一. 七氟烷的理化性質(zhì)和藥理學(xué)特性

吸入麻醉藥七氟烷，合成于1968年，它是無(wú)色透明液體，臨床使用濃度不燃不爆，但在氧氣中濃度達(dá)到11%，在氧化亞氮中達(dá)到10%時(shí)可以燃燒，化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定，堿石灰可吸收分解，高溫時(shí)明顯。七氟烷的血/氣分配系數(shù)低，僅為0.69，使其起效迅速，誘導(dǎo)時(shí)間短，蘇醒快，大部分經(jīng)原形通過(guò)肺呼出，體內(nèi)代謝率約為3%，麻醉深度易控制；而且氣味芳香，對(duì)氣道刺激小，不增加氣道分泌物，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和自主呼吸影響較小，且不增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性。

七氟烷通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和受體的作用，抑制中樞發(fā)揮鎮(zhèn)靜、麻醉、肌松的作用，還具有支氣管平滑肌松弛的效果，對(duì)循環(huán)、呼吸和自主神經(jīng)的抑制呈劑量依賴性。值得注意的是：七氟烷可使腦血流增加，顱內(nèi)壓輕度增高，降低腦耗氧量，它還可以松弛子宮，增加出血，所以慎用于顱內(nèi)壓增高者，還有產(chǎn)科等。此外，對(duì)患有嚴(yán)重肝、腎功能不全，先天性肌病（如肌無(wú)力，肌萎縮等），惡性高熱易感者等也是慎用的。

二. 成年人靜吸復(fù)合誘導(dǎo)無(wú)肌松插管的優(yōu)點(diǎn)和臨床應(yīng)用

[1]七氟烷吸入誘導(dǎo)用于小兒居多，成年人由于職業(yè)暴露等原因，主要使用靜脈誘導(dǎo)。由于七氟烷在心血管方面的穩(wěn)定性，使其在老年或一些循環(huán)不穩(wěn)定的患者中應(yīng)用比丙泊酚更具有優(yōu)勢(shì)。另一方面，成人較容易配合，尤其是肺活量呼吸誘導(dǎo)方面。對(duì)于需要鎮(zhèn)靜而保留自主呼吸的患者而言，七氟烷誘導(dǎo)是不錯(cuò)的選擇之一。

七氟烷誘導(dǎo)在困難氣道或者疑似困難氣道的患者應(yīng)用中具有清醒誘導(dǎo)、保留自主呼吸插管、試探性插管等適用面。但研究顯示，顱內(nèi)和肺泡內(nèi)的七氟烷濃度達(dá)到平衡需要約15 min，因此，全憑七氟烷誘導(dǎo)短時(shí)間內(nèi)無(wú)肌松插管難以滿足要求。關(guān)于成年人的七氟烷聯(lián)合靜脈麻醉藥無(wú)肌松插管，諸多文獻(xiàn)顯示合理的藥物組合和劑量是可以達(dá)到滿意的插管效果的。

三．成年人靜吸復(fù)合誘導(dǎo)無(wú)肌松插管的具體實(shí)施方法

[2]成年人七氟烷吸入誘導(dǎo)在臨床上常用2種方法，6-8%七氟烷，通常流量設(shè)為4～8L/min，方法1：潮氣量呼吸誘導(dǎo)法，即讓患者正常呼吸，進(jìn)行潮氣量呼吸，直至2MAC，但比丙泊酚誘導(dǎo)所需的時(shí)間顯著延長(zhǎng)。方法2：肺活量呼吸誘導(dǎo)法，即誘導(dǎo)時(shí)，七氟烷預(yù)充麻醉環(huán)路，讓患者做最大吸氣并屏氣，屏不住時(shí)再行一次深吸氣并屏氣，如此反復(fù)幾次直至睫毛反射消失，下頜松弛，相同濃度誘導(dǎo)時(shí)間顯著短于潮氣量法。若混合氧化亞氮可縮短誘導(dǎo)時(shí)間，有報(bào)道可以縮短2分鐘左右。

