關鍵詞：宮頸癌 復發

病例討論時間：2024-06-14

匯報者：鄧玉屏 湖南省腫瘤醫院

01 病例介紹

患者基本情況

患者：女，39歲

基本信息：羅某，女性，39歲；身高155cm，體重：60kg，血壓：109/80mmHg，PS評分0，體表面積1.58m2。

首次病史：2014年6月因“宮頸癌IIA2期外院新輔助化療一程后15天 ”第一次入院。

手術史：剖宮產手術史。

婚育史、家族史、個人史、既往史無特殊，否認食物藥物過敏。

診斷：1.宮頸中分化鱗癌綜合治療后復發化療后；2.腹膜后、左側髂血管旁、左側盆壁淋巴結轉移；3.L5椎體轉移瘤；4.左下肢淋巴水腫；5.左腎積水。

治療經過

初始治療（2014年6月-11月）

2014年6月在外院行新輔助化療TC一療程。

2014年6月來我院行廣泛子宮切除術＋盆腔淋巴結清掃術＋雙側輸卵管切除術＋雙側卵巢移位術，術后病檢提示：1、宮頸及頸管見變性的癌組織，病變侵犯宮頸深度大于2/3厚度；病檢多灶脈管內癌栓：2、增生期宮內膜；3、雙側輸卵管、陰道殘端、左右宮旁組織均未見癌侵犯；4、淋巴結：（右盆腔）1/7見癌轉移，（左盆腔）2/6、（左骼總）2/2,（右髂總）1/2見癌轉移。

診斷為：宮頸中分化鱗癌IIA2期（2009年FIGO分期）

2014年8月予以盆腔外照射 DT=4800cGy/24次，同步順鉑周療。

放療后鞏固紫杉醇聯合奈達鉑化療四個療程。

定期門診復查。

第一次復發（2022年4月）

主訴：宮頸癌綜合治療后6+年，左下肢腫脹加重伴疼痛4月余。

雙側鎖骨上及腹股溝未捫及腫大淋巴結，左下肢凹陷性水腫。專科檢查：外陰正常，陰道殘端愈合可，盆腔：子宮呈術后缺如改變，未捫及明顯腫塊。肛查：直腸粘膜光滑，指套退出無血。

PET-CT：宮頸癌綜合治療后：1.子宮缺如，陰道殘端未見明顯軟組織增厚及異常放射性濃聚影。2.腹膜后、左側髂血管旁、左側盆壁多發腫大淋巴結，PET于相應部位見異常放射性濃聚影，考慮淋巴結轉移。3.L5椎體密度增高，PET于相應部位見異常放射性濃聚影，考慮骨轉移瘤。4.左上肺尖后段胸膜下結節影，PET于相應部位未見異常放射性濃聚影，考慮良性病變可能性大，建議復查。5.肝右前葉稍低密度結節影，PET于相應部位未見放射性濃聚影，考慮良性病變，血管瘤可能性大。6.左腎及左輸尿管積水。

