前言

癲癇是最常見的中樞神經系統慢性疾病之一。合并癲癇的孕期女性，面臨癲癇發作和抗癲癇藥物致畸性的雙重疑惑和壓力。癲癇發作不僅對母體產生嚴重影響，而且會威脅胎兒的發育，甚至引發流產。抗癲癇藥致畸性更是讓孕期女性不敢服用抗癲癇藥。盡管指南建議合并癲癇的女性，癲癇控制良好，經專業醫生評估后再考慮妊娠。但對那些意外妊娠的合并癲癇且未控制的女性，如何平衡癲癇發作和抗癲癇藥物致畸性之間的利弊；麻醉醫生如何麻醉評估和管理此類患者。本文將通過一個病例，結合相關國內外指南和文獻進行討論。

一般資料

女性患者，32歲，身高：158cm，體重：60kg，BMI 24.03kg/cm2。診斷：孕31+1周，癲癇頻發，孕1產1。擬行：綠色通道急診剖宮產術。ASA分級 Ⅲ級。既往癲癇史20余年，偶爾口服卡馬西平、丙戊酸鈉。上次孕產史不詳。此次妊娠前，患者有癲癇小發作，1次/1-2月，但未規律服用抗癲癇藥。

孕12周，因全身抽搐、四肢僵直10余分鐘，送至北京協和醫院急診治療1天，醫生建議規律服用左乙拉西坦片1g 2/日，未規律服藥。

孕16周，患者家屬到宣武醫院咨詢，醫生建議患者終止妊娠。患者拒絕，未規律用藥。

孕26周，患者再次出現癲癇發作，且發作時間不規律。

孕30周，癲癇發作頻繁，持續時間十幾秒至幾十秒，間隔數分鐘至數十分鐘，患者自行服用左乙拉西坦片1g 2/日。

孕31周，患者出現每20分鐘癲癇發作1次，癥狀加重。

孕31+1周05:00駕車趕往北京，緊急就診，途中癲癇發作，癥狀緩解后出現頭痛。

09:00患者到達我院急診科，完善檢查，院內組織急會診，同步匯報我院產科主任、院產科質量辦公室、區產科質量辦公室。啟動危重孕產婦綠色通道。患者在急診科，癲癇發作3次，出現四肢僵直，上肢屈曲，雙眼皮上翻，口吐白沫。我院神經內科會診：左側病理征陰性，右側病理征查體不配合。輕微宮縮，陰道少量出血。心電圖：竇性心律，正常心電圖。Hb：110g/L, K+：3.06 mmol ，凝血酶時間測定14.3s↓，D二聚體0.76↑。胎心145次/分。09:30轉至產科病房。

10:01患者再次出現癲癇發作，產科醫生與患者及家屬溝通后決定終止妊娠，行剖宮產術，并完善術前準備。

10:15神經內科、新生兒科、麻醉科聯合急會診。神經內科：發作頻繁或持續狀態，經家屬知情同意，可給與地西泮注射液。新生兒科：告知早產風險。麻醉科：全麻下剖宮產，告知圍產期風險。

10:38癲癇再次發作，持續1分鐘，產科決定立即行剖宮產術。

麻醉過程

11:04患者入手術室，HR:110次/分，BP：

114/66mmHg,SpO2:99%, 入室后發生2次癲癇發作，表現為意識喪失，失神，無抽搐，

11:26麻醉誘導：實施全麻氣管插管，丙泊酚95mg，羅庫溴銨40mg，瑞芬太尼50ug，吸入1%七氟烷，建立有創動脈監測。

11:29手術開始。

11:33剖出活體男嬰后給與舒芬太尼20ug ，靜脈持續泵入瑞芬太尼和丙泊酚

12:25手術結束 帶管回重癥ICU。術中總失血：200ml，尿量：100ml，總入量：1100ml。10-3日在ICU，拔除氣管導管，但 患者仍有癲癇發作。口服丙戊酸鈉緩釋片。

10-5日轉回產科，仍有癲癇發作。左乙拉西坦片1g 2/日，丙戊酸鈉緩釋片500mg 口服2/日。神經內科會診：丙戊酸鈉緩釋片750mg 口服2/日。注意監測丙戊酸鈉血藥濃度、肝腎功能、血氨水平。

10-9日患者出院。

癲癇是一種常見神經系統疾病，影響著全球6500萬人，40%女性癲癇患者處于育齡期，0.5%-1.0%產婦患有癲癇。有文獻報道，癲癇產婦死亡率高于非癲癇產婦(0.23/‰ VS 0.05/‰)。

一、癲癇發作的分類

根據國際抗癲癇聯盟（ILAE)-2017指南，癲癇發作分為局灶性發作、全面性發作、不明起始部位發作、未能分類發作4類。癲癇小發作和癲癇大發作都是全面性發作。其中癲癇小發作又稱失神發作，2-3歲兒童較為常見，發作時間相對較短，次數較多，患者可能突然停止行動，或短暫意識喪失。病人的反應不是很強烈，會出現中斷談話，手里拿著東西掉下來，臉色蒼白，眼睛盯著，無神等表現。癲癇大發作又稱全身性強直陣攣發作。以意識突然喪失和全身抽搐為主要特征，包括原發性和繼發性，臨床上非常常見。

