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病因排查，這些檢查別漏了！

撰文 | silence

兩次胸腔積液引流，呼吸困難卷土重來，究竟是為何？

今天，我們遇見了一位因呼吸困難加重入院的68歲女性，患者于10天前因相似癥狀在當地社區醫院就診，最終診斷為由肺炎引起的右側胸腔積液，接受了抗生素治療，并于一周內接受了2次胸腔穿刺引流術，術后呼吸困難均有緩解。出院兩天后，患者的呼吸困難竟然再次出現，于是，來到我院就診。

詢問病史：患者既往無近期手術或外傷史。患者于40年前因霍奇金淋巴瘤接受放療、因腎癌接受腎切除術、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）需長期鼻導管氧療、因肺栓塞需長期抗凝治療。此外，患者左側胸壁有長期存在的靜脈輸液港，因靜脈通路困難而置入。患者否認有咳嗽、發熱、寒戰或盜汗，也否認有腿部腫脹、端坐呼吸或夜間陣發性呼吸困難。

體格檢查：入院時，患者血壓135/68mmHg，心率97次/分，呼吸頻率19次/分，體溫37°C，氧飽和度在2L鼻導管氧療下為100%。患者神志清醒，警覺，定向力正常，營養狀況良好，無呼吸窘迫表現。肺部檢查顯示右側呼吸音減弱，叩診呈濁音。心臟無異常心音，四肢無水腫，未觸及淋巴結腫大。其他體檢無明顯異常。

實驗室檢查：白細胞計數為9.5×109/L，B型鈉尿肽前體水平為120pg/mL，促甲狀腺激素水平為3.08mIU/mL。

影像學檢查：胸部X線顯示右側中等量胸腔積液伴右基底部陰影。胸部CT掃描顯示大量右側胸腔積液，左鎖骨下靜脈輸液港末端位于上腔靜脈，右側頸內靜脈血栓延伸至近端上腔靜脈，并伴有遠端上腔靜脈狹窄。未見腫塊或淋巴結腫大。腹部CT顯示右腎實性腫塊，大小為3cm×2.9cm，考慮為新生物。

圖1 胸片

圖2 胸部CT

圖3 腹部CT

患者接受了胸腔穿刺引流術，抽出1.4L胸腔積液，呈白色乳糜狀。液體分析顯示紅細胞計數13,000/mL，白細胞計數2,918/mL，其中65%為淋巴細胞，甘油三酯水平為1,344mg/dL，膽固醇水平為85mg/dL，pH值為7.41，乳酸脫氫酶為136U/L，葡萄糖為111mg/dL，蛋白質含量為3.4g/dL。根據Light標準，積液為漏出性。胸腔積液培養陰性，細胞病理學檢查無惡性證據。

胸腔穿刺引流術后，患者呼吸困難癥狀改善。隨訪胸片顯示積液消失。然而，4天后，患者呼吸困難再次出現，胸片顯示胸腔積液重新積聚。進行淋巴管造影未發現胸導管滲漏。

患者已經是第3次進行胸腔積液引流，排查胸導管未漏，為何胸腔積液又重新聚集？

★問題：

接下來應該進行什么檢查明確病因？

本文來源：醫學界呼吸頻道

責任編輯：葉子

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