整理者：雨過天晴

審核人：林根教授、鷹版

小細胞肺癌（SCLC）以高度惡性和早期轉移傾向而著稱，疾病進展速度快、治療難度大，導致許多患者在確診時已是晚期，錯失手術切除最佳時機，預后極差。因此，對于大多數SCLC患者而言，傳統的化療、放療仍是現行的主要治療手段。近年來，隨著免疫治療、放療新技術的相繼出現，從局限期到廣泛期，從免疫治療到聯合放化療，SCLC患者的治療方案也在逐漸優化，生存率穩步提升。

在這篇科普文章中，小愛提煉了首都醫科大學附屬北京胸科醫院林根教授于2024年11月24日在與癌共舞論壇“精準診療時代小細胞肺癌突破之旅”直播中的精彩內容，希望能為廣大患者朋友們提供有價值的參考。

SCLC的特點與分期

問

與NSCLC相比，SCLC具有哪些顯著特點？

答

與非小細胞肺癌（NSCLC）相比，SCLC無論是從病理特征，還是臨床上的癥狀、體征、治療方案、預后等方面都存在明顯區別。SCLC具有以下幾個顯著特點：

第一，發展速度快。數據顯示，小細胞肺癌的腫瘤倍增時間約為20余天至100余天，中位倍增時間約為80天。這意味著在不足三個月內，腫瘤的大小就會增加一倍，很多患者的倍增時間甚至更短。SCLC在確診后的兩周內就要啟動治療，原因就在于疾病發展速度快，如果超過兩周則需要重新評估腫瘤的大小，進行基線測量。SCLC一旦確診完后，具有手術治療機會的病人寥寥無幾，往往大部分人群都已是晚期。因為疾病發展迅速的原因，也導致常規的肺癌篩查手段在SCLC領域的價值大打折扣。

第二，SCLC對化療、放療手段非常敏感。傳統的化療、放療手段有效率可達60%-80%，通過這些治療手段，很多SCLC患者的腫瘤可以縮小一半以上。所以，在SCLC治療期間，放療、化療等傳統治療手段仍然是不可或缺的基石。

第三，雖然短期內傳統治療方案有效，但是容易出現多藥耐藥現象，即對一種藥物產生耐藥后，對其它沒用過的藥物也同時產生耐藥。多藥耐藥現象一直是SCLC領域亟需攻克的難題。

問

SCLC為何只分為局限期和廣泛期？

答

除了局限期和廣泛期，SCLC其實還有TNM分期，主要依據腫瘤的大小（T）、淋巴結轉移情況（N）和遠處轉移情況（M）來進行分期，以確定患者是否具有手術機會。但是現實中應用的較少，原因很簡單，因為大部分SCLC患者在確診時已經喪失手術根除機會。所以TNM分期方法在SCLC中應用的并不廣泛。

而局限期和廣泛期是依據放射野來劃分。局限期是指無論是原發病灶還是轉移病灶都能夠被一個大的放射野所包繞，并局限在胸腔內；廣泛期就是指病變超過一側胸腔，超過一個放射野能夠覆蓋的地方，且包括惡性胸腔和心包積液或血行轉移。這種分期方法更加簡單方便，既可以指導治療方案選擇，也可以指導預后，便于醫生和患者對病情做出基本判斷。

SCLC的放療時機與劑量推薦

問

局限期SCLC，如何選擇放療的時機和劑量？

答

放射治療是SCLC治療的主要手段之一。對于局限期的患者而言，放療與化療的結合是潛在根治性的治療手段。即便是廣泛期的患者，放療也能夠起到很好的姑息減癥、延長生存作用。

局限期SCLC的最新標準治療方案就是同步化療、放療后再進行免疫維持治療。針對放療，目前大規模循證醫學證據表明，放療與化療同步進行的效果優于化療之后再進行放療，同步進行的根治率更高。放療應與化療同步開始，如果不能做到同步，間隔時間最遲不宜超過兩個周期，即如果患者先進行化療，兩個周期內一定要進行放療，如果拖延時間過長，將會讓療效大打折扣。綜上所述，對于SCLC的放療，患者要嚴格把握治療時機。

在放療劑量方面，第一種常規方式為超分割放療，標準劑量為每次1.5Gy，每天兩次，單日劑量3 Gy，總量達到45 Gy即可。但還有很多的醫療機構按照每天一次、每次3Gy的方式進行放療，但這時的總劑量不再是45 Gy，需達到60 Gy左右。

