引語：為了進一步推動瓣膜介入診療的體系化、規范化和標準化，助力推動學科發展，展示各醫療單位的專業水平，瓣膜中心將在《瓣例秀》欄目基礎上啟動《心臟瓣膜病介入病例集》，從《瓣例秀》投稿中選出最具教學意義的病例進行匯編。歡迎各瓣膜中心參建單位投稿！

本期《瓣例秀》投稿來自吉林大學第一醫院心臟瓣膜病介入中心團隊，為我們分享：一路坎坷總要經歷TYPE1型二葉瓣TAVR一例。

PART1：病例概況

二葉式主動脈瓣（BAV）因其特殊解剖結構，在為該類患者行經導管主動脈瓣置換術（TAVR）時仍面臨嚴峻挑戰，如較大的橢圓形瓣環、纖維化或鈣化的融合嵴，累及瓣葉、瓣環和（或）左心室流出道（LVOT）的嚴重鈣化，致使BAV患者在行TAVR時仍面臨一些問題，如術后瓣周反流（PVR）、瓣膜移位等問題。尤其是，與無嵴型BAV相比，有嵴型BAV通常表現出較差的預后和更高的手術并發癥發生率。本例系合并術前消化道出血合并入路條件較差，有嵴型BAV的TAVR治療一例。

PART2：病例分享

一、基本信息

患者：男，74歲。

主訴：反復出現一過性暈厥4年，加重1個月。

現病史：活動后胸悶、氣短 。

二、術前檢查

1.實驗室檢查

NT-proBNP 2947.02 pg/mL；肌酐133.4 umol/L；白蛋白 34.2 g/L；血紅蛋白 109 g/L；HGB 109。

2.心電圖檢查

竇性心律，不正常心電圖，II、III、avf、V5\R\V6導聯T波低平、倒置、陣發性室上性心動過速。

3.術前超聲

主動脈瓣病變：主動脈瓣重度狹窄兼輕度關閉不全，左房增大，左室壁增厚，左室舒張功能減低，二尖瓣輕度反流，EF：55%。

心臟瓣膜病：主動脈瓣重度狹窄兼輕度關閉不全。

4.既往史

冠狀動脈支架植入術后（2019-5-21，RCA*3支架）；

高血壓病3級（極高危險組）；

消化道出血（2周，嘔血+黑便）輕度貧血；

腎功能不全。

5.冠脈造影檢查

LAD：彌漫性狹窄60-70%；LCX：彌漫性狹窄40-70%；

RCA：近段至遠段可見支架影，支架內可見內皮增生；

給予暫藥物保守治療。

6.術前CT分析

三、MDT術前討論及手術策略

1.MDT討論意見小結：

• 患者頻發暈厥，考慮與主動脈瓣狹窄相關，建議TAVR；

• 患者2周前出現消化道出血，結合主動脈瓣狹窄情況，考慮海德綜合征可能性大；

• 嘗試氯吡格雷治療，無消化道出血（監測血紅蛋白無下降），行冠脈造影檢查（術中比伐蘆定）抗凝；

• TAVR后不除外有傳導阻滯風險，密切觀測圍術期心電圖情況；

• 室間隔膜部囊狀造影劑充填，結合術前超聲結果，考慮室間隔膜部瘤；

• 患者胸主動脈、腹主動脈多發鈣化及非鈣化斑塊、局部潰瘍形成；

• 股動脈、髂動脈直徑窄，多發鈣化及非鈣化斑塊，最窄處直徑約5.3mm，且伴隨環形鈣化，嘗試用初始內徑為16F的可擴張鞘建立主入路，再利用19F擴張球進行擴張，方便TAVR器械通過，器械通過后鞘管擴張帶回縮，避免對狹窄處血管的持續性擴張，提升手術安全性。

2.手術策略

主入路：右側股動脈，采用可擴張鞘，跨瓣之前19F擴張球擴張；輔入路：左側股動脈；橈動脈：右冠冠脈保護；球囊及瓣膜型號：20mm球囊預擴，預計植入 VenusA Valve L26。

四、手術過程

1.采用初始內徑5.3mm可擴張鞘，順利植入大鞘，再利用19F擴張球擴張鞘管內部，后順利送入輸送系統。

2.導絲跨瓣位置貼近大彎側，即右無交界處，此處鈣化結節存在，導絲較細，可通過，導管管身（6F）存在一定直徑，故無法通過；更換5F導管，調整跨瓣位置：“交界處”→“瓣口中間”，方便導管跟進，重新跨瓣成功。

3.降主動脈迂曲+左室走形不佳，導絲導管在降主動脈處張力被卸掉，難以對導絲導管進行有效控制，支撐導絲到位困難。

4.輔入路增加一根超硬導絲，輔助拉直降主動脈，雙導絲支撐下，抵消降主動脈的“卸張力”作用，支撐導絲順利到達左室理想位置。

5. 20mm球囊預擴：20mm球囊預擴輕微腰腰征，雙冠脈顯影良好；L26號瓣膜oversize足夠；微量瓣周漏，推測為右冠瓣葉鈣化以及右無交接處無法良好貼合導致；球囊充盈時有明顯滑動，說明瓣葉增厚，錨定力量不佳；需要高位釋放規避瓣周漏風險。

