我叫張嘉藝，是瑞金醫(yī)院皮膚科規(guī)培住院醫(yī)師。在皮膚科輪轉(zhuǎn)時，常常能遇到一些令人難忘的病例，57歲的王阿姨就是其中一位。那天，她坐著輪椅被推進診室，臉色蒼白，雙小腿裹著厚厚的紗布，滲出黃色液體，散發(fā)著綠膿桿菌特有的氣味。揭開紗布，瘦弱的小腿上布滿了巨大的潰瘍。

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雙小腿巨大潰瘍伴黃色分泌物

王阿姨30年前因關節(jié)變形被診斷為“類風濕關節(jié)炎”，長期服用小劑量激素治療，但關節(jié)畸形并未好轉(zhuǎn)。3年前，她因右股骨頭壞死做了置換手術(shù)。一年半前，右腳踝外側(cè)出現(xiàn)小片皮膚潰瘍，外院診斷為“靜脈曲張性潰瘍”，但潰瘍面積不斷擴大，疼痛加劇，最終只能依賴輪椅出行。

走投無路的王阿姨來到瑞金醫(yī)院皮膚科鄭捷教授的門診。鄭教授說：“這不是“類風關”，既是一個教學案例更是一個需要且可以救治的患者。”

入院后，檢查結(jié)果令人震驚：王阿姨血紅蛋白只有37g/L，重度貧血，血沉高達135mm/h，雙肺間質(zhì)性肺炎，心臟增大，重度三尖瓣關閉不全，肺動脈高壓達90mmHg。病情危重，隨時有猝死的風險。我的上級醫(yī)生沈小雁副主任醫(yī)師立即制定了慎密的治療方案，控制病情、避免意外。

真假「類風關」

王阿姨雙手關節(jié)畸形，30年“類風濕關節(jié)炎”病史。我數(shù)了一下，從掌指關節(jié)起雙手28個關節(jié)肉眼可見24個畸形，“類風關”最多也只有20個！我詢問她在30年前有無雙手“晨僵”史，她予以否認。我立即拍攝雙手X片，無論掌指關節(jié)還是遠端的指間關節(jié)均可見“半脫位”，完全符合“Jaccoud關節(jié)病”。Jaccoud關節(jié)病常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、銀屑病、皮肌炎等，亦可稱為“Jaccoud綜合征”。

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雙手關節(jié)畸形：拇指Z字形變，掌指關節(jié)尺側(cè)偏曲，指間關節(jié)“天鵝頸樣”畸形；X片示多發(fā)掌指關節(jié)、指間關節(jié)半脫位，關節(jié)面光整無侵蝕，骨密度減低

結(jié)合入院次日的檢查結(jié)果：重度溶血性貧血、肺動脈高壓、間質(zhì)性肺炎、重度三尖瓣關閉不全，SLE的輪廓已現(xiàn)！到第三天，免疫學檢測結(jié)果為：診斷類風關的主要血清學指標類風濕因子陰性、抗環(huán)瓜氨酸抗體（CCP）陰性。而診斷SLE的抗核抗體（ANA）1:640，抗SSA、SSB、雙鏈DNA抗體（dsDNA）、Sm、RNP/Sm抗體以及在自身免疫性溶血性貧血中出現(xiàn)的Coombs試驗均陽性，IgG升高至三倍，補體C3、C4降低。診斷已明確：SLE是真，類風關是假！

皮膚潰瘍從何而來？

SLE的診斷明確了，但是王阿姨的皮膚潰瘍的“源頭”在哪？她目前最為痛苦的問題是皮膚，也是來瑞金醫(yī)院就診的主要原因。

王阿姨的潰瘍疼痛明顯，可見肌腱，提示“動脈性潰瘍”的可能；但周邊皮膚色素沉著、潰瘍面滲出明顯并伴有細菌感染，又提示“靜脈性潰瘍”。然而下肢血管超聲排除了動脈閉塞或深靜脈血栓。王阿姨說她5年前曾在盆腔放過血管支架，會不會是上游的靜脈出了問題？

我調(diào)閱王阿姨外院的病史：5年前她因為左足背小片潰瘍住院診斷“左髂靜脈壓迫綜合征”，放置了左髂靜脈支架。髂靜脈壓迫綜合征是髂靜脈受到腰骶椎、髂動脈或盆腔內(nèi)粘連壓迫進而出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、靜脈曲張甚至皮膚潰瘍的一種綜合征。然而為什么放了血管支架后出現(xiàn)了下肢潰瘍的進行性加重，尤其是雙側(cè)而不是單側(cè)呢？我立即給王阿姨做了髂靜脈血管超聲及髂靜脈CT造影，結(jié)果顯示雙側(cè)髂靜脈、股靜脈均通暢，既沒有壓迫也沒有血栓或狹窄——動脈、靜脈阻塞的病因排除！

既然不是動靜脈阻塞的問題，另一個罕見病——壞疽性膿皮病進入我的思考。壞疽性膿皮病的典型臨床表現(xiàn)為疼痛、進展迅速的潰瘍，伴紫紅色潛行性不規(guī)則邊緣，常與血液系統(tǒng)惡性腫瘤或炎癥性疾病相關。王阿姨貧血如此嚴重，會不會合并血液系統(tǒng)疾病比如“骨髓異常增生綜合征（MDS）”呢？然而骨髓細胞學和外周血流式細胞學檢查均未見異常。潰瘍的病程持續(xù)一年半，似乎也不符合壞疽性膿皮病快速進展的特點。

