最近一篇的文章像點燃了炮仗一樣一石激起千層浪，“中國醫療保險”轉發后評論區非常熱鬧，但是也存在一些誤解，小編總結了一下，主要有以下幾類——

①人身攻擊類：“略”。

這類就不談了，發泄情緒而已，沒什么可討論的。

②好奇寶寶類：“小編是不是免費啊才說這種話”/“公費醫療的先用仿制藥”。

在此統一回答一下，小編不是免費醫療，是普通職工醫療保險。

但是讀者頻頻問到這個問題，我想是出于對“公平”的追求，對基本醫保管理活動和醫保制度的公平性的追求。

醫保制度的公平性是衡量醫療體制改革的重要標準之一。根據健康經濟學理念，醫保受益公平可以分解為“橫向公平”與“縱向公平”。當前，我國已基本形成“全民醫保”的格局，“橫向公平”得到保障。“縱向公平”方面較為復雜，雖然基本醫保作為“準公共產品”，起到收入再分配、促進社會公平的作用，但是參保者的醫療服務利用無可避免地受到醫療資源分布、個人就診習慣、就診醫療機構等因素影響，這并非一個部門所能解決，更需多方協同。

③理解偏差類：“應該允許原研藥銷售”/“不能剝奪患者用藥選擇權”/“不是說中國對外開放的大門越打越開嗎，怎么又逼著外國原研藥企退出中國”/“原研藥退出中國不是一件可以輕描淡寫的事情”。

原研藥，更準確來說是專利過期藥，并沒有退出國內市場。過了專利保護期的藥品在世界各地都面臨降價問題，但凡專利藥的專利到期、生物等效性一致的替代品出來，過期專利藥的價格就應該“斷崖式下降”，在世界范圍內，這都是常理和常態。

至于專利過期藥退不退出中國市場，集采既不是唯一因素、也不是主要因素，而是藥企分析后的選擇。

曾經國內仿制藥質量參差不齊之時，大家對過期專利藥比較依賴，其憑借競爭優勢，以遠高于國際平均水平的銷售價格占據國內巨大市場。

今時不同往日，現在有了藥監部門的一致性評價保障仿制藥質量，將仿制藥分為“過評仿制藥”和“未過評仿制藥”，各大藥企也積極參與其中。根據中國國家藥監局官網批件信息統計，2024年共有1011個一致性評價受理號獲批。米內網數據顯示，2024年獨家過評/視同過評的化學仿制藥有112個，首家過評/視同過評的藥品有181個。

經藥監局獲批、銷售主體具備相應資質、符合藥品監督管理部門要求的藥品均可按規定在我國銷售藥品。我國不僅沒有像部分評論所說“原研藥退出中國”，反倒是拿出實實在在的政策鼓勵新藥、好藥進入我國，讓我國百姓盡可能早地受惠。

且文章否定的是“原研藥”的概念，用“專利過期藥”這一概念去替代，與“專利藥”相對。另外仿制藥再根據是否過評，分為“過評仿制藥”和“未過評仿制藥”。如此，藥品價值都在概念上得到恰當體現，在一定程度上成為藥品價格和質量的依據。

④呼吁證據類：“提供一致性評價的方法和結果”/“集采談判前，讓藥廠先把生物等效性和臨床等效性實驗數據拿出來”。

這類評論是出于對“公開”的追求，公開制定有關的規則與標準，確保管理活動和制度的指向性和合法性。信息要公開披露，公開信息必須真實、準確、完整，不得有虛假陳述、重大遺漏或者誤導性陳述。

我想這與“開門辦醫保”的理念是雙向奔赴的。醫保部門的諸多改革始終注重“開門辦醫保”，如支付方式改革、醫保目錄調整、集中帶量采購、醫保基金監管等，都廣泛聽取衛健部門、藥監部門、專家學者、醫藥機構以及社會各界意見和建議，深入基層一線總結提煉改革好做法，調動各方面改革積極性，進一步凝聚改革共識。

不僅醫保需要“開門辦”，各政府部門都需要、也正在這樣做。2016年，國務院常務會議確定全面推進政務公開相關實施細則，促進政府施政更加透明高效。中辦、國辦印發了《關于全面推進政務公開工作的意見》，提出政務公開要堅持公開為常態、不公開為例外，推進行政決策公開、執行公開、管理公開、服務公開和結果公開。這有助于推動簡政放權、放管結合、優化服務改革，激發市場活力和社會創造力，打造法治政府、創新政府、廉潔政府和服務型政府。

⑤建言獻策類：“原研藥也應該進醫院，讓患者自行選擇”“不能堵死原研藥進院”“原研藥院外、仿制藥院內”。

這又讓筆者想到1月10日新京報發表文章《醫院難開進口藥，醫保體系呼喚市場化改革》，文章認為集采的粗獷式管理使得患者的選擇權無法實現，建議競爭性醫保公司才能實現選擇權，并以PBM（藥品福利管理）為例，還設想了如果中國醫保體系是一個市場化的體系，將會取得多么卓越的效果。