Banchereau等研究顯示，七氟烷吸入誘導(dǎo)壓控通氣組一次性插管成功率較自主通氣組高，Bis也更低，因?yàn)閴嚎赝饽苎a(bǔ)償麻醉藥造成的呼吸抑制，促進(jìn)七氟烷的吸入與分配。

靜吸復(fù)合法是將吸入麻醉藥與靜脈麻醉藥復(fù)合使用，以增加效果，減少麻醉藥的用量、縮短誘導(dǎo)時(shí)間。

1. 復(fù)合丙泊酚：丙泊酚可提供一定的肌松作用，常用無(wú)肌松插管丙泊酚的誘導(dǎo)劑量為2.5~3.0mg/kg可以獲得較好的松弛下頜、抑制喉部反射的作用.單用丙泊酚插管成功約73%，但有93%劇烈的肢體反應(yīng)和嗆咳反射。七氟烷吸入誘導(dǎo)后追加丙泊酚，可提高插管條件。

2. 復(fù)合利多卡因：Aouad等研究顯示8%七氟烷復(fù)合2 mg/kg利多卡因靜注后進(jìn)行插管，可有效減低心血管反應(yīng)和嗆咳反射。

3. 復(fù)合阿片類：Katoh等的研究顯示插管前4 min靜注1、2、4 μg/kg芬太尼可將七氟烷氣管插管最低肺泡濃度（MACEI）從3.55%分別降至2.07%、1.45%和1.37%，但4 μg/kg和2 μg/kg芬太尼對(duì)七氟烷MACEI的降低幅度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此芬太尼劑量對(duì)七氟烷MAC值的影響存在封頂效應(yīng)。芬太尼能有效抑制氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)變化，但呈現(xiàn)劑量依賴關(guān)系。

阿芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較芬太尼小，Sivalingam等發(fā)現(xiàn)，對(duì)于 ASA 1或2級(jí)患者的 LMA 插入，七氟醚+阿芬太尼5 μg/kg組比單獨(dú)七氟醚組和丙泊酚+阿芬太尼 5 μg/kg組喉罩置入條件更佳。對(duì)于氣管插管，20 μg/kg阿芬太尼+七氟烷也足以提供良好的條件，在此基礎(chǔ)上增加阿芬太尼劑量對(duì)插管條件的影響不大，反而會(huì)大幅度降低血壓。瑞芬太尼是目前抑制插管升壓反應(yīng)最有效的阿片類藥物。

Joo等研究顯示吸入8%七氟烷后復(fù)合1 μg/kg或2 μg/kg瑞芬太尼，插管條件達(dá)到可接受的比例是54%和89%，此基礎(chǔ)上增加瑞芬太尼劑量，雖插管條件得到提高，但會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的心血管抑制。對(duì)于老年人和危重患者要慎重使用，尤其是聯(lián)合其他心血管抑制藥物的時(shí)候。建議復(fù)合瑞芬太尼時(shí)應(yīng)該緩慢靜脈注射或者泵注。

雖然復(fù)合阿片類藥物會(huì)加速患者呼吸暫停，但其可明顯減輕插管時(shí)的心血管反應(yīng)，縮短插管時(shí)間，降低吸入誘導(dǎo)的MAC。常用的推薦劑量分別為芬太尼3μg/kg、舒芬太尼0.2～0.3μg/kg、阿芬太尼20μg/kg、瑞芬太尼2～3μg /kg。以上阿片類藥物的作用高峰時(shí)間不同，因此用藥時(shí)間也有區(qū)別，一般芬太尼在插管前3～5min使用，舒芬太尼為5min，阿芬太尼3min，瑞芬太尼最短，只需90s。

