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PTC的熱消融被某些人士描述為“患者無需手術的安全選擇”，但相關爭議也始終未曾停息。

撰文 |凌駿、燕小六

醫(yī)療界的一次學術爭論，將甲狀腺熱消融治療技術推上了風口浪尖。

去年，中國抗癌協(xié)會腫瘤消融治療專業(yè)委員會等機構發(fā)布《甲狀腺乳頭狀癌（PTC）熱消融治療專家共識（2024版）》（簡稱《熱消融共識2024》），推動熱消融上位一線治療，并在部分情形下將其標注為強推薦、高質量證據(jù)。

共識發(fā)布半年后，來自國內最主要甲狀腺疾病相關專業(yè)委員會的主任委員、副主任委員，涵蓋外科、超聲、核醫(yī)學、內分泌等多學科的13名專家聯(lián)合發(fā)文，對《熱消融共識2024》列出的三項核心推薦條款提出質疑。

一言以蔽之，這些專家明確反對非科學地擴大消融適應證。

“醫(yī)學界”聯(lián)系到執(zhí)筆人之一、復旦腫瘤頭頸外科主任醫(yī)師王宇教授。他表示，目前的證據(jù)并不足以支持擴大熱消融在PTC治療中的適應證，PTC的熱消融治療應謹慎開展。

熱消融和手術之爭

PTC是一種最常見的甲狀腺癌病理類型，約占所有甲狀腺癌的90%，多數(shù)PTC患者經(jīng)過規(guī)范治療后預后良好。手術切除是公認的PTC根治性治療方式，但由于部分PTC發(fā)展緩慢，主動監(jiān)測、定期隨訪也被提出作為部分早期、低危PTC患者的選擇之一。

熱消融技術則是利用熱能產生的生物學效應，直接殺傷、破壞能量涉及到的組織。理論上，規(guī)范操作下，可縮小甲狀腺結節(jié)體積，同時將損傷范圍控制在靶區(qū)，相對傳統(tǒng)甲狀腺手術創(chuàng)傷可能更少。

既往，熱消融技術主要應用于良性甲狀腺結節(jié)，近幾年，隨著部分臨床研究的進展，該技術在低危PTC的治療中愈發(fā)受到學界關注。

此次的《熱消融共識2024》之所以引發(fā)爭議，主要在于三項推薦：

• 推薦8：推薦將熱消融作為T1aN0M0 PTC的一線治療方法之一（強推薦，高質量證據(jù)）。

• 推薦9：推薦將熱消融作為T1bN0M0 PTC可選擇的治療方法之一（強推薦，中等質量證據(jù)）。

• 推薦10：對于侵犯被膜的PTC（但未累及被膜外組織）、峽部PTC、多灶PTC（≤3個結節(jié)），可在仔細評估后行熱消融治療（中等強度推薦，低質量證據(jù)）。

T1aN0M0 PTC指的是直徑≤1cm，無淋巴結和遠處轉移的乳頭狀癌。既往直徑≤1cm的PTC曾被稱為乳頭狀微癌（PTMC），但由于其以大小命名，該名稱可能誤導患者及醫(yī)生認為其危險程度低，在最新的WHO甲狀腺腫瘤分類中已取消PTMC這一類別。

上述患者也是臨床上最為“糾結”的患者，他們常在“手術”和“觀察”兩種方案中搖擺不定。T1b則指直徑在1cm至2cm之間，通常情況下以手術根治為主。

作為對比，此前國內的兩項權威指南指出，熱消融的開展應以前瞻性臨床研究探索熱消融治療的有效性和安全性，以明確熱消融治療是否適用于甲狀腺癌的治療及其適應證。

低危PTC也須符合以下要求：

單灶，非病理學高危亞型，局限在腫瘤直徑≤5mm（腫瘤四周均未接近包膜者可放寬到≤1cm），無轉移、無被膜受侵且無周圍組織侵犯、無青少年或童年時期頸部放射暴露史，無淋巴結或遠處轉移證據(jù)等。最重要的，熱消融的前提，是患者事先已明確拒絕了手術或觀察方案。

對此，《熱消融共識2024》給出的解釋是，現(xiàn)有的“甲狀腺癌專家共識和指南”內容已經(jīng)明顯滯后于最新研究結果。大量研究報道，熱消融的安全性不亞于手術切除，在T1N0M0 PTC中的療效也得到了證實。

但王宇認為“這里面存在幾個問題”。“首先，《熱消融共識2024》所列出的研究證據(jù)，并未將熱消融和保守治療進行隨機對照研究。換句話說，對于低危PTC患者，如果熱消融5年后的結果，與保守治療并無明顯差異，那為何還要進行消融？”

“此外，研究證據(jù)中指出的T1aN0M0 PTC也有前提，即已經(jīng)確定了這些患者是低危、單發(fā)的腫瘤。而《共識》將其引申為所有類型的T1aN0M0甚至T1b、臨床多灶等高危 PTC，并不合適。”王宇說。