二、抗癲癇藥物的選擇

抗癲癇發作藥物聯合使用中國專家共識（2024）建議丙戊酸鈉作為首選藥物，丙戊酸鈉是一種廣泛應用的廣譜抗癲癇藥物，不僅用于控制多種類型的癲癇發作，而且在精神科中也作為心境穩定劑用于治療雙相障礙中的躁狂發作。但對于孕婦及育齡婦女要慎用丙戊酸鈉。丙戊酸鈉不但有肝毒性，長期服用可能導致體重上升，并可能影響到女性患者的月經周期，增加患有多囊卵巢綜合癥的風險。孕婦服用丙戊酸鈉會顯著提高胎兒出現脊柱裂及其他畸形的概率（10.93%），尤其是在妊娠初期三個月內。

抗癲癇藥有致畸性風險，盡量在無癲癇發作至少9個月以上，再考慮妊娠。對于妊娠前癲癇發作控制不佳的意外妊娠患者，孕期應及時就醫，在藥物濃度監測下，繼續抗癲癇治療。可考慮致畸性相對小的左乙拉西坦，或拉莫三嗪。2024年JAMA的一篇研究發現妊娠期間暴露于AEDs的患癲癇女性的胎兒MCMs總體發生率為4.2%，稍高于未暴露于AEDs的患癲癇孕婦（3.5%）。常規服用抗癲癇藥的癲癇女性的兒童的適應功能與無癲癇婦女的兒童沒有顯著差異。癲癇孕婦的圍產期抗癲癇管理核心是維持抗癲癇藥物的最低有效劑量，以控制癲癇發作。同時盡量降低抗癲癇藥物對胎兒結構畸形和神經發育的影響。

三、癲癇發作的危急狀態

癲癇持續狀態的定義：兩次癲癇發作之間意識障礙未恢復到正常或1次發作持續5min以上，失神發作超過10-15min，有意識障礙的局灶性發一次持續10min以上。癲癇持續狀態是癲癇及神經重癥中的危急癥之一，除意外死亡，大多數癲癇患者的死亡都發生在此期。根據2016年美國癲癇學會的指南，推薦苯二氮卓類藥物是治療的是首選，如地西泮，咪唑安定。丙泊酚也可用于癲癇持續狀態的治療。

四、癲癇產婦的分娩方式

順產是最常見的分娩方式，適用于癲癇發作控制好且沒有剖宮產指征的產婦，。對于癲癇發作頻繁和癲癇持續狀態風險高的產婦建議行剖宮產。有文獻報道，規律服藥的癲癇患者，分娩時癲癇發作的發生率為1%-2%，一旦分娩時出現癲癇持續狀態，應盡早終止發作。若胎心率在5min內未恢復或再次發作癲癇，應加快產程，或緊急行剖宮產。過度通氣、睡眠不足、脫水、壓力、疼痛等是圍產期癲癇發作的誘因。

五、癲癇產婦的麻醉管理

癲癇產婦的麻醉方式選擇取決產婦的癲癇控制狀態。癲癇頻發且無明顯誘因下發作的產婦，推薦全身麻醉。硬膜外麻醉適用于可配合麻醉實施且癲癇控制良好的產婦。 腰麻因阻滯迅速，產婦可能產生強烈體感刺激；腰麻造成顱內壓變化，均可誘發癲癇發作，不適合癲癇產婦的麻醉。

六、癲癇產婦的全麻用藥

麻醉誘導推薦丙泊酚、維庫溴銨或羅庫溴銨、瑞芬太尼。待胎兒娩出后，可追加咪達唑侖，芬太尼或舒芬太尼。圍術期誘發癲癇的麻醉藥包括：高劑量的七氟烷、地氟烷、阿片類藥物、低劑量的丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、氨甲環酸、酒精依賴者、新斯的明。文獻推薦：術中七氟醚濃度<1MAC，地氟烷<1.5MAC、利多卡因<15mg/ml。高劑量丙泊酚能抑制癲癇發作，可用于麻醉誘導、手術室內癲癇發作的處理用藥。

總結

癲癇是影響產婦的高危因素之一。癲癇產婦，抗癲癇藥種類以及劑量的選擇，對產婦及胎兒的健康尤為重要。需要專業醫生的指導和科普知識的宣傳。

癲癇產婦的麻醉管理，也面臨著很多挑戰。麻醉醫生要不斷提高理論水平，及時知識更新。

參考文獻

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3.國際抗癲癇聯盟（ILAE)-2017

4.抗癲癇發作藥物聯合使用中國專家共識-2024

5.妊娠期女性抗癲癇藥物應用中國專家共識-2015

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7. Morris J Cohen, Kimford J Meador, David W Loring.et al.Behavioral Outcomes and Neurodevelopmental Disorders Among Children of Women With Epilepsy.JAMA Neurol. 2024;81(1):19-29

8.2016美國癲癇學會治療指南

9.馮燕 等.圍術期麻醉用藥誘發癲癇樣活動的研究進展.2024

10. Xiaojuan Zhao, Xuefeng Wang. Anesthesia-induced epilepsy: causes and treatment.Expert Rev. Neurother. 14(9), 1099–1113 (2014)

解放軍總醫院第一醫學中心 麻醉科 蘭琛

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