作者：寵物醫師網編委會

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文章來源：https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.17183

小編導語

在獸醫臨床中，皮下輸尿管旁路（SUB）裝置是一種常用于治療輸尿管梗阻的創新技術。近期，一篇研究報道了一例家短貓因長期留置SUB裝置的膀胱造口術成分而引發尿路上皮癌的病例，發現長期留置SUB裝置的潛在并發癥，為獸醫臨床提供了重要的警示。

摘要

尿路上皮癌（UC）在貓中較為罕見，且此前未見與長期留置尿路植入物相關的報道。本文報告了一例18歲雄性去勢家貓的病例，該貓因血尿就診，超聲檢查診斷為右側輸尿管結石和重度腎盂擴張，提示右側皮下輸尿管旁路（UBT）裝置置入。術后，貓出現間歇性血尿和排尿困難，但膀胱超聲檢查未見異常，尿培養結果為陰性。13個月后，患貓出現難治性下尿路癥狀、氮質血癥、膀胱造口管組件區域的增生性腫塊以及左輸尿管梗阻。經手術翻修膀胱造口管并放置左側膀胱引流裝置，同時切除部分膀胱術以腫塊。組織病理學檢查確診為UC。據我們所知，這是獸醫學中首例與長期留置膀胱造口術器械相關的UC病例。

關鍵詞：貓，介入放射學，腫瘤學，放射學和診斷成像，腎/泌尿道，輸尿管梗阻，輸尿管

一、 引言

尿路上皮癌（Urothelial carcinoma，UC）是貓下尿路最常見的腫瘤。盡管已有關于貓UC的描述1，2，但關于環境因素如何促使貓下尿路發生惡性轉化的信息有限。相比之下，狗和人類中已有充分證據表明，某些環境暴露和條件與UC風險增加密切相關，包括人類中長期留置導尿管的使用3 -7。本文描述了一例貓在長期無菌性膀胱炎后，因皮下輸尿管旁路（UBT）裝置留置膀胱造口管而診斷為UC的病例。

二、 病例報告

2.1 病史與臨床表現

一只18歲雄性去勢家養短毛貓因4天持續性嘔吐史被轉診至賓夕法尼亞大學Matthew J. Ryan獸醫醫院急診科。既往史包括間歇性慢性上呼吸道感染，體格檢查除左鼻孔輕度漿液性分泌物外，其余未見顯著異常。

2.2 實驗室與影像學檢查

血液學：輕度氮質血癥（血尿素氮[BUN]：37 mg/dL，參考區間[RI]：15-32 mg/dL；血清肌酐：2.3 mg/dL，RI：1-2 mg/dL）。

尿常規：顯著血尿（4+）、蛋白尿（2+）。

微生物培養：尿液需氧培養陰性。

影像學評估：腹部超聲提示右側輸尿管結石伴梗阻性重度腎盂擴張，雙側腎臟退行性改變（皮質回聲增強，皮髓質分界模糊），膀胱壁正常。

2.3 治療與術后

手術治療：因3天藥物治療未能緩解梗阻，在熒光鏡引導下右側皮下輸尿管旁路（SUB）裝置置入術。經腹中線切口暴露右腎，清除腹膜后粘連，行腎盂穿刺取樣（培養陰性）。

腎盂造影：腎盂中度擴張，造影劑通過自體輸尿管受限，提示部分至完全性梗阻。

SUB裝置包括腎造瘺管、膀胱造瘺管及皮下輸液港放置，置入時，腎臟和膀胱無異常，連接SUB所有節段后，造影確認管路通暢且無滲漏。

術后恢復：

術后2天出院時腎功能檢查結果改善（BUN：22 mg/dL；肌酐：1.7 mg/dL）。

術后1月復現排尿困難及尿頻，實驗室檢查結果提示輕度氮質血癥（BUN：33 mg/dL;血清肌酐：2.3 mg/dL）和中度血尿（4+）和蛋白尿（3+）。SUB沖洗表明膀胱造瘺管阻塞，超聲檢查時觀察到膀胱壁無異常。

第二天，X線檢查證實膀胱造瘺管路扭折（圖1），進行開放翻修術。術后實驗室參數改善（BUN：23 mg/dL；肌酐：1.7 mg/dL），手術評價時膀胱無異常，第二天出院。