盆腔MRI：左側髂血管旁淋巴結腫大，考慮轉移。

鱗狀上皮細胞癌抗原 2.90ug/L。

第一次復發治療（2022年4月-8月）

2022.4：白蛋白紫杉醇400mg+奈達鉑130mg+替雷利珠單抗200mg+貝伐珠單抗600mg，SCC 2.9ug/L。

2022.5：白蛋白紫杉醇+奈達鉑+替雷利珠單抗+貝伐珠單抗，SCC 1.5ug/L。

2022.6：白蛋白紫杉醇+奈達鉑+替雷利珠單抗+貝伐珠單抗，SCC 1.3ug/L。

2022.7：白蛋白紫杉醇+奈達鉑+替雷利珠單抗+貝伐珠單抗，SCC 0.9ug/L。

2022.7：白蛋白紫杉醇+奈達鉑+替雷利珠單抗+貝伐珠單抗，SCC 0.8ug/L。

2022.8：白蛋白紫杉醇+奈達鉑+替雷利珠單抗+貝伐珠單抗，SCC 0.7ug/L。

化療療效評估：1.SCC降至正常范圍；2.左下肢水腫明顯好轉；3.CT評估淋巴結轉移瘤縮小。

初始治療后維持治療

2022年9月-2023年6月替雷利珠單抗+貝伐珠單抗維持治療 （共16個周期 Q3W）

2023年6月-2024年4月替雷利珠單抗維持（共30個周期）

唑來膦酸 每四周一次。

2024年1月因左側腰痛在當地醫院考慮左側輸尿管積水，予以支架置入術。

1.2024年1月之前SCC正常范圍，2024年1月SCC開始上升。

2.左下肢輕度水腫。

3.CT評估淋巴結轉移瘤穩定狀態。

用藥安全性評估：主要為血壓輕度升高，偶有乏力。白細胞及中性粒細胞穩定，無貧血，無血小板減少。未出現出血、血栓、蛋白尿。甲狀腺功能、心肌酶、肝腎功能正常。生活質量及狀態良好。

第二次復發（2024年1月）

患者近一月來出現左下肢腫脹，左下肢疼痛。

盆腹腔CT：1.宮頸癌術后放化療后改變，左側輸尿管支架置入術后；左側輸尿管下段及左側髂血管旁不規則軟組織密度影，考慮轉移瘤。2.左上肺小結節同前，考慮硬結灶；左下肺淡薄小結節，炎性結節？建議追蹤觀察。3.肝右葉血管瘤同前；肝右葉頂部小囊腫大致同前。4.L5椎體骨質密度增高影，骨轉移瘤？5.左大腿上段皮下軟組織稍腫脹。

鱗狀上皮細胞癌抗原 1.8ug/L。

患者因家里出事，僅用替雷利珠單藥治療。

第二次復發后治療（化療聯合靶向）

MDT會診：增大的SD，左側盆壁靶病灶上次24mm，這次29mm，左髂血管病灶無法測量，做非靶，非CR非PD。整體評估SD。患者靶病灶與輸尿管關系密切，手術無法完整切除，再程放療腸道損傷風險極大，目前已停化療20個月，建議化療聯合貝伐珠單抗。

2024年4月-6月已行兩個療程紫杉醇脂質體+卡鉑+貝伐珠單抗治療，一個療程化療后SCC正常，左下肢疼痛明顯好轉，左下肢水腫好轉。

治療經過小結

02 病例討論

問題 1：替雷利珠單抗及貝伐珠單抗免疫靶向治療耐藥后的治療如何選擇？跨線治療后能否使用免疫再挑戰？對于宮頸癌患者，貝伐珠單抗是否需要維持治療，維持治療多久？

懷化市腫瘤醫院-婦瘤科-龍愛娥：這是一個相當成功的病例。復發后經過治療，已經持續兩年未復發，目前是第二次復發。患者目前正在接受化療和靶向治療，病灶有所縮小，治療有效。對于宮頸癌，免疫治療已經提升至一線治療方案。這位患者使用了PD-L1抑制劑，初期有明顯獲益。

然而，后面出現了耐藥現象。對于復發患者，腹膜后淋巴結的標本獲取困難，因此PD-L1檢測受到限制。盡管如此，患者使用PD-L1抑制劑初期還是有效的。目前，患者正在接受化療和靶向治療，也顯示出了一定的療效。我認為，對于這位患者，免疫治療后是否可以更換其他免疫藥物是一個值得探討的問題，盡管患者尚未進行PD-L1相關檢測。

考慮到患者的經濟條件，使用雙抗治療可能不是一個可行的選擇。其他免疫治療手段也值得嘗試，因為患者在第一次復發時使用免疫治療是有效的，并且沒有出現嚴重的免疫相關副作用。此外，患者復發后繼續使用靶向治療，療效依然顯著。化療不可能長期進行，但如果靶向治療沒有引起明顯的副作用，如血栓、高血壓或蛋白尿，那么繼續維持治療是一個可行的選擇。

在臨床實踐中，我們使用免疫治療藥物時，確實會遇到一些副作用。例如，使用替雷利珠單抗后可能會出現一些免疫相關的副作用。如果副作用可以通過治療得到控制，我們可能會考慮繼續使用或更換其他免疫治療藥物。