王宇為患者做手術/圖文無關

王宇表示，PTC呈現(xiàn)出隱匿多灶及隱匿淋巴結轉移的特點，“一部分術前確定單灶術后標本發(fā)現(xiàn)隱匿的多發(fā)癌灶，為N0M0的患者，手術中卻發(fā)現(xiàn)了腫瘤轉移。對這部分患者，熱消融不僅無法解決問題，還會留下隱患。”

隨訪時間較短，也是王宇認為目前不應擴大熱消融適應證的主要原因。其作為執(zhí)筆專家組成員之一發(fā)布的“對《甲狀腺乳頭狀癌熱消融治療專家共識（2024版）》部分內容的探討”指出：

“《熱消融共識2024》引用的三項針對T1aN0M0治療安全性和療效的研究，雖然是多中心研究，但患者平均隨訪時間均較短，最長為34.57個月，對于多數(shù)進展緩慢的PTC而言，是遠遠不夠的。”

基于上述原因，以及目前PTC的熱消融治療研究多為回顧性研究，不可避免地存在偏倚問題等，王宇等執(zhí)筆專家表示，不認同前述“推薦9”“推薦10”的結論。

超聲醫(yī)生怎么看？

近年來，PTC的熱消融治療在國內多地多所醫(yī)院陸續(xù)開展，被認為是“患者無需手術的安全選擇”，但相關爭議始終未曾停息。“醫(yī)學界”查閱發(fā)現(xiàn)，尤其是在外科醫(yī)生中，反對擴大熱消融在PTC中應用的聲音，多年來不絕于耳。

北京大學腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師于文斌曾在2016年發(fā)表文章《熱消融技術不能用于甲狀腺癌治療》，指出在沒有嚴格治療指征的情況下，國內目前越來越多單位開展此項技術。

作為超聲科醫(yī)生，北京友誼醫(yī)院超聲科主任醫(yī)師趙軍鳳也曾發(fā)文表示，不推薦甲狀腺惡性結節(jié)的患者首選消融治療。

王宇告訴“醫(yī)學界”，早期由于有效性和安全性不明確，熱消融的定位僅是甲狀腺良性結節(jié)的消融，以及甲狀腺惡性結節(jié)的姑息治療。“隨著技術發(fā)展，低危PTC的熱消融治療確實逐步積累了不少臨床證據(jù)，因此也推動了其應用范圍的擴大。”

即便有所進展，包括中國在內的全球多個權威“專家共識和指南”仍將熱消融在PTC治療中的優(yōu)先級，排在手術和保守治療之后。

2021年的“消融技術甲狀腺疾病國際多學科共識聲明”指出，射頻消融不是治療原發(fā)性甲狀腺癌的首選方案，其適應證應滿足“局限于甲狀腺內的單一病灶微癌”“無包膜接觸”“無轉移”等，且醫(yī)生評估認為不適合保守治療，患者卻又不耐受或拒絕手術。

同樣的，在美國甲狀腺協(xié)會（ATA）最新發(fā)布的《2024成人分化型甲狀腺癌診治指南（征求意見稿）》中，熱消融技術并未被列為分化型甲狀腺癌的初始常規(guī)療法。

韓國則在2025年1月2日，時隔近7年后更新了“復發(fā)性甲狀腺癌射頻消融指南”，指南強調熱消融近年來已積累諸多循證證據(jù)，但仍指出，應是對于“拒絕手術或手術風險高的患者。”

“目前大家對這方面爭議和討論都很多，很大一部分原因在于學科差異。”浙江省腫瘤醫(yī)院超聲醫(yī)學科主任兼超聲介入病區(qū)主任徐棟對“醫(yī)學界”表示，“熱消融技術已經(jīng)非常成熟，安全性和療效得到了驗證。我們需要弄清它適用的時機和適應證，根據(jù)病情選擇技術，而不是就著技術匹配患者。”

徐棟是首個“全國甲狀腺熱消融多學科專家共識（2018版）”的牽頭制定者，他向“醫(yī)學界”透露，這份共識將于今年迎來更新，很重要的一項變化，就是對于一部分低風險的PTC患者，熱消融被提升到與保守治療同等的地位，“可以互相替代，二者對患者預后的影響不大。”

“還有一些修訂是關于腫瘤直徑≤5mm、峽部、多灶（≤3個結節(jié)）等適應證，具體以發(fā)布后的更新版共識為準。”徐棟表示。但相比《熱消融共識2024》中的推薦8和9，“我們并未突破T1b及以上的適應證邊界，這符合國際主流。”

上海國際醫(yī)學中心介入超聲科主任章建全同樣認為，醫(yī)學發(fā)展是一個循序漸進的過程，能做熱消融的甲狀腺疾病患者也在不斷變化。“這方面，中國要比國際上走得‘前一些’，很大原因在于患者基數(shù)大，有大量的臨床病例。”

