“職工門診統籌額度再不用完，12月底就要清零了”“醫保賬戶每年年底就會清零，必須盡快把錢花完 ，否則就虧了”……每逢年底，都有很多參保群眾在微信群、微信朋友圈看到的這類醫保話題，并廣泛議論。

“先給大家吃個‘定心丸’——那些所謂的‘年底清零’純屬無稽之談！”12月30日，湖南省醫療保障局相關負責人表示。

記者梳理發現，大家關心的“清零”主要在兩個方面，即“醫保個人賬戶”和“醫保統籌額度”。對此，相關業內人士予以解讀，供廣大參保群眾掌握、知悉。

當年計入賬戶的資金如沒用完，可在下一年度使用

首先厘清下概念：居民醫保按年繳費，無個人賬戶設置，自然也不存在所謂的余額清零問題。參保人的費用全部歸入統籌賬戶，可以通過門診統籌享受門診費用結算報銷。

所以我們一般所說的“個人賬戶”，僅針對職工醫保。

職工醫保按月繳費，設有個人賬戶。這個賬戶包括當年度個人賬戶和往年累計結余賬戶兩部分。個人繳納的部分存入個人賬戶，可用于藥店買藥、看病掛號等。

相關業內人士指出，根據我國現行醫保政策，職工基本醫療保險個人賬戶余額不會被強制清零。當年計入賬戶的資金如果使用不完，其余額仍會留在賬戶中，下一年度同樣可以正常使用，并且這些資金的本金和利息始終屬于個人。

這也就是說，職工醫保個人賬戶內的資金可以在多個年度內持續積累和使用，根本無需擔心年底清零的問題。

目前，職工醫保個人賬戶授權共濟范圍由“配偶、父母、子女”擴大至“配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女”。

“個人賬戶授權共濟使用后，不影響授權人各項醫保待遇的享受。”省醫保局相關負責人介紹，個人賬戶家庭成員共濟僅限個人賬戶余額共濟使用，不能共濟使用授權人的其他任何醫保報銷待遇。簡單說，個人賬戶共濟的是“個人賬戶余額”，不是共濟“醫保報銷額度”。

醫保年度報銷額度，是根據新的統計數據更新

所謂“醫保年度報銷額度”，并不是指個人賬戶余額。而是在一個自然年度內，參保人發生的醫療費用可按規定由醫保統籌基金報銷的最高支付限額。

根據現行政策，到了新的自然年度，職工醫保普通門診統籌年度報銷額度，將根據新的統計數據進行更新，確保參保人獲得持續充分的額度保障。

換句話說，2024年結束進入2025年后，參保人的醫保統籌年度報銷額度將根據2025年新的統計數據進行更新，進入新的自然年度進行計算。因此，并不存在報銷額度“清零”“浪費”“用不完還有錢退”等說法。

至于參保群眾關心的“門診報銷限額”，則是一個參保年度內，參保人門診就醫可報銷的最高支付標準，但不是每個人都要報到最高限額。

比如，參保職工住院基本醫療和大病保險最高支付限額65萬元，但并不是每個參保職工每年住院都要報65萬元，只是指對方生病住院治療時，在一個參保年度內基本醫保和大病保險，累計最高報銷65萬元。

“倘若每人住院報65萬元，那自然是不可能的，而且也是不必要的。”該業內人士指出。

此外，要想使用門診統籌支付，也有很多硬性規定，包括：

●使用門診統籌看病購藥需有醫生處方，方可享受門診統籌待遇；

●所購藥品必須是納入醫保目錄的藥品，才可以醫保報銷；

●定點醫藥機構應嚴格校驗參保人身份信息。

“總而言之，醫保政策絕對不允許有人在沒有確診疾病的情況下去報銷。”該業內人士強調。

“統籌支付”“個人自付”“個人自費”要分清

通俗地說，我們在看病就醫的過程中醫療總費用，就等于醫保統籌（基金）支付、個人自付、個人自費3部分相加。

●醫保統籌支付，指屬于醫保目錄范圍內，按規定由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，即醫保直接報銷的部分，無需自費。

●個人自付，指在醫保目錄范圍內，需要由患者負擔的醫療費金額。這部分費用可先由醫保個人賬戶內的余額進行支付，不夠的部分再用其他方式支付。

●個人自費，指在醫保目錄范圍外的藥品、項目等，均由參保人員全額支付。

▌來源：湖南日報 編輯：小衡

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