湖南省直中醫院-腫瘤一科-譚蓉慧：這個病例非常典型，我從中學到了很多。針對鄧老師提出的問題，我認為替雷利珠單抗及貝伐珠單抗免疫靶向治療耐藥后如果患者情況允許，可以考慮參與臨床研究。ADC藥物患者也可以嘗試。此外，除了紫杉醇類化療方案，我們還可以探索其他二線化療方案，如吉西他濱，并考慮聯合免疫或靶向治療。

在靶向治療方面，是否可以將貝伐珠單抗調整為小分子靶向藥物，如安羅替尼或阿帕替尼。

對于免疫治療的跨線治療，我認為在替雷利珠單抗耐藥后，可以考慮使用如卡度尼利雙抗等藥物，因為它們的疾病控制率（DCR）方面看起來效果不錯，這可能為患者帶來新的治療機會。

湖南省腫瘤醫院-婦瘤四科-唐迪紅：通過免疫治療和化療的聯合，這個病例取得了非常好的效果，患者的無進展生存期（PFS）達到了45個月。在宮頸癌的復發和轉移治療中，這已經是非常好的成績了。

替雷利珠單抗及貝伐珠單抗免疫靶向治療耐藥后，后續的治療選擇相對有限。目前，他們采用的是貝伐珠單抗與化療的聯合方案，這種組合也取得了不錯的效果。當然，其他藥物如ADC類藥物等也是可供選擇的治療方案。此外，貝伐珠單抗本身也是一個可選項。

至于跨線的免疫治療再挑戰，還需要較長的時間，因為目前缺乏大型臨床研究的支持。除非患者在之前的免疫治療中已經獲得完全緩解，停藥后再次復發，這種情況下可以考慮重新嘗試免疫治療。免疫治療的間歇性使用也是一個值得探索的方向，特別是當間歇時間較長時，可能需要重新評估治療策略。此外，從單抗過渡到雙抗也是一種可行的選擇。

關于貝伐珠單抗在宮頸癌中的維持治療及其持續時間，目前缺乏充分的臨床證據。無論是最初的GOG-240研究還是后續的KEYNOTE-826研究，貝伐珠單抗都未用于維持治療。只有一些小型臨床研究顯示，貝伐珠單抗可能會改善療效。然而，這些研究中的患者在之前化療過程中并未使用貝伐珠單抗，因此無法得出明確結論。

因此，對于一些沒有明顯并發癥的患者，可以考慮進行貝伐珠單抗的維持治療。但需注意，許多局部晚期或復發后的宮頸癌患者之前接受過放療，長期使用貝伐珠單抗維持治療可能顯著增加胃腸穿孔的風險。例如，在GOG-240的臨床研究中，胃腸穿孔的發生率超過20%，雖然大多數為低級別穿孔，危害相對較小，但維持治療仍需謹慎。

總之，關于宮頸癌的維持治療，現有的臨床數據仍有限，因此在選擇治療方案時需要謹慎，并根據患者的具體情況進行個體化的治療策略。

03 MDT小結

該病例是一位64歲的晚期結直腸癌患者，在2010年行結腸癌根治術，2021年復發肝轉移。當時，經過MDT討論，患者被診斷為初治潛在可切除，分子分型顯示為RAS和BRAF基因野生型。通過西妥昔單抗聯合雙藥化療的轉化治療，患者達到了顯著的療效。值得稱贊的是，該病例在關鍵治療節點均有MDT團隊的參與。

患者為39歲的年輕女性，2014年6月因“宮頸癌IIA2期外院新輔助化療一程后15天 ”第一次入院，行新輔助化療TC一療程后進行廣泛子宮切除術＋盆腔淋巴結清掃術＋雙側輸卵管切除術＋雙側卵巢移位術，術后診斷為宮頸中分化鱗癌IIA2期（2009年FIGO分期）。先行放射治療，后鞏固紫杉醇聯合奈達鉑化療，但22年4月患者復發，后續主治醫生針對患者的情況對癥治療，至病例討論日期，患者生存期已有十年，屬于比較成功的病例。

病例來源：湖南省腫瘤醫院

編輯：三一

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