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這個(gè)患者需要抗凝治療嗎？

撰文 |藍(lán)鯨曉虎

心源性腦栓塞是由多種可以產(chǎn)生心源性栓子的疾病引發(fā)的腦栓塞，起病急、預(yù)后差，臨床工作中需充分重視，最常見(jiàn)的病因是心房纖顫和心瓣膜病。本文將介紹一例心臟瓣膜病變先后誘發(fā)心衰和卒中的案例，以供讀者學(xué)習(xí)。

缺血性心臟病患者突發(fā)失代償性心衰

患者73歲男性，有缺血性心臟病、主動(dòng)脈瓣反流（13年前接受主動(dòng)脈瓣置換術(shù)）、2型糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥、慢性腎臟病4期病史。用藥情況：氯吡格雷、氨氯地平、雷米普利、哌唑嗪、阿托伐他汀、依折麥布、二甲雙胍、格列美脲、度拉糖肽、德谷胰島素/門(mén)冬胰島素。

患者有心血管病家族史，父母均在60余歲時(shí)因心肌梗死去世。

患者近2周來(lái)勞力性呼吸困難、端坐呼吸以及無(wú)明顯誘因的間歇性暈厥發(fā)作，進(jìn)行性加重。心電圖顯示竇性心律伴邊緣性左束支傳導(dǎo)阻滯，未見(jiàn)動(dòng)態(tài)缺血性變化。

入院后給予靜脈利尿治療，完善進(jìn)一步檢查。

數(shù)日后，患者晨起時(shí)新發(fā)右側(cè)視物障礙，測(cè)心率86次/分，血壓138/86mmHg，時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示肌張力與反射正常，顱神經(jīng)完整，四肢肌力與感覺(jué)無(wú)異常，右側(cè)視野同向性偏盲。心血管檢查未見(jiàn)異常，心律規(guī)整，無(wú)心臟雜音、奔馬律或心音減弱。肺部聽(tīng)診，肺底呼吸音粗、散在濕啰音，雙側(cè)腳踝凹陷性水腫。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)脹大。指甲未見(jiàn)Janeway損害、Osler結(jié)節(jié)、瘀點(diǎn)或裂片狀出血。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白102g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.3×109/L。C反應(yīng)蛋白121mg/L。血培養(yǎng)（2需氧+2厭氧+1真菌）陰性，柯克斯體屬和巴爾通體屬的血清學(xué)檢測(cè)陰性。凝血常規(guī)無(wú)異常：凝血酶原時(shí)間15s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.9、活化部分凝血活酶時(shí)間31s，外周血涂片未見(jiàn)異常。易栓癥檢查：蛋白C、蛋白S和萊頓因子V均正常。

腦MRI擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）顯示左側(cè)枕葉在左大腦后動(dòng)脈和中動(dòng)脈交界處擴(kuò)散受限，軸位T2加權(quán)成像無(wú)出血性轉(zhuǎn)化證據(jù)，未見(jiàn)T2梗死灶（圖1）。

圖1. 腦MRI（a）軸位T2加權(quán)成像無(wú)異常表現(xiàn)，未顯示出血性轉(zhuǎn)化或既往卒中證據(jù)；（b）軸位擴(kuò)散加權(quán)腦（DWI）顯示左側(cè)枕葉在左大腦后動(dòng)脈和中動(dòng)脈交界處擴(kuò)散受限（↖）[1]

患者隨后接受經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查，顯示主動(dòng)脈生物瓣膜有一10mm×7.5mm異質(zhì)性活動(dòng)回聲，伴有瓣葉退變；中度主動(dòng)脈瓣狹窄和重度主動(dòng)脈瓣反流，無(wú)瓣膜膿腫證據(jù)。左室每搏輸出量77mL，射血分?jǐn)?shù)45%，左室流出道血流峰值82cm/s。

心臟正電子發(fā)射斷層掃描（PET/CT）成像未見(jiàn)主動(dòng)脈瓣異常氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）攝取（圖2）。

圖2. 冠狀位心臟PET/CT示主動(dòng)脈瓣無(wú)FDG攝取，左心室壁全程可見(jiàn)生理性FDG攝取[1]

鑒別診斷

基于急性 缺血性卒中臨床表現(xiàn)、異質(zhì)性生物瓣膜贅生物無(wú)FDG攝取、血培養(yǎng)陰性：

• 患者無(wú)發(fā)熱癥狀且近期未使用抗生素，血培養(yǎng)陰性，感染性心內(nèi)膜炎可能性小。

• 患者無(wú)自身免疫性疾病個(gè)人及家族史，包括抗核抗體和抗磷脂抗體（特別是抗b2糖蛋白抗體、狼瘡抗凝物和抗心磷脂抗體）在內(nèi)的血自身抗體陰性，排除自身免疫性誘因。

• 胸腹盆CT和甲胎蛋白、β-hCG、CA 19-9、嗜鉻粒蛋白A和癌胚抗原在內(nèi)的腫瘤標(biāo)志物檢查無(wú)異常，排除惡性腫瘤。

• 患者凝血功能正常、個(gè)人及家族無(wú)易栓癥病史，且無(wú)易栓癥的外周體征，排除易栓癥。

看到這里，你知道這個(gè)患者的血栓形成是因?yàn)槭裁磫?？后續(xù)需不需要進(jìn)行抗凝治療？

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

責(zé)任編輯：葉子

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