(huì)起到抑制作用，減少所需的吸入麻醉劑量。如果患寵通氣不良且未提供額外氧氣，患寵可能因PaCO?升高而發(fā)生低氧血癥。此外，低通氣會(huì)導(dǎo)致呼吸性酸中毒，從而引起腦血管擴(kuò)張，增加心律失常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和器官功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。

二、二氧化碳圖的優(yōu)點(diǎn)是什么？

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪窃u(píng)估通氣和氧合的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，獲取動(dòng)脈血樣本可能比較困難。此外，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋荒芴峁﹩我粫r(shí)刻的數(shù)據(jù)，且臨床便捷設(shè)備通常成本較高。

二氧化碳監(jiān)測(cè)圖提供了實(shí)時(shí)的通氣測(cè)量，并具有幾個(gè)關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)。首先，二氧化碳監(jiān)測(cè)圖可以確認(rèn)氣管插管是否正確。如果氣管插管不正確，食管中幾乎沒有CO?，食管插管的ETCO?讀數(shù)將非常低或接近零。插管后，通過觀察呼吸并評(píng)估二氧化碳監(jiān)測(cè)波形，可以確認(rèn)氣管插管的正確性。

吸氣階段應(yīng)該回歸基線或0 mm Hg，呼氣階段表現(xiàn)為CO?濃度的急劇上升，隨后是一個(gè)平臺(tái)期，并在吸氣開始時(shí)迅速回歸基線。

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圖 1. 常見二氧化碳圖波形示例。X 軸是以秒為單位的時(shí)間，Y 軸是以mm Hg (mm Hg) 為單位的呼氣末二氧化碳 ETCO?)。(A) 正常波形；(b) 阻礙；(c) 氣管內(nèi)套囊泄漏；(d) 呼吸暫停或斷線；(e) 心肺驟停；(f) 重呼吸 CO2。

從肺部清除二氧化碳需要足夠的心輸出量。在麻醉患寵中，心輸出量的顯著變化可能由多種因素引起，如麻醉藥物、血管擴(kuò)張、心動(dòng)過緩和低血容量等。心輸出量的突然下降會(huì)導(dǎo)致靜脈回流減少，從而減少二氧化碳輸送至肺部，導(dǎo)致ETCO?的快速且持續(xù)下降。心肺驟停（CPA）即是這一情況的臨床典型表現(xiàn)。麻醉患寵中，心肺驟停的早期識(shí)別標(biāo)志是ETCO?的突然下降（圖1e）。

及時(shí)識(shí)別心肺驟停對(duì)于立即采取措施和啟動(dòng)心肺復(fù)蘇至關(guān)重要。在心肺復(fù)蘇過程中，二氧化碳監(jiān)測(cè)圖作為監(jiān)測(cè)工具非常有價(jià)值，它可以評(píng)估胸外按壓的質(zhì)量，指示血液循環(huán)到肺部的程度，以及識(shí)別自主心臟循環(huán)的恢復(fù)。當(dāng)心臟恢復(fù)自主搏動(dòng)時(shí)，心輸出量的突然增加會(huì)導(dǎo)致ETCO?的突然升高。

二氧化碳監(jiān)測(cè)波形記憶口訣：

“正高帽，鯊魚鰭阻塞，漏氣缺后邊，斷線波不見，驟停直線跌。”

解釋：

正高帽：正常波形像高頂帽或正方形。

鯊魚鰭：波形第一側(cè)缺失或呈斜坡狀，提示氣道阻塞。

漏氣缺后邊：波形后側(cè)缺失，提示氣管插管漏氣。

斷線波不見：波形突然消失，提示呼吸暫停或斷線。

驟停直線跌：ETCO?突然下降，提示心肺驟停。

三、主流二氧化碳圖和側(cè)流二氧化碳圖哪個(gè)更好？

常見的二氧化碳監(jiān)測(cè)設(shè)備有兩種：主流式和側(cè)流式。

在主流二氧化碳監(jiān)測(cè)中，患寵通過一個(gè)傳感器進(jìn)行呼吸，該傳感器連接在氣管插管上，可以顯示幾乎實(shí)時(shí)的二氧化碳測(cè)量值（圖2）。主流二氧化碳監(jiān)測(cè)的缺點(diǎn)包括監(jiān)測(cè)設(shè)備的重量和體積較大，增加了死腔，并且由于直徑較小，可能會(huì)增加氣流阻力。死腔是指呼吸回路中的任何氣體流動(dòng)是雙向的，位于患寵鼻端與Y型接頭分岔之間的任何位置。

圖 2. 主流二氧化碳分析儀 EMMA 顯示數(shù)值和二氧化碳分析儀波形。

側(cè)流式二氧化碳監(jiān)測(cè)通過吸取氣道樣本進(jìn)行測(cè)量。由于CO?在遠(yuǎn)離患寵的監(jiān)測(cè)設(shè)備上被測(cè)量，因此存在輕微的延遲（約2-3秒）在測(cè)量和顯示之間。此外，管道可能因分泌物和冷凝水而發(fā)生堵塞。高氧流量可能會(huì)稀釋樣本，導(dǎo)致CO?讀數(shù)偏低。側(cè)流式二氧化碳監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)包括設(shè)計(jì)輕便、耐用性更好（圖3）。