6.瓣膜釋放：瓣膜釋放不穩定，嘗試多次調整位置，在工作位植入深度約2mm時進行完全釋放，但脫勾時瓣膜仍出現明顯下移，造影提示殘余瓣周漏；于22mm球囊后擴，瓣架形態改善，最終植入深度約9~10mm，殘余瓣周漏。

第一次釋放

右竇居中角度

高位起始

瓣膜開花時下移

植入深度 6~7mm

第二次釋放

左右竇重疊角度

高位起始

瓣膜開花時下移

植入深度＞5mm

第三次釋放

左右竇重疊角度

高位起始

瓣膜開花時下移

植入深度約2mm

7.關于瓣膜位移：原因包括多重因素，是整個TAVR系統與自身解剖結構共同作用的結果，最終導致瓣膜位置“不完全受控”。

8.復查血管造影，無血管并發癥發生

9.選擇性造影提示 右冠顯影良好

五、術后檢查

術后無黑便，無消化道出血；超聲提示殘余少量瓣周漏。

PART3：筆者小結

解剖和CT分析仍然是TAVR手術的基石；面對復雜TAVR病例時，仍面臨很大挑戰；更高位置的釋放、Snare提拉瓣膜、增大oversize、工作位卸力、無冠竇支點法可以嘗試用于規避瓣膜移位風險；針對瓣周漏，可嘗試瓣中瓣或介入封堵；器械仍有進步的空間：可擴張鞘、可調彎鞘、長鞘，多重錨定機制的人工瓣膜等等；無法將所有病例做到盡善盡美，圍術期安全仍然是第一大前提；平衡得失，利用有限的資源，盡量將復雜病例做好；消化道出血合并AS的患者可以從TAVR術中獲益。

團隊簡介

吉大一院心血管內科結構性心臟病團隊自2018年12月開展了全國第一例聯合使用體外膜肺氧合（ECMO）+主動脈內球囊反搏（IABP）搶救高齡高危重度主動脈瓣狹窄的急診TAVR手術以來，已熟練掌握TAVR手術，所有TAVR患者均已得到良好救治，取得了滿意的臨床效果。目前，團隊已能夠常態化開展TAVR、TEER等介入手術，專業的重癥診療及護理團隊加持，將ICU帶入CCU，將CCU帶入結構性心臟病團隊，使整個團隊具備了高標準診療急危重癥、復雜疑難的心臟瓣膜病患者的工作能力，是一個具有結構性心臟瓣膜病診斷、治療、護理、康復、隨訪的“一站式”綜合醫療服務能力的亞專科。吉大一院心血管內科始終秉承“大醫精誠，尚美至善”的院訓，在醫療實踐中救治患者，在科研領域深耕細作，從基礎醫學的探尋到臨床實踐的應用，從轉化醫學的橋梁搭建到精準醫療的精準施治，每一步都踏實穩健。科室人員傳承并發揚白求恩精神，以醫者仁心、精湛技藝和不懈追求，為守護人民群眾的健康貢獻力量，確保每位患者都能得到最優質的醫療服務。

專家簡介

佟倩

吉林大學白求恩第一醫院

心內科

佟倩，女 ，教授，主任醫師，吉林省“長白英才計劃”醫療衛生領軍人才，吉林大學唐敖慶學者，博士生導師。現任吉林大學第一醫院心血管內科主任。

中華醫學會心血管病分會委員、中華醫學會心血管病分會介入心臟病學組委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會常務委員、國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會第一屆委員會常務委員、國家心血管病專家委員會右心與肺血管病專業委員會委員、全國心血管疾病管理能力評估與提升工程冠心病中心項目主任、中國老年醫學學會心電與心功能分會第一屆委員會常務委員、中國醫師協會心血管醫師分會腫瘤心臟病學專業委員會委員、吉林省醫師協會心內科醫師分會基層工作委員會主任委員。

積極開展心血管領域先進技術，在冠心病介入治療方面有較深造詣，并不斷探索研究開展腔內影像學、結構性心臟病微創介入治療等新技術。近年來共發表SCI文章20余篇，獲得“十四五”國家重點研發計劃項目子課題1項，主持及參與科研項目20余項，獲吉林省科技進步獎一等獎一項，吉林大學唐傲慶英才教授。精通心內科各種疑難雜癥及危重癥的診治，擅長冠心病、心臟瓣膜病的介入治療。

王全偉

吉林大學白求恩第一醫院

心內科

吉林大學第一醫院心血管內科副主任醫師，副教授。長春市醫學會心血管病學分會委員。擅長冠心病介入診療術，經導管主動脈瓣置換術（TAVR)，尤其擅長IABP及ECMO輔助下的危重冠心病的PCI治療等復雜手術。科研工作聚焦于冠心病患者臨床及預后，共發表論著10余篇，其中SCI收錄7篇。主持吉林省直衛生專項課題一項，參與國家自然科學基金科研項目2項。

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