國家醫(yī)保局重磅發(fā)文

推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革

1月16日，國家醫(yī)保局官方微信公眾號發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革》的通知。

《通知》要求推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革，2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。基本醫(yī)保基金包括職工醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。

醫(yī)保基金結(jié)算時(shí)限從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過20個(gè)工作日。

就在1月13日-14日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)已經(jīng)連發(fā)三文，公布醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算改革最新進(jìn)展。

這對于目前被降薪潮、停薪潮消息困擾的醫(yī)療行業(yè)絕對是個(gè)好消息。

從傳統(tǒng)的「后付制」邁向「即時(shí)結(jié)算」，這一轉(zhuǎn)變看似簡單，勢必對醫(yī)院的經(jīng)營模式產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，尤其是在緩解當(dāng)前醫(yī)院降薪、停薪困境方面，有著不可忽視的正面意義。

醫(yī)保支付制度

后付制 VS 即時(shí)結(jié)算

后付制的運(yùn)作與弊端

在過去相當(dāng)長的一段時(shí)間里，醫(yī)保基金支付主要采用「后付制」。簡單來說，就是患者在醫(yī)院接受治療后，先由醫(yī)院墊付醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用，之后醫(yī)院再將相關(guān)費(fèi)用明細(xì)匯總上報(bào)給醫(yī)保部門進(jìn)行審核結(jié)算。

以安徽省為例，在改革之前，參保患者出院時(shí)僅繳納個(gè)人自付部分，醫(yī)院需將醫(yī)保報(bào)銷部分當(dāng)月逐筆匯總，在次月 15 日前向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請支付，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，通常要 30 個(gè)工作日才能完成審核、撥付流程 。

這意味著，一筆醫(yī)保應(yīng)付費(fèi)用，從患者出院后，一般需要 60 天才能到醫(yī)院賬戶。若遇到異常結(jié)算需溝通復(fù)議等情況，到賬時(shí)間會(huì)更長。

這種支付制度給醫(yī)院的資金流轉(zhuǎn)帶來了極大的困擾。醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，需要持續(xù)投入大量資金用于藥品采購、設(shè)備更新、人員薪酬支付等方面。

然而，回款周期長使得醫(yī)院資金被大量占用，資金周轉(zhuǎn)陷入困境。為了維持運(yùn)營，醫(yī)院可能不得不增加貸款，這無疑加重了運(yùn)營成本。有數(shù)據(jù)顯示，部分醫(yī)院因醫(yī)保回款延遲，每年需額外支付高額的貸款利息，嚴(yán)重壓縮了醫(yī)院的利潤空間。

資金壓力還間接影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院在資金緊張的情況下，可能會(huì)削減一些必要的開支，如設(shè)備維護(hù)、人才培養(yǎng)等。這不僅可能導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備出現(xiàn)故障的概率增加，影響診斷和治療的準(zhǔn)確性，還可能使醫(yī)院難以吸引和留住優(yōu)秀的醫(yī)療人才，進(jìn)而影響醫(yī)院的整體醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。

即時(shí)結(jié)算的改革突破

為了解決「后付制」的種種弊端，醫(yī)保基金支付制度迎來了重大變革，「即時(shí)結(jié)算」模式應(yīng)運(yùn)而生。所謂即時(shí)結(jié)算，即患者在醫(yī)院完成治療后，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)計(jì)算并直接支付給醫(yī)院，患者只需支付個(gè)人自付部分。這一模式大大縮短了醫(yī)院的回款周期，讓醫(yī)院能夠及時(shí)獲得醫(yī)保資金，有效緩解了資金壓力。

安徽省在這方面進(jìn)行了積極且卓有成效的探索。自 2025 年 1 月 1 日起，安徽省醫(yī)保局實(shí)施醫(yī)保基金對醫(yī)院即時(shí)結(jié)算，創(chuàng)新了 “日撥付、月結(jié)算、年清算” 的醫(yī)保基金結(jié)算機(jī)制。

