近日，出現了一則令人非常遺憾的消息：大S被證實在日本感染流感并發肺炎離世。這個消息出來后，無數人都不敢相信，一方面大S還那么年輕，人們感嘆生命的脆弱，另一方面大家也驚嘆“流感竟然會死人？它不是感冒嗎？”。

流感對特定人群的威脅不容忽視，尤其是對于免疫力低下的群體，如透析腎友。

現在許多腎友意識到，流感并非只是“小病”，它可能對身體健康造成致命打擊。透析患者由于長期免疫功能低下，流感引發的全身炎癥反應可能加速身體機能的惡化，使得腎友群體面臨更高的風險。

那么，透析中心應如何管理？透析腎友又該如何預防和治療流感呢？

01

透析患者是流感的高風險人群，在流感病毒流行期間，考慮到有可能會暴發疫情，有必要采取一些特殊的應對措施。(Level 1 B)

透析患者與哮喘患者、糖尿病患者等都是流感的高危人群，且容易重癥化，死亡率也很高。

2009年的甲型流感(H1N1)，在歐洲、非洲、南美的85個透析中心報告顯示，患者的住院率高達38%，死亡率為5%，是一般人群的10倍；患有糖尿病、慢性心臟病的透析患者死亡的風險比一般透析患者更高出了3倍。53%的死亡與肺炎有關，而有慢性呼吸系統疾病將使肺炎的風險增加了約3倍。

日本的一項研究發現，透析患者死于流感的可能性是普通人的3.1倍。而在中國，盡管接受了奧司他韋的治療，但因流感住院的透析患者往往比一般人群更加嚴重，病毒陽性時間也更長達12天。

對于透析中心而言，由于需要進行集體的長時間透析治療，甚至在流感暴發后也要繼續進行門診透析治療，因此在流感流行期間，有必要采取特別的措施。一般建議要時刻注意流感的流行情況，早發現、從早期就施用抗流感藥物。

從根本上來說，重要的是加強手衛生、咳嗽禮儀，這些都要對患者和家屬進行適當的說明及要求；還需要掌握員工的健康狀態，加強早期應對，還需要對員工進行疫苗接種。

此外，為了早期發現的，如果懷疑是流感（例如在此期間發燒了），要在透析治療之前就檢查患者，并使用快速診斷試劑盒等方法進行診斷，一旦有流感的可能性，進行隔離透析是明智之舉。

02

對于透析患者而言，流感疫苗是有效的，建議在流感流行之前就接種流感疫苗。(Level 1B)

與普通人群一樣，透析患者接種流感疫苗也能有效預防流感，副作用也很少。一些觀察性研究的回顧也表明，通過季節性流感疫苗的接種，透析患者因流感導致的住院和死亡明顯減少，表明疫苗是有效的。

關于2009年甲型H1N1流感疫苗的效果，有報告指出，在透析患者中，有效率約為80%，與一般人的效果相同。但一些報告也指出，透析患者中只有約30~60%的人接受了疫苗接種，僅為普通人群的一半。目前的一些報告均指出，流感疫苗在透析患者中是可以安全使用的。

工作人員接種流感疫苗對于減少因流感引起的工作人員缺勤和防止工作人員將流感傳播給透析患者方面非常重要。疫苗接種后大約需要2周才能產生抗體。因此，建議透析機構在流行期前（10~11月）為所有患者和醫護人員接種疫苗。

對于免疫能力低下的透析患者，感染流感后更容易合并細菌性肺炎，預后較差，因此在可以同時接種肺炎球菌疫苗。在透析患者中，肺炎球菌疫苗與流感病毒疫苗一起接種可減少患者的住院率和死亡率。

03

對流感感染患者進行透析時，建議在單間進行透析治療以防止傳染給其他患者，或者與其他患者錯開時間，或者在空間上進行隔離。(Level 1B)

