這個(gè)問題來自于一位線上朋友的提問，看似非常簡(jiǎn)單的問題，實(shí)際上不太容易回答，有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的朋友都知道，支架手術(shù)是一種微創(chuàng)介入療法，主要用于治療各種血管和非血管狹窄或阻塞。支架是一種微型管狀結(jié)構(gòu)，通常由金屬或合成材料制成，用于支撐人體內(nèi)的空腔結(jié)構(gòu)，如動(dòng)脈、靜脈或尿路等。支架手術(shù)通過經(jīng)皮穿刺血管，將支架放置在病變部位，以恢復(fù)管道的正常運(yùn)輸功能。

但是，支架手術(shù)并不是完美無缺的，特別是術(shù)后炎癥反應(yīng)和血小板活化增加，易形成血栓，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔再次堵塞，引發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦梗死，正因如此，支架手術(shù)之后，需密切監(jiān)測(cè)并預(yù)防性使用抗血小板藥物。常用的藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。在術(shù)后的早期，醫(yī)生通常會(huì)建議患病的朋友同時(shí)服用兩種抗血小板，簡(jiǎn)稱為雙抗治療，最常用的組合就是：阿司匹林+氯吡格雷。

這種用藥方式雖然大大降低了血栓形成概率，卻也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。所以，指南建議：雙聯(lián)抗血小板治療在支架術(shù)后是不可或缺的，一般建議6至12個(gè)月療程。這一期間，聯(lián)合藥物的抗血栓效果顯著，有助于支架部位保持血流暢通。對(duì)于高危患者，如合并糖尿病、左心室射血分?jǐn)?shù)降低、分叉病變等，使用氯吡格雷18個(gè)月要比12個(gè)月更顯著地降低晚發(fā)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

從這段描述中，我們至少可以得到3點(diǎn)信息：1、支架術(shù)后氯吡格雷的標(biāo)準(zhǔn)用藥時(shí)長(zhǎng)通常為6-12個(gè)月；2、具體用藥時(shí)長(zhǎng)可能因患病朋友的具體情況和支架類型而有所不同；3、如果不考慮出血風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)使用時(shí)間，可以更顯著降低晚發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

聊到這里問題就出現(xiàn)了，不同的支架，在用藥上，有哪些不同呢？藥物洗脫支架建議至少12個(gè)月，但部分高風(fēng)險(xiǎn)患者可能需要延長(zhǎng)至18個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。藥物包覆支架建議至少6個(gè)月。無覆膜金屬支架建議至少1個(gè)月。生物可吸收支架建議至少3個(gè)月。當(dāng)然，這只是大致的原則，臨床工作中，遇到的情況遠(yuǎn)比理論復(fù)雜的多。

除了因支架的材質(zhì)和工藝不同，用藥時(shí)間上有所不同外，病情的復(fù)雜程度也可以影響到氯吡格雷的使用時(shí)長(zhǎng)。如果患病的朋友裝了多個(gè)支架或有復(fù)雜病變，比如左主干病變，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)服用時(shí)間。對(duì)于低體重、高齡女性患者、腎功能不全的病人，都屬于高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人，可能需要縮短用藥時(shí)間，以防止出血。

朋友們需要特別注意的是，用藥期間需定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)藥物副作用，出血傾向等問題，即使雙抗用到療程了，也需要根據(jù)病人的具體情況和復(fù)查結(jié)果，由醫(yī)生決定是否停用氯吡格雷。停用氯吡格雷之后，阿司匹林還是需要長(zhǎng)期服用，朋友們千萬不要擅自停藥或改藥，應(yīng)遵醫(yī)囑。

但讓人感到擔(dān)心的是，現(xiàn)實(shí)世界實(shí)踐中，氯吡格雷停藥并不罕見，且與不良結(jié)果相關(guān)。停藥時(shí)間越早，主要不良心臟事件發(fā)生率越高，更為重要的是，停藥后3個(gè)月內(nèi)，不良心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是最高的，可能會(huì)增加2-5倍。

聊到這里，咱們稍微聊一下個(gè)體情況對(duì)停藥決策的影響問題，這方面的影響因素有很多，一般來說，年齡較大的朋友更可能因?yàn)樗幬餆o效或不良事件而停藥，此外，老年人的多藥治療也會(huì)增加不良反應(yīng)和藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)，這時(shí)候也可能私自停藥，影響治療結(jié)局。這個(gè)很好理解，每天早上一起床，看著手心里的一大把藥，能不感到擔(dān)心和害怕嗎？

女性病人比男性病人更有可能因?yàn)闊o效而停藥，這是來自于國(guó)外的一個(gè)研究結(jié)論，其中的內(nèi)核張醫(yī)生還是想不明白，不過，根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，女性病人用藥更加細(xì)心，思考的問題要比男性朋友多且復(fù)雜，這也可能是導(dǎo)致她們提前停藥的原因。

最近，張醫(yī)生就遇到過一位腦梗死的女性病人，她在張醫(yī)生的診室里坐了半個(gè)小時(shí)，考慮的問題差一點(diǎn)讓張醫(yī)生爆發(fā)，她反復(fù)的問：阿司匹林、氯吡格雷和他汀類藥物對(duì)血壓到底有沒有影響，為什么她一吃這些藥物，血壓就會(huì)升高。當(dāng)我問她降壓藥服用的情況，她便從口袋里掏出6種降壓藥，沒有一種是規(guī)律服用的，張醫(yī)生反復(fù)和她說，降壓藥要規(guī)律服用，不要擔(dān)心其他藥物的對(duì)血壓的影響，結(jié)果，不論張醫(yī)生怎么說，她就像是鉆進(jìn)了牛角尖一樣，始終沉浸在她自己的問題中，這也讓張醫(yī)生十分無語。

另外，研究發(fā)現(xiàn)患有多種合并癥和疾病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的朋友，例如，患有高血壓、糖尿病等慢性疾病的病人，他們因?yàn)閾?dān)心出血或藥物的相互作用等問題，更容易停藥。這在生活中也非常常見，疾病不同，使用的藥物不同，相互影響也有差異，而這方面的知識(shí)，用藥的朋友又知之甚少，很容易產(chǎn)生理念上的偏差而停藥。

患病朋友的經(jīng)濟(jì)狀況和藥物成本也是導(dǎo)致停藥的重要因素，不過，如今看來，我們的集采政策，把這種影響降到了最小。還有患病朋友的認(rèn)知、記憶、注意力、決策過程、連續(xù)性、強(qiáng)化和健忘等心理因素，以及家庭支持和醫(yī)療專業(yè)人員的溝通也會(huì)影響停藥決策。特別是患病朋友對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂，更會(huì)影響停藥決策。

綜上所述，停藥決策是一個(gè)高度個(gè)體化的過程，需要綜合考慮。只有在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)個(gè)體情況，制定合適的停藥方案，才能更好地控制病情，提高生活質(zhì)量。

今天的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國(guó)內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見。