早在2008年，章建全就率先于上海舉辦國際性論壇，報道了甲狀腺、甲狀旁腺射頻與微波消融治療的臨床探索。結合自己十余年的消融探索經(jīng)驗，章建全表示，他們學科積累的數(shù)據(jù)顯示，熱消融治療甲狀腺乳頭狀癌中，癌灶的數(shù)目、大小、位置、淋巴結轉移與否等，并不是絕對的。

“要充分考慮到患者的治療意愿和消融醫(yī)師的技術能力。但是，有一條是必須禁忌的，即癌灶和周圍組織，如氣管、食管、血管、神經(jīng)有無粘連。如果有了粘連，哪怕腫瘤非常小，也絕對不做消融。”章建全說。

如何看待“超指南治療”

目前臨床上存在的“甲狀腺疾病消融”超指南治療，一定程度上也源于不同團隊對技術的理解和把握。

比如針對隱匿多灶，徐棟坦言，術前精確評估是國內外普遍存在的難點，我們只能基于現(xiàn)有的檢查手段去進行判斷，確實存在不確定性。

但反過來，“外科手術能擴大切除范圍，通過病理發(fā)現(xiàn)微小轉移，可這對甲狀腺癌患者的預后影響到底有多大？有一些針對T1aN0M0患者的研究發(fā)現(xiàn)，存在微小轉移患者的比例最高達50%，其中很多患者不處理也能無病生存十幾年，那為何非選擇創(chuàng)傷更大的手術？”

章建全則表示，1毫米左右的病灶超聲就可以檢出了。針對每一個超聲提示疑似轉移的病灶，都應進行穿刺活檢，根據(jù)病理診斷依據(jù)、再結合甲狀腺球蛋白測定，決定哪些要治療。低于這一標準的病灶，屬于極微小病灶，淋巴結內大量、具有強大免疫功能的淋巴細胞會處理它們。

再比如針對T1b PTC，即便徐棟以牽頭制定者的身份在共識中明確了“不推薦”，但在實際臨床診療中，“如果患者明確表示不想保守治療，也不想手術，我們個性化評估后認為消融能保證殺滅腫瘤，不影響預后，也會綜合考慮。”

而在章建全進行熱消融治療的PTC患者中，最大的癌灶直徑高達到4.75cm。他認為，對于侵犯到被膜的PTC，只要沒有突破、腫瘤還局限在甲狀腺內，自己可以通過制造一個良好的隔離帶，將甲狀腺變成“孤島”，從而創(chuàng)造出完全的消融滅活范圍。

對于“超指南治療”這個問題，章建全認為“從一到十”和“從零到一”一樣，都需要有先行者探索，“診療指南需要不斷地進步和發(fā)展而不能僵化，對指南的應用不能也不應該刻板地要求。但是，指南或共識一定得重視對患者治療意愿，以及術者技術能力的陳述。”

盡管對實操中適應證的把握有所差異，但幾位專家均對“醫(yī)學界”表示，“超指南治療”的前提，是醫(yī)療團隊有著豐富的臨床經(jīng)驗，對消融“相對禁忌證”和“絕對禁忌證”間的邊界、患者的個體情況、消融技術細節(jié)的實施等有著精準判斷。

“現(xiàn)實情況是，從事甲狀腺消融的醫(yī)生、科室在技術手段方面參差不齊，這也是我們即將發(fā)布的新版共識總體仍持‘保守態(tài)度’的原因。”徐棟告訴“醫(yī)學界”。

王宇同樣對“醫(yī)學界”指出，不否認一些高水平的醫(yī)療團隊，對于腫瘤稍大一些、位置稍差一點的患者，也能保障對單個病灶消融的成功率和安全性，但這類隱匿多灶、隱匿轉移等隱患概率更高，也限于個案、缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。同時也要注意，一些“新興團隊”即便在“適應證”內，或許也未必能保障消融順利進行。

“共識或指南面向的并不只是‘高精尖’醫(yī)療團隊，而是全國廣大的醫(yī)務人員，包括基層醫(yī)療機構。在缺乏完整、高質量證據(jù)鏈的情況下，并不適合將‘前沿探索’變成‘常規(guī)治療’，在全國范圍內推廣。”王宇說。

值得一提的是，王宇告訴“醫(yī)學界”，自2022年起，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院牽頭全國7個中心，已開展了針對低危PTC的大型熱消融治療隨機對照研究，同時納入“消融”“手術”“觀察”三個組別。“這是一個長期的驗證過程，需要時間給出最終答案，還不能過于急躁。”

“新技術的應用總是伴隨著爭論，但這是一個好現(xiàn)象，促使整個學界更加謹慎，一起研究、共同進步。”徐棟說，“如果只有一方的聲音，那就會‘一邊倒’，要么浪費了新技術，要么導致新技術被濫用。”

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本文來源：醫(yī)學界

責任編輯：葉子

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