亦或是營養(yǎng)不良性皮膚鈣化導致的潰瘍？營養(yǎng)不良性皮膚鈣化常見于硬皮病、皮肌炎、SLE等結(jié)締組織病，沉積的鈣化結(jié)晶可以導致慢性復發(fā)性皮膚潰瘍。想要明確是否是這個原因很簡單，只需給王阿姨拍個小腿X片看有無皮下鈣化，結(jié)果仍是陰性。

王阿姨的原發(fā)病是SLE，SLE合并皮膚潰瘍最常見的原因是抗磷脂抗體綜合征和狼瘡相關血管炎，然而王阿姨的抗磷脂抗體陰性，皮膚病理顯示基底細胞液化變性和輕度白細胞碎裂性血管炎表現(xiàn)，未見血管壁纖維素樣壞死，皮膚直接免疫熒光陰性。這輕微的皮膚小血管炎能夠解釋如此巨大的潰瘍嗎？潰瘍和王阿姨的重度肺動脈高壓、重度貧血、高IgG血癥是否有關聯(lián)呢？

我以以上問題為關鍵詞進行檢索，發(fā)現(xiàn)在另一個病——鐮刀狀紅細胞性貧血（sickle cell disease，SCD）中可以有下肢潰瘍和肺動脈高壓并存。文獻推測SCD出現(xiàn)肺動脈高壓和下肢潰瘍相關機制可能是慢性溶血釋放紅細胞內(nèi)容物如血紅蛋白、精氨酸酶等，造成血管內(nèi)一氧化氮（NO）的消耗和合成減少，引起血管內(nèi)皮細胞功能紊亂，加重局部缺血缺氧和炎癥，導致微血管閉塞和血管結(jié)構(gòu)重塑。王阿姨沒有貧血的家族史，不是在幼兒期發(fā)病，血紅蛋白電泳正常排除了SCD的可能，但下肢潰瘍和肺動脈高壓的發(fā)病機制和SCD相似，SCD是紅細胞形態(tài)異常導致的溶血性貧血，SLE是自身免疫介導的溶血性貧血。

值得一提的是，肺動脈高壓在SLE中并不少見，是SLE患者死亡的第三大原因。因為發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)時往往已是晚期。其發(fā)病機制也與肺血管內(nèi)皮舒張收縮功能障礙有關，尤其是多種自身抗體可能參與其中。這與我對王阿姨下肢潰瘍發(fā)病機制的思考不謀而合：自身免疫性慢性溶血導致NO的消耗和血管內(nèi)皮細胞功能障礙；高丙種球蛋白引起的血液粘滯加重微血管的閉塞，促進局部缺血缺氧和炎癥，最終造成肺動脈高壓和下肢潰瘍的形成。肺動脈高壓又會引起體循環(huán)障礙，導致下肢靜脈淤積，由此出現(xiàn)皮膚潰瘍慢性化，繼發(fā)感染又進一步加重了潰瘍，這也解釋了為什么王阿姨的潰瘍既有動脈又有靜脈潰瘍的特點。

多種因素作用下也就不難理解潰瘍?yōu)楹文馨l(fā)展到如此嚴重狀態(tài)。只可惜王阿姨“肺動脈高壓”是何時發(fā)生的，是下肢潰瘍在先還是肺動脈高壓在先，兩者的先后次序乃至因果關系我無從得知。我不禁又想到“肺主皮毛”的中醫(yī)理論，看來肺和皮膚的確有很多共通和聯(lián)系，以后如果再遇到下肢慢性潰瘍的病人，對溶血性貧血與肺動脈壓的檢測看來還是必要的。

坐著進來，走著出去

明確了診斷和病因后，我的上級醫(yī)生沈小雁副主任醫(yī)師為王阿姨制定了治療方案，包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、貝利尤單抗等藥物，以及改善內(nèi)皮細胞功能的藥物。經(jīng)過四周的治療，王阿姨的血紅蛋白上升至101g/L，血沉降至50mm/h，肺動脈壓降至58mmHg，潰瘍面逐漸愈合。出院時，王阿姨已能拄著拐杖行走，臉上露出了久違的笑容。一個月后，她已不再需要拐杖，精神煥發(fā)。

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皮膚護理治療后的右小腿潰瘍面（前）

系統(tǒng)治療一月后（中）

系統(tǒng)治療三月后（后）

從王阿姨的診療過程中，我學到了很多：從關節(jié)畸形到系統(tǒng)性紅斑狼瘡，從巨大下肢潰瘍到溶血性貧血、肺動脈高壓，每一步都充滿了挑戰(zhàn)和探索。正如鄭捷教授所言，瑞金皮膚科醫(yī)師要看別人不會看、不愿看的病。面對這一復雜病例，我見微知著，解密“玄機”，收獲良多。

撰 文丨張嘉藝

編 輯丨溫兆琦

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