圖1熒光透視下顯示的膀胱造瘺管扭折，SUB裝置（黑色箭頭）端口插入部位的膀胱造瘺管扭折。

五天后，飼主報告尿痛和血尿的持續跡象。因此，治療下尿路疼痛的藥物被改為：

潑尼松龍（0.72 mg/kg q24h PO）以治療炎癥；

丁丙諾啡（從0.01 mg/kg q 8 h PO增加至0.02 mg/kg q8h PO）

加巴噴丁（從7.2 mg/kg PO q 8 h增加至14.4 mg/kg q8h PO）

隨后的一年，患貓間歇性出現持續性血尿和下尿路綜合征。在此期間的重復診斷包括8次從SUB設備抽吸的樣本進行需氧培養，所有結果均為陰性，與持續性無菌膀胱炎一致。使用各種藥物組合（包括潑尼松龍、丁丙諾啡、哌唑嗪和加巴噴?。┲委煙o菌性膀胱炎。

術后13個月，貓出現進行性下尿路貓表現為下尿路進行性進展。

在重復實驗室中，檢測到輕度升高的血清肌酐濃度（2.1 mg/dL），尿液分析中發現血尿（4+）和蛋白尿（3+）。在腹部超聲檢查中，發現新的明顯不規則的膀胱腔壁增厚，右側SUB裝置的膀胱造瘺管，寬度為2.2厘米，向膀胱腔內突出1厘米，不規則的增厚延伸到左側輸尿管膀胱交界處和三角區（圖2）。

圖2膀胱旁矢狀切面腹超聲圖像，鄰近膀胱造瘺管的Dacron盤（細箭頭）區域中的膀胱壁腫塊（粗箭頭）。右側刻度標記表示深度（單位：cm）。

鑒別診斷包括炎性膀胱炎或腫瘤（UC）。進行性慢性左腎退行性改變伴左輸尿管遠端陰影碎片及相關輕度輸尿管擴張。左側輸尿管梗阻疑似繼發于超聲檢查中發現的礦物碎片或增厚或兩者兼有。建議對右側膀胱造瘺管進行手術翻修，并放置左側SUB裝置，同時對膀胱壁增厚進行活檢。

2個月后，寵主決定繼續進行整復。在手術時，貓接受乳果糖（1ml PO q12）、哌唑嗪（0.14 mg/kg PO q12）、加巴噴丁（7.4 mg/kg PO q8）和強的松（0.3 mg/kg PO q24）。

術前實驗室異常：進行性氮質血癥（BUN 44 mg/dL↑↑，肌酐 4.0 mg/dL↑↑）；超聲提示進行性左側腎盂積水、腎囊腫、輸尿管結石伴靜止性膀胱壁增厚。

第二天，患者接受左側三通路PantsPort SUB裝置置入，更換右側膀胱造瘺管，并對膀胱腫塊進行活檢。外部觸診，膀胱在腫塊區域明顯增厚，無明顯的膀胱外病變。局灶性膀胱切開術觀察增厚的膀胱壁區域，發現膀胱造瘺管周圍有一個淺粉色不規則增生性病變，并向外側向三角區延伸。組織病理學分析確定UC廣泛浸潤到平滑肌壁，血管浸潤和癌變。雖然患者的氮血癥在術后4天逐漸改善并趨于穩定，但貓出現急性無尿并進行性氮血癥(BUN濃度，35 mg/dL；血清肌酐濃度6.0 mg/dL)。腹部超聲檢查發現新發臨床相關腹膜積液，發現與尿腹積液(鉀濃度一致5.3 mmol/L；血清鉀濃度，5.2 mmol/L；積液肌酐濃度8.6 mg/dL；血清肌酐濃度6.0 mg/dL)。由于這些發現表明預后不佳，貓的主人選擇了安樂死。尸檢（圖3）顯示膀胱和輸尿管UC伴局灶亞急性全層破裂和繼發尿腹膜。