圖3A. 側(cè)流式二氧化碳監(jiān)測(cè)適配器示例。左圖為成人適配器，右圖為兒科適配器。

圖3B. 內(nèi)部視圖顯示了兒科適配器的小直徑和減少的死腔。

四、吸入 CO2增加表明什么？

吸入CO?增加（> 5 mmHg）或未能回歸基線（0 mmHg）表明患寵正在重新呼吸CO?（圖1f）。重新呼吸CO?會(huì)導(dǎo)致Paco?升高。解決吸入CO?增加的問題時(shí)，應(yīng)考慮呼吸回路的類型。

如果患寵在回吸回路中重新呼吸CO?，通常有三種常見原因：CO?吸收劑耗盡、呼氣閥卡住和氣道死腔增加。

在回吸回路中，由于系統(tǒng)內(nèi)有CO?吸收劑，因此較低的流量是可以接受的。吸收劑應(yīng)定期監(jiān)測(cè)并更換（例如，如果手術(shù)每天進(jìn)行，則每周更換一次），以避免吸收劑耗盡。吸氣和呼氣閥確保氣流在回吸系統(tǒng)中是單向的。這些閥門通常由輕質(zhì)塑料制成，容易被患寵的呼氣氣流抬起。冷凝水可能在呼氣閥上積聚，導(dǎo)致其卡住或未能完全關(guān)閉。氣道死腔增加可能是由于使用了主流二氧化碳監(jiān)測(cè)、較長的氣管插管、肘形管接頭和肺功能傳感器等設(shè)備（圖4）。

圖 4. 由于有較長的防護(hù)氣管插管、肺活量計(jì)和彎頭適配器，該患寵存在大量死腔。設(shè)備死角可能導(dǎo)致重復(fù)吸入過期的二氧化碳。

在非重呼吸回路中，新鮮氣流對(duì)于吸入麻醉劑和氧氣的輸送以及呼出的 CO?的排出至關(guān)重要。如果新鮮氣體流量太低，則 CO?排除不充分；患寵將重新吸入呼出的 CO?。非重呼吸系統(tǒng)推薦的新鮮氣體流量略有不同，但通常為 200 -300 mL/kg/min。增加氧氣流量直至吸入的 CO?讀數(shù)為 0 mm Hg，或二氧化碳圖波形返回基線，這是可接受的最低流量。

ETCO?增加 (>?45 mm Hg) 表明什么？

ETCO?增加表示通氣不足，通常是由麻醉藥物（如阿片類藥物和吸入麻醉劑）引起的呼吸抑制。

此外，合并癥也會(huì)影響麻醉患寵的通氣能力。患有肥胖、甲狀腺功能減退癥和庫欣癥的患寵可能會(huì)有增加的腹部脂肪或臟器腫大，這會(huì)導(dǎo)致膈肌的上移和胸壁順應(yīng)性降低。這些患寵可能需要正壓通氣，以確保足夠的氧氣和吸入麻醉劑的輸送，并減少二氧化碳水平。在健康動(dòng)物中，輕度到中度的高碳酸血癥（ETCO? = 50-55mm Hg）可以耐受，并支持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對(duì)于ETCO? > 60mm Hg的患寵，可能需要通過手動(dòng)或機(jī)械通氣來輔助通氣。

ETCO?降低 (<?35 mm Hg) 表明什么？

ETCO?減少通常由以下幾種情況引起：非重呼吸回路中的二氧化碳排放、過度通氣或增加的肺泡死腔。

在使用非重呼吸系統(tǒng)時(shí)，較高的氧氣流量可能會(huì)稀釋過期的二氧化碳，從而導(dǎo)致采樣前二氧化碳濃度測(cè)量值偏低，造成ETCO?讀數(shù)虛低。過度通氣可能由麻醉深度過淺、疼痛反應(yīng)、發(fā)熱或低氧血癥引起。對(duì)于過度通氣的排查，需要評(píng)估麻醉深度、疼痛、體溫和/或氧飽和度水平。如果懷疑過度通氣是由于麻醉深度過淺或疼痛引起的，增加鎮(zhèn)靜劑或阿片類藥物可能會(huì)有所幫助。

二氧化碳突然下降可能表示心肺驟停（CPA）或肺栓塞。

肺栓塞會(huì)導(dǎo)致肺泡死腔的突然增加，即部分肺部仍在通氣，但未能充分灌注。當(dāng)肺栓塞較嚴(yán)重時(shí)，二氧化碳的突然下降通常伴隨著氧合下降，后者通常通過脈搏血氧儀讀數(shù)下降來識(shí)別。

五、小結(jié)

二氧化碳圖是一種重要的監(jiān)測(cè)工具。連續(xù) ETCO?監(jiān)測(cè)可提供有關(guān)患寵心肺狀態(tài)的大量信息。熟悉常見的二氧化碳圖波形有助于及早發(fā)現(xiàn)潛在的麻醉并發(fā)癥，這種并發(fā)癥更可能發(fā)生在患病寵物身上，但也可能發(fā)生在健康動(dòng)物身上。麻醉室中常見波形的參考可能會(huì)有所幫助。通過將低成本、微創(chuàng)、實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè) CO?與二氧化碳圖結(jié)合起來作為護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，可以及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并迅速進(jìn)行糾正，從而為獸醫(yī)患寵提供最佳的治療結(jié)果。

六、參考文獻(xiàn)

1. Dorsch JA, Dorsch SE. Gas monitoring. In: Dorsch JA, Dorsch SE, eds. Understanding Anesthesia Equipment. 5th ed. Wolters Kluwer; 2008:685-726.

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來源|Today Sveterinary Practice

翻譯|張帆

編輯|張秋雁

審核|郭羽麗