首先，關于讀者最關心的公立醫院還能不能買到原研藥，筆者曾奔赴上海、江蘇開展調研，并撰稿《分享了見聞。

其次，既然說到PBM，就不得不提PBM一直為人所詬病的價差定價（spread pricing），即PBM公司會提高他們對藥店返還的金額與向客戶收取的金額之間的價差水平，有時這種差距會很大。此前便有彭博社報道稱PBM公司針對常用仿制藥的加價幅度不斷增長。這種價差定價的做法會直接助推藥品費用上漲，因為中間商將加價轉移到患者身上，削弱了藥品目錄內仿制藥本該帶來的節省藥費的好處，利潤流向了藥店還是PBM公司就不得而知了。美國模式是否適用，不能這樣簡單考慮后便“全盤否定自己”、“全盤照抄別人”，需要的是深入研究可借鑒之處。

同時，基本醫療保障是公共品，與教育，公共設施相似，在供給上，需要采取政府和市場共同分擔的原則。于是，我國不斷健全“1+3+N”多層次醫療保障體系，區分基本醫療服務需求和高端醫療服務需求，秉承“基本醫保保基本”的同時，積極支持商業健康保險與基本醫保差異化發展，推進慈善等其他保障力量發展。

最后，英國“大包大攬”的模式和美國“放任不管”的模式處于兩個極端。前者在殖民體系瓦解后依靠嚴格的守門人制度才得以為繼，且“醫生還沒見到、疾病都耗好了”；后者放任自由發展，作為一個人均收入水平更低的發展中國家，買不起保險、因病破產的家庭只會更多。所以，在筆者看來，尋求平衡之道、走出中國道路，才是正解。

⑥現身說法類：“我用原研藥就好用、仿制藥就無效”。

這類評論我是相信的，因為可能就是存在差異，統計學上也是允許差異的，說是“差異”，不如說是“變異”更為準確。但需要注意的是，總會存在輕微但不具有醫學意義的預期變異水平——就像一批品牌藥與下一批品牌藥相比也不會完全一樣。當藥品（仿制藥或品牌藥）大規模生產時，允許純度、大小、含量和其他參數發生非常小的變化。藥品審評機構CDE限制了可接受的變異性，如一般含量允許變異范圍95%~105%或90%~110%。

無論是品牌藥還是仿制藥，在生產中，沒有兩批藥是完全相同的，在一定范圍內存在變異是正常的，也是被允許的，無論哪個國家。

除體外比較，品牌藥和仿制藥在臨床療效證據一致嗎？在此，就不再老生常談真實世界研究結果了，“中國醫療保險”有相應專欄文章，感興趣的讀者建議閱讀。如果不信國內證據，國外也有大批學者用Meta分析驗證仿制藥和品牌藥的臨床等效性。Kesselheim AS（2008）比較心血管疾病中仿制藥和品牌藥的試驗的藥物類別和匯總薈萃分析，表明沒有證據表明品牌藥優于仿制藥。更不用說，在臨床上還存在安慰劑效應。

其實，百姓真的對過評仿制藥嗤之以鼻嗎？

筆者想去尋找普羅大眾的百姓在哪里、誰能代表百姓。“中國醫療保險”幾百萬粉絲，看起來非常龐大，但是全中國有14億人，按參保率95%算，基本醫保參保人超過13億，在13億前面，幾百萬就顯得微不足道了。哪怕是國家醫保局官微的1000萬關注量，與13億相比，也不過一百三十分之一。就算每個關注者都給官微私信留言，全部統計下來，聽到的也不到百分之一的聲音。

我總是在想，如何聽到14億人對醫保的呼聲。

無論是不是醫保領域，都需回歸到準確認識“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”。醫療服務需求是無限的，都想排最短的隊、花最少的錢、住最好的病房、看最好的醫生、吃最好的藥……

中國不乏有錢人，但中國更多的是普通工薪階層。2024年全年的全國居民人均可支配收入數據尚未公布，2023年，全國居民人均可支配收入為39218元，分城鄉看，93267萬的城鎮居民人均可支配收入51821元，47700萬的農村居民人均可支配收入21691元。

根據國家統計局《中國統計年鑒2024》，全國居民按收入五等份分組的人均可支配收入顯示，80%的收入群體在2023年的人均可支配收入在5萬以下。如果粗略認為調查戶的家庭成員數量相同，則80%的人口，即11.2億人，可支配收入在5萬元以下。

圖1 全國居民按收入五等份分組的人均可支配收入

來源：國家統計局

5萬元，拋開基本生理需求的衣食住行外，能留給健康保障的有多少？真正需要過評仿制藥的11.2億人，是終日奔波、忙于生存的人，是需要“被看見”的人。

2024年筆者曾在一次全國集采調研活動中奔赴的是東部地區，遺憾沒能去到中西部、聽到的更多的聲音。于是對同事在西藏的見聞很感興趣，其在西藏地區發現百姓普遍對集采藥品大為認可、連連稱贊，當問及之前使用的藥品時，患者拿出藥盒，竟是沒過評的老藥。集采不僅擠掉流通環節價格水分，更提高了藥品質量，滿足老百姓真實的需求。

網絡爭吵多是立場之爭，勿忘本心。

來源 | 中國醫療保險 舒笙

編輯 | 符媚茹 高鵬飛

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