以靜吸復(fù)合法與舒芬太尼合用為例，標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)肌松藥插管麻醉誘導(dǎo)可以這樣進(jìn)行：給患者面罩吸入純氧；靜脈使用1mg/kg丙泊酚之后；靜脈注射0.2μg /kg舒芬太尼；打開七氟烷揮發(fā)罐，由1%開始，逐漸加量至6%；待患者意識(shí)消失，下頜松弛后第一次置入喉鏡，使用利多卡因氣霧劑對(duì)患者喉部進(jìn)行表面麻醉，用量為6噴；取出喉鏡，繼續(xù)面罩人工通氣，2分鐘后行氣管插管。

四．總結(jié)和思考

有時(shí)我們會(huì)遇到一些時(shí)間較短，肌松和鎮(zhèn)痛要求不高的但需要插管的手術(shù)，如能做到手術(shù)室內(nèi)拔管那是最好的，可加快復(fù)蘇室的周轉(zhuǎn)效率。所以我們?cè)诩∷伤幒桶⑵愃幬镉昧可蠒?huì)想要做一些控制并減少副作用，但是又要滿足插管需求，這就對(duì)我們提出了一些要求和思考。我們是否可以采用這個(gè)方式呢？

成年人誘導(dǎo)插管的時(shí)候，在常規(guī)有肌松的靜脈誘導(dǎo)后，直接開啟七氟烷輔助誘導(dǎo)，容控呼吸，靜脈藥物劑量和七氟烷濃度都低于常規(guī)單獨(dú)誘導(dǎo)劑量，插管之前靜脈推注1mg/kg利多卡因或喉麻管（圖1）在聲門裂處噴灑利多卡因，潤(rùn)滑導(dǎo)管，也可以使用隨用隨噴(Spary?as?you?go，SAYGO)技術(shù)[3]、導(dǎo)管尖端略微過(guò)聲門時(shí)退出管芯送管之前經(jīng)氣管注射和霧化吸入等。

值得補(bǔ)充的一點(diǎn)是，有時(shí)候插管反應(yīng)較為劇烈并不是給藥不夠，而是插管過(guò)于匆忙。所以建議可啟動(dòng)監(jiān)護(hù)儀上或者麻醉機(jī)上的計(jì)時(shí)器，等待初始給藥4-5分鐘后插管，根據(jù)血壓和心率下降情況，決定是否再追加小劑量丙泊酚等。

圖1

成年人誘導(dǎo)使用七氟烷并不是目前主流的方式，有一個(gè)比較現(xiàn)實(shí)的原因就是，氣體泄漏和職業(yè)暴露。筆者嘗試過(guò)的經(jīng)驗(yàn)是沒(méi)有面罩通氣困難的患者，比如無(wú)絡(luò)腮胡，面部消瘦，面部肥胖等，容控下通過(guò)觀察設(shè)置潮氣量和實(shí)際潮氣量的差值，以及二氧化碳波形可以觀察面罩通氣效果，是可以達(dá)到不亞于喉罩的密閉效果的。但不建議女性懷孕或備孕麻醉醫(yī)生嘗試。

樂(lè)清市人民醫(yī)院麻醉科 谷新新 紹興市中心醫(yī)院麻醉科 胡圣仕

[1] 李平, 王健, 羅林麗,等. 七氟烷吸入誘導(dǎo)麻醉的研究進(jìn)展[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2017(7):1112-1115

[2] 鄧若熹,吳新海,萬(wàn)紅,七氟烷三種吸入誘導(dǎo)方式對(duì)麻醉效果的影響.中國(guó)基層醫(yī)藥,2013，20(11) : 1648-1649. DOI:
10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2013.11.021

[3] 顧偉,顧小萍,馬正良,改良型spray-as-you-go注藥法用于纖維支氣管鏡檢查術(shù)氣道表面麻醉的效果.中華麻醉學(xué)雜志,2020，40(12) : 1491-1491. DOI:
10.3760/cma.j.cn131073.20200613.01220

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