近日，昆明市一家三甲醫院的規培醫生小廖曬出了自己12月份僅74.6元的薪資到賬記錄，這一消息迅速在網絡上引起了軒然大波。盡管許多人對此表示難以置信，但這卻真實地反映了當前昆明部分醫院醫生面臨的薪資困境。事實上，小廖的遭遇并非個例，許多醫生也經歷了大幅降薪，有的醫生扣除五險一金后，到手工資甚至只有六七百元。這一系列事件不禁引發了醫生群體的強烈不滿。

早在去年4月份，昆明發改委就發過一份通知，要求省直事業單位要精簡60.7%，事業編制要精簡46.9%，廳級領導精簡9.3%，處級領導精簡25.5%，市縣事業機構精簡44.3%，事業編制精簡23%時，這也使得昆明醫院“勒緊褲腰帶”的日子，已如雨后的筍，緩緩到來。

不過昆明醫院降薪事件背后，隱藏著一個更為復雜的問題，即公立醫院內部的利益集團。

公立醫院，作為醫療資源的重要載體，承載著保障民眾健康的神圣使命。可在當前的醫療體系中，公立醫院在某種程度上已形成了一種固化結構。這種結構利用數以百萬計民眾對醫療資源的依賴，尤其是緊急和重癥治療的需求，構建了一種近乎不可撼動的地位。患者、醫生乃至醫院內部員工，似乎都被這一體系所束縛，難以掙脫。患者自不必多說，醫生在這個利益集團面前是最脆弱的，要么加入，要么被壓榨，要么像曾經新聞報道里，綿陽人民醫院主任醫師蘭越峰因揭露醫療行業黑幕，與醫院領導和同事產生沖突，最終被排擠至走廊辦公800多天，即使反抗，帶來的后果也是“生命不能承受之重”。

醫院內部員工亦如此，有的行政后勤即使996一年，也只能是拿臨床前三的平均獎，關鍵還不是所有科室都有這個待遇。

況且很多醫院甚至把醫學裝備科歸入行政科室，就為了省一筆績效，畢竟行政科室只能拿0.6，技師輔助科室可是0.8。

醫保作為監管者，盡管有其作用，但在面對龐大而復雜的醫院體系時，也顯得力不從心。在很多非必要條件下，醫保只能自保，在現有框架內進行微調，并不能解決利益集團問題。導致壓力不斷向下轉嫁，基層不斷降薪生活難自理，上層少喝一瓶茅臺依舊樂呵呵。

這樣的循環往復也造就如今局面：即不控費醫保死，控費醫院死，想共存就只能允許醫院搞自費項目，于是醫院的營利性質又回來了。也就意味著利益集團的收入又上來了。

那么，政府作為最強大的外部力量，能否通過醫療反腐等雷霆手段，直接瓦解這種固化結構呢？

抓人、處罰，甚至整個利益團體的崩潰，這些都可能短暫撼動體系，但根源問題依然存在。公立醫院的價值和品牌效應，使其如同一塊磁鐵，吸引著各種資源和利益。除非能從根本上改變這一吸引機制，否則即便舊有的利益團體消散，新的也會迅速崛起，如同野草般生生不息。

有人提出，是否可以派遣一位鐵腕院長，從內部開始改革，逐步瓦解固化結構？

這確實是一種思路，但實際操作中困難重重。縮減規模、控制盈利、擴大非營利項目，這些措施都可能削弱醫院的競爭力，而民眾的醫療需求并不會因此減少，只會轉移到其他醫院，造成新的不平衡。

公立醫院的金字招牌，是其幾十年積累的結果，也是其控制醫療資源入口的關鍵。要改變這一現狀，就必須打破這一入口模式，但這談何容易？

私立醫院雖然存在，但難以成為主流，更多是作為醫療體系的一種補充。它們在某些領域可能具有優勢，但面對公立醫院的龐大資源和品牌影響力，仍然顯得勢單力薄。

并且醫療成本不斷增加的趨勢和醫療總支出相對不變的矛盾根本上決定了當下醫療體系不可持續。

當前公立醫院雖面臨冗員冗費問題，卻能提供高質量、低價格的服務，使私立醫院面臨生存困境。這似乎是個悖論，但實則反映了公立醫院特有的運營模式。

公立醫院通過規培、專碩、進修等項目，吸納了大量低于市場價格的勞動力，有效降低了用人成本。然而，這種“作弊”手段也有極限，即特價勞動力的成本不可能無限降低，且其替代作用亦有限。同理可得：食利階層越龐大，創利階層越痛苦，當財富越來越集中到食利階層手里，創利階層無法繼續創造財富，皮之不存毛將焉附。即便集采能短暫降低成本，醫療創新總會找到繞過集采的路徑。

那這一問題是否在當前環境下無法解決？

我想現階段答案是肯定的。

因為我國醫療體系的特殊性在于醫保的主導地位，醫療總支出與醫保緊密相關，構成了一個有限的資金池。若資金池不能隨醫療成本擴張而增長，現有體系將面臨崩潰風險。

醫保局雖可采取措施降低醫療成本，但無法消除醫療行業內對利潤的追求。公立醫院的主導地位，使政府得以壟斷醫療資源，對供應商和勞動力價格實施壓制，實現利益最大化。私立醫院因服務質量和價格問題難以崛起，患者自然流向公立醫院。公立醫院之所以物美價廉，并非經營有方或技術創新，而是依靠院校一體、行業加碼，以及非市場手段壓低勞動報酬，別看著簡單，這樣的壟斷非一日之功。

打一個不合時宜，但是又貼切的比喻。就好比梁山伯與祝英臺，羅米歐與朱麗葉的故事，縱然有萬般阻撓，也擋不住患者和醫療集團的雙向奔赴。再者一旦入局，就無法獨善其身的例子比比皆是，畢竟局內人想要賺錢的心不是我們一般老百姓能理解的，不然怎么會出這么多“高墻鐵窗”回憶錄。

綜上，階段公立醫院主導怎么都不可能放棄。只有在公立醫院占據主導的情況下，政府才能實現醫療資源壟斷，對產品供應端把握議價權，在用人端實現賣方市場。最大程度在對廠家采購和對醫療勞動的價格壓制上實現利益最大化。比起這些，食利階層和蛀蟲也只是一枚棋子罷了，或者一條看家護院的狗罷了，而醫生的降薪只是被他們爭食護食的時候看到了……