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2025版成人血脂異常藥物治療指南，看這篇就夠了！

撰文：吳櫻

近日，美國臨床內分泌學會（AACE）發布了2025版成人血脂異常藥物治療臨床實踐指南[1]，該指南基于最新臨床試驗證據，對非他汀類藥物的應用、動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險評估、血脂管理目標等關鍵問題進行了全面更新。

值得注意的是，新版指南對低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值進行了更嚴格的分層。

指南更新概覽：

聚焦ASCVD風險分層與精準治療

1.ASCVD風險評估：指南建議在成人血脂異常的一級預防中，優先使用已驗證的風險評估工具或計算器預測未來ASCVD事件風險，作為治療決策的參考。如美國心臟病學會/美國心臟協會合并隊列方程（PCE）、弗雷明漢風險評分（FRS）等。

但不推薦常規添加冠狀動脈鈣化積分（CAC）、脂蛋白a[Lp(a)]等非傳統風險標志物。因為其對風險預測的改善作用有限，且存在成本、輻射暴露等問題，因此不建議常規使用。

2.調整血脂管理目標：對于有ASCVD或ASCVD風險增加的血脂異常成年人，建議LDL-C目標值為<1.8mmol/L。

3.細化非他汀類藥物的推薦等級：新增對PCSK9抑制劑、貝派地酸（Bempedoic Acid）等條件性推薦，明確適用人群及證據強度。

4.嚴格限制煙酸的使用：基于缺乏心血管獲益且副作用顯著，強烈反對煙酸用于ASCVD預防。

5.重新評估Omega-3脂肪酸的地位：推薦二十碳五烯酸（EPA）單藥（如icosapent ethyl）用于特定人群，但反對EPA+二十二碳六烯酸（DHA）聯合制劑。

血脂管理目標：LDL-C仍是核心指標

關于LDL-C的治療目標值一直存在廣泛爭議，圍繞這一主題存在多個不同的指南和建議。新指南使用了GRADE分級方法以及“在結局層面而不是在研究層面”評估證據的確定性，這導致LDL-C目標值的相關建議發生了變化。

指南建議對于正在接受血脂異常治療的成人患者，若其患有ASCVD或ASCVD風險增加，建議將LDL-C水平降至<70mg/dl（<1.8mmol/L）作為治療目標。

基于一項單獨試驗（IMPROVE-IT），建議將高危個體的LDL-C治療目標設定為<55mg/dl（1.4mmol/L），但隨后的多項試驗和多種類型藥物的薈萃分析顯示<55mg/dl的治療目標并未帶來明顯的額外臨床獲益。

指南指出盡管降低LDL-C水平可能會輕微降低全因死亡率和心血管死亡率，適度降低心肌梗死風險，但也可能增加因不良反應停藥的風險。在制定治療目標時，臨床醫生需考慮多藥聯用的情況、藥物成本以及患者的個體差異等因素，并與患者進行充分溝通，共同決策。

關鍵藥物推薦：證據與適用人群

1.PCSK9抑制劑（Alirocumab/Evolocumab）：ASCVD患者的強化降脂選擇

▌推薦藥物：Alirocumab（阿利珠單抗）、Evolocumab（依洛尤單抗）。

▌適用人群：

推薦：對于確診ASCVD或存在ASCVD高風險、正在接受最大耐受劑量他汀類藥物治療但膽固醇未達標（LDL-C<1.8mmol/L）的患者，除給予標準治療外，建議使用PCSK9抑制劑或貝派地酸（他汀不耐受時）。

不推薦：對于沒有ASCVD的血脂異常成年人，指南不建議在可耐受標準治療的基礎上加用PCSK9抑制劑或貝派地酸。

▌證據支持：兩項大型隨機對照試驗[RCT（FOURIER和ODYSSEY OUTCOMES）]顯示，PCSK9抑制劑可降低心肌梗死風險，但對全因死亡率無顯著影響。

2.貝派地酸：他汀不耐受患者的替代方案

▌適用人群：

推薦：對于血脂異常且他汀類藥物不耐受，同時患有ASCVD或ASCVD風險增加的成人患者，AACE建議在常規治療基礎上加用貝派地酸。

不推薦：血脂異常但未患ASCVD且能耐受其他降脂藥物的成人。

▌證據支持：CLEAR Outcomes試驗顯示，貝派地酸可小幅減少心肌梗死和外周血管疾病事件，但可能導致痛風、膽石癥等不良事件。

3.Omega-3脂肪酸：EPA單藥獲益，聯合DHA無優勢

▌適用人群：

推薦：對于有ASCVD或ASCVD風險增加的高甘油三酯血癥（1.7~5.6mmol/L）成年人，工作組建議在他汀治療的基礎上使用EPA，而不是EPA+DHA，并強烈反對使用煙酸。

對于嚴重高甘油三酯血癥的成人，即甘油三酯水平≥5.6mmol/L者，沒有足夠的證據推薦或反對使用EPA和DHA。

4.煙酸：強烈反對用于ASCVD預防

▌適用人群：

對于嚴重高甘油三酯血癥（≥5.6mmol/L）的成人，關于是否使用煙酸的證據不足，因此無法給出推薦或反對意見。

不推薦：對于甘油三酯水平在1.7~5.6mmol/L之間且患有ASCVD或ASCVD風險增加的成人，不建議在日常治療基礎上加用煙酸。

結論：煙酸與他汀類藥物聯合使用可能導致心肌梗死的輕微減少，但存在嚴重潛在危害（小幅至中度增加感染、出血和因高血糖事件住院的風險）。且美國食品藥品監督管理局已撤銷對煙酸和他汀類藥物的聯合應用的批準。

5.Inclisiran：證據不足暫不推薦

在所有試驗中，inclisiran降低了LDL-C水平，并被FDA批準用于降低正在服藥并需要額外降脂的原發性高脂血癥成人的LDL-C，但現有研究樣本量和隨訪時間有限，暫無法確定其對心血管結局的凈獲益，需等待現有臨床試驗（如ORION系列）結果，指南未做明確推薦。

未來研究方向與證據缺口

指南基于現有最佳證據的基礎上提出目前仍存在空白，以下研究領域可為成人血脂異常藥物治療提供關鍵信息：

• PCSK9抑制劑在不同人群中的安全性和有效性；

• 在老年人群（>75歲）中啟動降脂治療的安全性和有效性；

• 1型糖尿病患者降脂治療對ASCVD相關結局的安全性和有效性；

• 關于inclisiran對患者重要的心血管結局的長期且可靠數據；

• 新型藥物在>65歲人群、代謝功能障礙相關的脂肪性肝病/代謝功能障礙相關的脂肪性；肝炎患者以及嚴重高甘油三酯血癥患者中的安全性和有效性；

• 降脂藥物對外周血管疾病患者重要的心血管結局的安全性和有效性；

• 以Lp(a)、載脂蛋白[Apo(C)]和其他參與脂質代謝的蛋白質為靶點的新型藥物在減少ASCVD事件方面的安全性和有效性；

• 降脂藥物對伴有嚴重高甘油三酯血癥的胰腺炎患者重要結局的安全性和有效性。

參考文獻：

[1]Patel SB, Wyne KL, Afreen S, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline on Pharmacologic Management of Adults With Dyslipidemia. Endocr Pract. 2025 Feb;31(2):236-262.

責任編輯：銀子

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