17歲的高中生小佳不幸患上克羅恩病，明明買有重疾險，申請理賠時，保險公司卻以她所患不是合同約定的“嚴重克羅恩病”為由拒賠，這一理由成立嗎？法院會作出怎樣的裁判？

2023年7月，小佳因身體不適前往醫院就診，被診斷為克羅恩病。之后小佳先后9次入院治療，診斷結果均為“大腸和小腸克羅恩病、營養風險、復雜性肛瘺”。

此前保險公司曾通過學校向在校生推薦購買一款重大疾病保險，小佳父親查看相關資料后，為她投保了這款保險。

保險合同約定，“嚴重克羅恩病”是理賠的重大疾病之一，并將該病定義為“慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩病病理組織學變化，且已經造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔”等內容。

患病后，小佳向保險公司主張理賠，保險公司以病情嚴重程度與合同約定不符為由，拒絕承擔賠付責任。小佳無奈只能將保險公司起訴到浦東法院。

原告認為，克羅恩病與保險中收錄的“嚴重潰瘍性結腸炎”均屬于炎癥性腸炎，且克羅恩病發病范圍累及深度深，嚴重于“嚴重潰瘍性結腸炎”。同時，克羅恩病作為慢性病，需要長期反復治療，屬于重大疾病，保險公司應當賠付。

保險公司辯稱，原告所患的克羅恩病雖屬于重大疾病，但是合同約定，被告僅在原告患有“嚴重克羅恩病”的情況下才需理賠。根據保險合同以及中國保險行業協會與中國醫師協會聯合發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，原告的病情嚴重性不符合條件。此外，保險合同中相應的免責條款均有加粗加黑，足以引起投保人注意，原告的家長簽字確認，可見被告已經盡到了提示說明義務，不應承擔賠償責任。

浦東法院經審理后認為，保險合同中約定的“嚴重克羅恩病”并非規范的醫學術語，其定義范圍也并未涵蓋醫學上所有的“嚴重克羅恩病”，屬于對自身責任的限制，系責任免除條款。

同時，免責條款作為足以影響投保人締約意愿的重要事項，投保材料中并未對“嚴重克羅恩病”進行詳細釋義，保險公司也只是通過學校交付的材料提醒投保人注意閱讀并自行了解免責條款，并未進行有針對性的明確說明，因此涉案免責條款不發生法律效力。

《重大疾病保險的疾病定義使用規范》主要適用于成年人階段的重大疾病。從通常解釋來看，原告作為未成年人，所患的克羅恩病除了表現為腹痛、腹瀉，還伴有肛瘺、營養風險及高尿酸血癥等并發癥，且長期依賴于藥物治療，符合普通人通常理解的“嚴重克羅恩病”。

綜上，法院判決保險公司賠償原告保險金10萬元。

孔燕萍

浦東法院

金融審判庭法官

近年來，不少保險公司通過學校向在校生推薦購買校園綜合險，因此引發的糾紛也時有發生，本案主審法官孔燕萍提示以下三點：

一、對重大疾病的解釋與醫學標準不符時怎么辦

重大疾病保險的合同條款一般會對重大疾病進行解釋，但是，解釋條款內容細致龐雜、晦澀難懂，也存在醫學角度和保險理賠角度的標準不同。如構成免責條款，保險公司應當就該類條款內容向投保人履行提示和說明義務，未作提示和明確說明的，不產生法律效力。

二、保險公司對免責條款履行提示、說明義務的標準

根據我國法律規定，在訂立保險合同時，保險人應當對合同中免除其保險責任的條款向投保人進行“提示”＋“說明”，且提示、說明應當滿足實質化的標準。如果保險公司僅在合同中約定當事人簽字即視為對合同內容全部知悉，并不能說明保險人盡到了合理的提示、說明義務。

三、家長在購買保險時需擦亮雙眼

重大疾病保險的品類眾多，若購買的保險與自身的情況不符或者對免責條款未予以足夠的重視，可能會使自己的權利落空，對此，投保人在投保時應當注意遵循誠實信用原則，如實履行告知義務，認真閱讀并理解保險合同中的免責條款，對不懂的條款內容及時要求業務人員進行解釋說明。

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線索提供丨金融審判庭

本文作者丨王曉雷

責任編輯丨曹赟嫻

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