目前，也有一部分研究通過提高放療劑量來提高患者生存期，例如，在超分割放療時，就將總劑量45Gy提升至60Gy，很有可能讓患者進一步獲益。但需要注意的是，放療劑量的提升意味著副作用風險也會提升，所以一定要平衡副作用與生存期、療效之間的關系。

問

質子治療能否替代常規的放療？

答

對于SCLC患者而言，質子治療的最大優勢是可以降低副作用，在療效方面，無論是傳統放療還是質子治療都可以滿足治療需求。如果患者在標準放療劑量的基礎上需要增加劑量，在經濟條件允許的情況下可以考慮質子治療，畢竟在增加劑量的同時還可以盡量降低副作用風險。

局限期與廣泛期SCLC治療方案選擇

問

SCLC的治療手段以化療、放療為主，是否需要做基因檢測？

答

按照SCLC現階段的治療手段及所用藥物，并且考慮患者經濟狀況的前提下，沒有必要進行基因檢測。但如果是混合癌的患者（發生率較低），例如，SCLC混合腺癌或鱗癌，還是有必要進行基因檢測，因為需要確定疾病進展是以小細胞成分為主還是腺癌或鱗癌成分為主，以及混合的成分是否有相應的靶向藥物，明確后有助于進一步精準治療。

問

手術后的局限期SCLC患者，與未進行手術的患者相比，治療方案是否存在差別？

答

手術治療與放療都可以理解為局部處理手段，而化療則是作為全身治療手段，無論患者是否手術都必不可少。基于SCLC疾病進展快的特點，進行手術切除后的患者，仍然需要進行四個周期的EP化療方案。

問

廣泛期SCLC的一線治療策略是什么？能否通過檢測標記物預測療效？

答

針對廣泛期SCLC患者的標準一線治療方案共有兩種，一種是化療+免疫，一種是化療+免疫+安羅替尼（抗血管藥物），也就是大家口中常說的三藥聯合和四藥聯合。兩種方案的療效對比研究已經開展，但數據還未公布，通過實踐表明，四藥聯合的療效數據或許更好。所以，對于患者而言，兩種方案都是廣泛期SCLC的一線標準處理方案，患者結合實際情況進行選擇即可。

在療效預測方面，無論是PD-L1，還是TMB，現階段的標記物都不能很好的預測廣泛期SCLC患者獲益程度，因此，患者沒有必要進行此類標記物檢測。

問

針對合并EGFR突變的SCLC患者，應該如何治療？

答

無論是單純的SCLC還是復合型SCLC，都應以SCLC治療方案為主，因為SCLC疾病進展快、耐藥快、生存期更短，很有可能混合的腺癌成分還未進展，但SCLC已經出現全身的轉移病灶。后續，如果SCLC的成分已經全部殺滅，僅剩下混合的腺癌，可以再按照這個EGFR突變的通路去做針對性治療。面對混合型患者的治療，應分清輕重緩急，抓主要矛盾。

問

由肺腺癌轉化為SCLC的患者，與原發SCLCL患者相比，治療方案有何不同？

答

腺癌雖然轉化為SCLC，但它的本質仍是腺癌，就像外面披了一層SCLC的外衣。舉個例子，就好像一名移居到美國的中國人，他的本質仍是中國人，但很多的行為習慣已經西化。

此類患者和真正的SCLC相比，治療方案也存在不同，在短時間內此類SCLC轉化的病人，EP方案或紫杉醇+鉑類的聯合化療方案有效率可高達50%。但中位的疾病控制時間僅為2-3個月。依據IMpower150模式的四藥聯合，即免疫+化療+抗血管治療，在這類患者中效果不錯，在化療的基礎之上，可以考慮增加免疫和抗血管藥物。

SCLC的免疫治療建議

問

各種不同的免疫藥物，SCLC患者如何選擇？對于SCLC治療，“PD-L1療效優于PD-1”這種說法是否正確？

答

對于患者而言，只要是獲批SCLC適應癥的免疫藥物都可以選擇使用，因為它們都已經經過大型的臨床研究來驗證可靠性，不用糾結同類藥物如何選擇。雖然有一些研究數據顯示了不同藥物間的療效差別，但畢竟不同試驗入組的患者群體也存在差異，患者無需過于糾結數據的細微差別，只要是獲批此類適應癥的藥物都可放心選擇。

