大手術實施全麻的第一步就是建立安全的人工氣道，但如果患者的氣管發生了離斷呢？這種情況下該如何麻醉？如何插管？

下面，我們以一個實戰病例介紹一下麻醉操作：

患者男，38歲，車禍致頭頸部外傷。急診處理過程中發現，患者胸骨上至下頜骨下緣皮膚、捻發感、握雪感，進一步CT證實有廣泛皮下氣腫、氣管離斷。

完善相關檢查，準備行全麻下行頸部探查加氣管端端吻合術。

入室連接監護儀，心電、血氧、呼末以及血壓等常規監測數據在正常范圍內。建立靜脈通路后，同時查血氣無異常。

為避免操作過程中缺氧，將氧氣量開到5升、面罩吸氧。

麻醉誘導過程：

1.將手術床調整為上半身抬高30度的半坐臥位。

2.雙側頸淺叢阻滯。

3.靜脈注射少量鎮靜、鎮痛藥物。

4.靜注利多卡因50毫克。

5.緩慢泵注瑞芬和丙泊酚，確保患者入睡以及保留自主呼吸、無呼吸抑制。

6.外科常規消毒鋪巾，切開皮膚后探查氣管斷端。期間給臺上配好局麻藥，探查深部時逐層浸潤麻醉。

7.探查至氣管斷端時，囑外科醫生臺上進行遠端氣管斷端插管，連接另一套無菌呼吸回路，麻醉機繼續供氣。

8.纖支鏡經鼻觀察到聲門后，推注足量鎮靜、鎮痛、靜脈全麻藥物以及肌松藥。

9.待聲門停止運動時，纖支鏡通過聲門，可見氣管膜部和軟骨環部完全離斷，斷端組織較多分泌物以及少量血液。

10.確保沒有活動出血后，外科醫生在臺上將之前氣管導管拔出，將經鼻插入的氣管導管插入遠端氣管內。

至此，麻醉插管完成。后續，外科進行氣管斷端吻合。

氣管成功吻合后，麻醉醫生經另一鼻孔插入纖支鏡，經氣管外和器官之間的縫隙觀察是否有狹窄、出血以及水腫等情況。

之后，將氣管導管退至吻合口上端，手控麻醉機氣囊以25 cmH2O氣道壓力測漏，無漏氣。

符合麻醉拔管標準后，正常拔出氣管導管，繼續吸氧以及監測血壓、呼末、心電等主要指標。

復盤這臺麻醉，有以下需要注意的地方：

1.要第一時間發現氣管離斷。如未及時發現，隨著皮下氣腫加重或者出血、水腫加重可危及生命。最為關鍵的是，搶救過程中氣管管理可能無計可施。

2.盡早建立人工氣道、實施手術。因為，隨著水腫發展，可能失去麻醉插管機會。這種插管，既有可能因為遠端氣管斷端回縮、游離以及不好辨認、無法夾持等因素導致無法進行氣管插管。

3.在未制定完善的氣管管理方案以及麻醉與外科協作方案前，要盡可能保留患者自主呼吸，不要盲目插管。

4.這種手術需要麻醉、外科與護理密切配合。

比如，臺上要事先備好氣管導管和無菌呼吸回路；

插管過程中，麻醉要及時將臺上遞下來的呼吸回路連接到麻醉機上；

插管完成后，要利用纖支鏡進入氣管深部探查、檢索可能留在氣管深處的血塊或者其他碎塊、痰痂等；

拔管時，麻醉醫生經纖支鏡查看吻合情況，臺上、臺下配合測試是否漏氣。

注意：這種患者是否繼續保留氣管導管是值得探討的問題。如選擇第一時間拔管，需要注意術后幾個小時可能發生的水腫或者出血堵塞氣道等問題。因此，呼吸監測是重中之重！

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