文章轉載自：心脈醫療 血管資訊

近日，東莞市人民醫院收治一例主動脈弓動脈瘤合并局限性夾層患者，由于該患者的主動脈弓動脈瘤累及左頸總動脈（LCCA）與左鎖骨下動脈（LSA）之間，支架健康錨定區不足，考慮向近端拓展錨定區。經過綜合測量后發現，該患者的主動脈弓動脈瘤最大直徑已達54mm，患者動脈瘤瘤樣擴張發展迅速，有破裂風險，急需通過胸主動脈腔內介入修復術（TEVAR）治療。陳泉主任、王亮教授及其手術團隊在綜合研究該患者的測量數據后，最終決定使用上海微創心脈醫療科技（集團）股份有限公司（以下簡稱：心脈醫療?）的Castor?分支型覆膜支架及輸送系統（以下簡稱Castor?分支型支架），聯合煙囪技術進行組合治療。

病例介紹

患者男性，63歲

主訴：一年前余出現無明顯誘因咳嗽，咳痰，少量白色濃痰，患者自覺癥狀加重，于外院確診主動脈弓動脈瘤合并附壁血栓，患者未選擇手術治療，于近期出現胸悶，咳嗽，影響睡眠，近期前往我院治療；

既往史：高血壓病史；

CT診斷結果：主動脈弓動脈瘤合并局限性夾層；

術前CTA：

CTA三維重建

CTA平掃

手術方案分析

1、根據CTA顯示，患者為主動脈弓動脈瘤合并局限性夾層，動脈瘤累及LCCA及LSA之間，動脈瘤直徑約為54mm，患者瘤樣擴張速度較快，有破裂風險，急需通過TEVAR隔絕瘤腔，重塑胸降主動脈；

主動脈弓動脈瘤

2、根據術前測量評估結果顯示，主動脈弓動脈瘤累及LCCA和LSA之間，若只將支架錨定在LCCA（左頸總動脈）后緣，則錨定區可能不足，故需向近端延伸部分錨定區，遮蓋部分LCCA開口；

3、根據綜合評估，考慮將支架近端前移并遮蓋部分LCCA開口，若選用普通的直管型支架則會部分遮蓋LCCA、完全遮蓋LSA，患者術后截癱和腦循環缺血風險較高，故需重建LCCA、LSA的血流通道。

計劃選用Castor?分支型覆膜支架并聯合煙囪支架技術組合治療：

主動脈弓動脈瘤及LSA的處理方式：

1、選用Castor?分支型覆膜支架，Castor?分支型覆膜支架采用主體與分支一體化結構，將支架近端錨定在LCCA開口附近，部分遮蓋LCCA，分支放在LSA，支架既能獲得充足的錨定區，又能直接重建LSA，恢復血流供應；

2、Castor?分支型覆膜支架近端采用無裸段設計，降低對血管壁的刺激，支架近端三重小波段的設計結構，使支架緊貼血管壁，降低I型內漏的發生率。

LCCA的處理方式：

1、采用煙囪支架技術重建LCCA，在釋放支架后從左側頸動脈超選導絲進入LCCA，在LCCA釋放一個Viabahn覆膜支架作為煙囪支架，重建LCCA血流通道。

術前評估

• LCCA開口附近主動脈直徑：29.8 mm ；
• IA-LCCA間距：3 mm；
• LCCA-LSA間距：13 mm ；
• LCCA遠端直徑：7.3 mm ；
• LSA遠端直徑：9.9 mm ；
• 右側入路最小直徑：8.2 mm ；
• LCCA展開鐘向角：LAO 29° ；
• LSA展開鐘向角：LAO 59°；
• LSA展開足位角：0° 。

根據術前評估數據結果，擬采用主體近端規格為34mm，分支遠端直徑10mm，分支后移長度為25mm的Castor?分支型覆膜支架（C342810-2002525）。

手術過程

1、患者呈仰臥位行全身麻醉，在患者雙側腹股溝、左頸動脈術區、左上肢皮膚消毒，鋪巾，左頸動脈行約5cm手術切口并置入6F血管鞘，右側肘窩處穿刺肱動脈并留置7F血管鞘；穿刺左肱動脈，經左肱動脈鞘引入長泥鰍導絲及5F 單彎導管于主動脈弓處，穿刺右側股總動脈后引入6F導管鞘，右側股總動脈預留2把縫合器后交換送入8F血管鞘。從右側股動脈推送豬尾導管至升主動脈造影，經DSA造影顯示患者為主動脈弓動脈瘤，與術前CTA檢查結果一致。