其實，PD-L1與PD-1之間也不存在療效區別。大家之所以產生“PD-L1療效優于PD-1”的錯覺，多是由于最早獲批SCLC免疫治療適應癥的藥物是PD-L1，后期也陸續出現很多PD-1藥物獲批，所以二者在療效方面并沒有區別，患者可以任意選擇。

問

局限期SCLC在免疫維持治療時，用藥已滿兩年，是否可以停藥？

答

有一部分局限期SCLC患者其實是可以通過根治來達到“治愈”效果。患者經過化療、放療及免疫維持治療時，如果已經用藥滿兩年，在影像學上還未看到腫瘤增加，或者雖然看到一些腫瘤殘存，但PET-CT顯示全部都是低代謝狀態，我個人建議可以停止免疫治療。

SCLC相關藥物科普

問

塔拉妥單抗、DS-7300兩款藥物療效如何？相關的臨床試驗是否建議患者入組？

答

塔拉妥單抗是一款DLL3/CD3雙特異性抗體藥物，已獲得美國FDA快速通道審批，此藥物可謂是SCLC領域的一項突破性進展。研究數據顯示，這款藥物的有效率不是很高，約為40%，但一旦起效，疾病持續緩解的時間很長，中位PFS甚至超過12個月，這個數據在以往的研究中是難以企及的。這款藥物的治療方式也與化療、免疫治療完全不同，如果有此類臨床試驗，建議患者進行嘗試。

DS-7300也是一款正在臨床試驗階段的B7-H3靶向ADC療法，既往研究數據顯示，針對SCLC的療效數據非常不錯，如果有此類臨床試驗招募，患者可以嘗試入組。

問

已經獲批上市的蘆比替定療效如何？適用于哪類SCLC患者？

答

蘆比替定是用于治療SCLC的一種化療藥物，其在復發或耐藥的SCLC患者中顯示出不錯的療效。根據臨床研究，蘆比替定的有效緩解率在敏感復發的患者中較高，而在耐藥復發的患者中相對較低，更適用于敏感耐藥的病人。

那么，什么叫敏感耐藥？就是指在化療結束后三個月以上出現的進展。如果疾病出現進展的時間跨度小于3個月，則叫做耐藥復發。所以，敏感復發的病人使用蘆比替定可以獲得不錯的療效，如果是耐藥復發，則療效較差。

問

在化療過程中，能否應用CDK4/6抑制劑來保護骨髓，讓患者更加獲益？

答

CDK4/6抑制劑在乳腺癌領域具有非常好的療效，但如果應用在骨髓保護方面，使用方法則與乳腺癌完全不同，患者僅需使用一兩天即可。

患者在剛開始化療骨髓還未出現問題時即可使用，因為EP方案對骨髓的損傷較大。如果開始時未使用，即使是在化療過程中也可搭配使用CDK4/6抑制劑，同樣可起到保護骨髓作用，因為每次化療都可被看作一次骨髓抑制。以曲拉西利為例，目前該藥已經進入醫保目錄，降低了患者的用藥負擔。所以，如果患者的經濟情況允許，特別是在接受EP方案時，建議運用此類骨髓保護藥物，可對整體的免疫功能起到一定的保護作用。

林根 教授

首都醫科大學附屬北京胸科醫院

腫瘤中心主任

博士，主任醫師，博士研究生導師

國家衛生健康委員會肺癌規范化診療專家顧問

中華醫學會腫瘤學分會肺癌學組委員

中國抗癌協會惡性間皮瘤委員會副主任委員

中國抗癌協會肺癌腫瘤整合康復專業委員會常務委員

中國抗癌協會肺癌專業委員會委員

中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會委員

中國南方腫瘤研究協作組肺癌專業委員會主任委員

中國臨床腫瘤學會理事

中國臨床腫瘤學會患者教育專業委員會副主任委員

中國臨床腫瘤學會免疫治療專家委員會常務委員

中國臨床腫瘤學會神經系統腫瘤專家委員會常務委員

中國初級衛生保健基金會少見罕見突變腫瘤專業委員會副主任委員

中國初級衛生保健基金會胸部腫瘤精準治療專業委員會副主任委員

福建省衛生系統突出貢獻中青年專家