日本專家的參考意見是：雖然考慮到流感有可能通過空氣傳播感染，但這個概率較低，目前對于流感仍認為是以飛沫傳播和接觸傳播為主。因此，此類的患者無需隔離在負壓室中。

但重要的是要避免流感感染者與未感染的其他患者間的直接接觸，因此建議要在單間進行透析，或與其他患者錯開時間，或在空間上進行隔離（透析單元間距＞2m）。

如果前面說的這些應對的措施都無法實施的話，最好床與床之間放一塊屏風。另外，在通風不良的狹小房間里，有可能會發生空氣傳播，因此治療區域要進行充分的換氣。

被感染的患者透析治療結束后，其使用過的床、床頭柜、門把手等環境表面要比平時更仔細地消毒。

在一個透析機構中出現多名流感患者的情況下，可以考慮將流感患者集中起來進行透析治療。

04

與流感患者有過接觸的透析患者，建議預防性使用抗流感藥物。(Level 1B)

日本傳染病學會建議老年人等重點人群要積極預防流感。對接觸過流感患者的透析患者，在知情同意的情況下，立即開始使用奧司他韋、扎那米韋或拉尼米韋進行預防，就是進行所謂的暴露后預防（PEP）。

預防用藥要盡可能從早期開始。如果可能，應在發現第一位流感患者發病后的12~24小時內開始用藥。這是因為在流感感染后還沒有癥狀的潛伏期，也是具有傳染性的。不管是不是進行了流感疫苗的接種，都要進行預防性的給藥。接種疫苗并不能完全控制感染和發病，一般認為，在透析患者疫苗效力約為30~60%。

可以這樣進行預防性用藥：

但即使實施了預防用藥，透析患者也有可能發病，因此要繼續進行隨訪和觀察，一旦發病，應按治療量進行治療。

在日本，抗流感藥的預防用藥不屬于保險范圍，需要患者自付費用。

05

透析患者使用抗流感藥物時應考慮腎功能狀況。(Level 1B)

對于免疫能力減弱的透析患者，無論快速診斷試劑盒是陽性還是陰性反應，建議在根據臨床癥狀診斷為流感后，立即使用抗流感藥物。

神經氨酸酶抑制劑包括奧司他韋、扎那米韋、拉尼米韋、帕拉米韋等。

奧司他韋的排泄途徑是腎臟，需要減量。單次給予奧司他韋75mg， 5天后如仍有癥狀，應再次給藥。也有報告稱，在血液透析患者中，建議每隔一次透析后給予奧司他韋30mg，在CAPD患者中每周給予一次30mg的奧司他韋，這樣可以獲得有效的血藥濃度。

吸入劑扎那米韋不需要減量，一般推薦用量為10mg/次，2次/天，連用5天。

吸入劑拉尼米韋雖然有一部分是經腎臟排泄，但即使是腎衰竭患者也可以使用常規劑量(40mg單次吸入)。

帽依賴型核酸內切酶抑制劑巴洛沙韋（Xofluza）主要通過膽汁排泄，因此即使是腎功能不全的患者也可使用常用劑量（40mg單次口服）。

法匹拉韋（Favipiravir，Avigan）是一種新型的RNA聚合酶抑制劑，目前僅適用在其他藥物無效的新型流感病毒感染時使用。

06

甲型H1N1流感時，透析患者也基本遵循《新型流感特別措施法》，但透析醫療仍繼續進行。為了在透析機構繼續進行透析醫療，最好事先做好疾病防控規劃。(Level 2E)

根據日本2013年4月實施的新型流感應對措施法，規定了行動計劃的制定、疫情發生時及發生緊急事態時的應對。在發生緊急事態時，將發布“新型流感等緊急事態聲明”，要求避免外出，但仍需繼續進行透析醫療。

醫療方面，疫情暴發初期，預計在指定的門診和指定醫療機構住院進行透析，但到了感染期，在所有醫療機構進行診療的時期，則需要在所有透析機構都進行透析醫療。

另外，假設在疫情發生期間員工的缺勤率為40%，應優先保證能繼續進行透析醫療服務，需要制定業務連續性計劃（buisiness continuity planning；BCP）。

建議所有的醫療機構都應該按照這個來執行。

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