患者辦理出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保信息平臺業(yè)務(wù)子系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取醫(yī)保結(jié)算信息，自動(dòng)按醫(yī)保基金支付金額的 60% 予以撥付 。實(shí)施后，醫(yī)保基金撥付時(shí)限從通常的 60 天左右壓縮至 1 天，極大地提高了資金使用效率。據(jù)測算，以 2024 年安徽全省住院醫(yī)保基金支出額計(jì)算，將有 170 多億元醫(yī)保基金提前 2-3 個(gè)月支付給定點(diǎn)醫(yī)院。

除安徽外，海南、福建廈門等地也在積極推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革。

海南省依托全省醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)省級結(jié)算平臺直接撥付全省醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用，將醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的回款周期從 “一月一付” 加快到申報(bào)后 7 天支付，2024 年 12 月 1 日起，又將預(yù)付資金撥款周期優(yōu)化調(diào)整為最快于申報(bào)后的次日撥付 。

福建省廈門市則實(shí)現(xiàn)了全市 2000 余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均接入即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算兩個(gè) “全覆蓋” 。

通過對比可以清晰地看到，即時(shí)結(jié)算模式在縮短回款周期、緩解醫(yī)院資金壓力、提高資金使用效率等方面具有顯著優(yōu)勢！

醫(yī)保基金“預(yù)付金”+“即時(shí)結(jié)算”

打好組合拳

11 月 11 日，國家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》，正式提出醫(yī)保基金結(jié)算向「預(yù)付制」轉(zhuǎn)變，意在緩解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力。

導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營艱難，降薪或不能及時(shí)發(fā)放工資的原因是多方面的，但不可否認(rèn)，醫(yī)保拖欠醫(yī)院醫(yī)保款，基金結(jié)算不及時(shí)是其中一個(gè)重要原因。

湖南省委黨校 2021 年的一份調(diào)研報(bào)告中提到，醫(yī)保、醫(yī)院之間的債務(wù)情況，主要表現(xiàn)為二者對醫(yī)保支付范圍存在較大爭議，有些是醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付、但公立醫(yī)院認(rèn)為其應(yīng)付，有些是醫(yī)保機(jī)構(gòu)認(rèn)賬但未付。

2019 年，全省公立醫(yī)院這兩類賬款合計(jì)達(dá) 25 億多元。盡管國家醫(yī)保局對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的費(fèi)用結(jié)算時(shí)限嚴(yán)格限定為「不超過 30 個(gè)工作日」，但在實(shí)際操作中，仍存在較大差距。

調(diào)研報(bào)告指出，部分公立醫(yī)院收入構(gòu)成中，醫(yī)保金收入占到總收入近半壁江山，醫(yī)保基金一旦暫時(shí)斷供，醫(yī)院即難以償還藥企欠款，甚至影響醫(yī)院正常運(yùn)行，自然也難掏出臨床一線醫(yī)護(hù)的績效、工資。

隨著醫(yī)保“預(yù)付金”制度和“即時(shí)結(jié)算”改革的推進(jìn)落實(shí)，醫(yī)保回款的及時(shí)性將大大提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力緩解，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)效率加速!

降薪潮、停薪潮

有望得到顯著遏制

即時(shí)結(jié)算為醫(yī)院穩(wěn)定醫(yī)護(hù)人員薪酬提供了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。在降薪潮、停薪潮的背景下，醫(yī)護(hù)人員面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。而即時(shí)結(jié)算模式下，醫(yī)院資金回籠迅速，能夠按時(shí)足額發(fā)放工資，讓醫(yī)護(hù)人員的生活得到保障。

資金充足后，醫(yī)院有條件建立更完善的激勵(lì)機(jī)制，這對于激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和創(chuàng)造力至關(guān)重要。醫(yī)院可以設(shè)立績效獎(jiǎng)金、科研獎(jiǎng)勵(lì)、優(yōu)秀服務(wù)獎(jiǎng)等多種獎(jiǎng)項(xiàng)，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的工作表現(xiàn)、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行考核發(fā)放。

這種良性循環(huán)不僅有助于醫(yī)院的發(fā)展，也為醫(yī)護(hù)人員提供了更好的職業(yè)發(fā)展空間。