圖3尸檢照片(A)顯示膀胱漿膜多灶性至局部呈白棕色，增厚（星號），伴局灶性網膜粘連（白色箭頭）。膀胱造瘺管插入膀胱頂端（黑色箭頭）。 膀胱尖尖(B)被網膜、纖維蛋白和血塊所掩蓋，它們覆蓋了膀胱壁全層滲漏缺陷（白色箭頭），位于膀胱造瘺管插入位置外側約1cm處。 左側輸尿管(C) 4倍放大顯示腫瘤細胞幾乎完全充滿輸尿管腔（黑色箭頭）并延伸到肌肉層（白色箭頭）。 10倍鏡下，膀胱頂端全層滲漏缺損處(D)被腫瘤細胞浸潤，腫瘤細胞延伸至漿膜，并在漿膜結締組織的破壞上形成一層墊（黑色箭頭）。 缺損進一步被纖維蛋白和退化的中性粒細胞（黑色星號）所覆蓋。 4倍放大后的膀胱造瘺管插入點(E)，腫瘤細胞沿膀胱造瘺管插入點邊緣（黑色箭頭）延伸，并進入下面的肌肉層。 漿膜被纖維蛋白和肉芽組織覆蓋（白色星號）。 縫合材料嵌入肌層（黑色星號）。

三、討論

3.1 病例的獨特性與潛在機制

本病例首次報告貓長期留置膀胱造口術導管（SUB裝置）與尿路上皮癌（UC）的相關性。盡管UC在老年貓的報告并不常見，但多發生于膀胱腹側、背側或頂側區域1，2，本病例的腫瘤卻累及三角區，這一解剖分布特征提示異物刺激可能改變了UC的經典發病模式。盡管該病例的惡性轉化確切機制尚未明確，但慢性炎癥驅動的尿路上皮發育不良可能是關鍵致癌途徑。

3.2 跨物種風險因素對比

在犬類中，UC的發生與殺蟲劑暴露、環磷酰胺治療及品種易感性（如雌性、肥胖和蘇格蘭梗）密切相關3，而人類UC則與吸煙、各種化學產品中的芳香胺或多環芳烴、電離輻射和50%病例的慢性炎癥相關8。值得注意的是，人類脊髓損傷患者長期留置導尿管后膀胱癌風險增加5-16倍7，9 -11，其中鱗狀細胞癌占主導，而尿路上皮癌僅占10%-15%。本病例的獨特之處在于，貓的UC發生部位與裝置接觸區域高度吻合，提示物種特異性解剖差異（如膀胱容量小、黏膜菲?。┛赡芗觿‘愇锎碳さ闹掳┬?。

3.3 長期留置裝置的臨床風險

貓皮下輸尿管旁路裝置在解決良性輸尿管梗阻方面成功率很高，但它們可能伴隨礦化、梗阻、移位、慢性尿路感染、腎周積液或血腫、結扎以及慢性無菌性膀胱炎等并發癥12-15。在報道的長期并發癥中，與SUB裝置相關的下尿路組織的惡性轉化以前沒有報道過。長期留置膀胱造瘺管可能會模擬刺激和炎癥條件，這些條件可能會導致留置導尿管患者的惡性尿路上皮轉化。長期下尿路炎癥與留置膀胱造瘺管有關，在本文描述的貓中得到了充分的記錄。在這只貓放置膀胱造瘺管后很長一段時間內，密切監測能夠識別UC。

膀胱在頻繁重復超聲檢查和手術過程中的正常外觀，以及膀胱外觀的急性變化和膀胱造瘺管放置后的腫塊樣形成，提示UC在膀胱造瘺管放置后形成，可能與設備相關的刺激和炎癥有關。在臨床表現相似的病例中，應將尿路上皮癌作為鑒別診斷。

3.4 臨床啟示

1.診斷警示：對長期留置膀胱造口管的貓，若出現難治性下尿路癥狀，需將UC納入首要鑒別診斷。

2.多模態評估：聯合超聲造影與尿液腫瘤標志物檢測可提高早期診斷率。

3.預防性干預：對于高風險病例（如裝置留置>2年），可考慮預防性膀胱黏膜保護劑（如透明質酸膀胱灌注）。

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來源|JVIM

翻譯|張秋雁

編輯|張秋雁

審核|郭羽麗