自下而上推送泥鰍導絲

術前DSA造影

2、將右側股動脈鞘依次交換為14F、24F長鞘后，從右股動脈導入長泥鰍導絲至LSA開口處，從左肱動脈導入抓捕器抓取泥鰍導絲從肱動脈穿出，交換為MPA導管，并把泥鰍導絲交換為分支導絲，完成導絲通路的建立。從右側股動脈沿超硬導絲上推支架輸送系統至降主動脈并旋轉輸送系統解開分支導絲纏繞。

抓捕器抓捕分支導絲

分支導絲解纏繞

3、褪下支架外管后，上推支架至LCCA開口處，再褪下支架軟鞘后，助手配合牽拉分支導絲，使分支支架進入LSA。

上推支架

下撤軟鞘

4、經DSA造影確認位置準確，快速釋放支架主體，助手牽拉分支導絲釋放分支支架，再行造影后確認，支架定位準確，LSA血流通暢。

5、從左側頸動脈穿刺鞘推送導絲并超選進入左頸總動脈開口，完成LCCA導絲通道的建立后，從左側頸動脈導入Viabahn支架至LCCA根部，在造影確認支架精準定位后，釋放Viabahn覆膜支架，完成LCCA的血運重建。

LCCA導入Viabahn支架

釋放Viabahn支架

6、術后造影顯示支架徹底隔絕瘤腔，支架定位精準，LCCA和LSA血流通暢，將患者推出手術室進行康復治療。

術后造影

7、患者一周后隨訪CTA顯示， 主動脈弓動脈瘤已被徹底隔絕，LCCA和LSA血流供應通暢，支架無移位和內漏現象發生，手術圓滿成功。

一周后隨訪CTA三維重建

一周后隨訪CTA平掃

專家簡介

陳泉 教授

東莞市人民醫院介入與血管外科學科帶頭人

主任醫師，博士

中國醫師協會血管外科委員會委員；

國際血管聯盟中國區青年委員會副主任委員；

中國微循環協會血管外科委員會青年委員會副主任委員；

中國老年病協會外周血管疾病管理委員會副主任委員；

中國醫師協會腔內血管學委員會常務委員；

東莞市醫學會血管外科專業副主任委員；

《中華血管外科雜志》、《血管和腔內血管外科雜志》編委。

2007年于上海中國人民解放軍第二醫科大學血管外科專業博士畢業，師從于著名的血管外科專家景在平教授。曾于法國亞眠醫療中心血管外科學習深造。獲得國家自然資金等多項科研，在國內外核心雜志發表多篇文章。榮獲“優秀醫師”獎、獲第一屆國之名醫新銳獎、“2019健康衛士”卓越成就獎等榮譽。

王亮 教授

東莞市人民醫院介入與血管外科

副主任醫師，醫學博士

中國醫師協會血管外科醫師分會第一屆委員會血管與腫瘤學組委員；

東莞市醫學會血管外科專業委員。

畢業于第二軍醫大學。分別于2013年、2014年在臺北榮民總院心血管外科，復旦大學附屬中山醫院血管外科參加主動脈疾病腔內修復研修班課程。2018-2019年在德國紐倫堡醫學中心血管外科研修，對外周血管疾病的外科及腔內手術治療積累了豐富的臨床經驗。

科室介紹

東莞市人民醫院介入與血管外科成立于2002年，擁有醫護專業技術人員約二十人，其中主任醫師4名，副主任醫師3名，博士2名，碩士2名。東莞市人民醫院介入與血管外科是全國大型綜合醫院中最早擁有獨立的介入病房、介入手術室和介入門診的科室，經過十多年的發展，該科無論在規模上還是在手術開展的范圍上已躋身全國同級醫院前列，是粵港澳大灣區介入醫學聯盟核心成員單位、介入專科護理聯盟單位和廣東省介入專科護士培訓基地，是東莞市重點學科。科室開展業務以腫瘤介入和血管外科兩大部分組成。腫瘤治療病種以肝癌、肺癌、膽管癌、食道癌等為主；其中肝癌治療，最具特色。在肝癌治療方面，我科能夠開展肝癌動脈栓塞化療、動脈栓塞、動脈灌注化療、消融治療（包括微波消融、射頻消融、冷凍消融及化學消融）、放射性粒子植入；血管外科方面，擅長胸主脈夾層、各種動脈瘤、下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎、下肢深靜脈血栓、下肢靜脈曲張等疾病的治療。