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心絞痛、心梗都不是？

撰文 | 努爾巴哈爾

這個案例是不大不小的誤診，雖然沒有造成嚴重的后果，但是卻讓經管醫生多少有點尷尬。

對剛剛拿“胸痛手機”的“醫生小白”來說，每次“胸痛手機”一響，給人一種“報警”的感覺，心率最起碼上升到120次/分或偶爾有早搏，對我來說更是那樣，半夜3點左右“魔鬼”手機響了，對方是急診科醫師，說有個胸痛的患者，過來會診一下，我5分鐘內到急診科了。

這次故事的主人公是56歲女性，既往有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病病史。3天前因兒子去世后情緒激動出現胸背部疼痛不適，伴有左上肢放射痛。

查體：心電監測下血壓160/90mmHg，心率110次/分，呼吸：23次/分，體溫：36.6℃，無頸內靜脈充盈及怒張，未聞及頸動脈雜音及心臟雜音，雙下肢無浮腫。

輔助檢查：心電圖：竇性心律（圖1）；心肌三項：肌鈣蛋白I為0.025ng/ml（正常值＜0.016ng/ml）輕度偏高，但肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白在正常范圍內；血常規、血凝未見明顯異常。心臟B超提示左室心肌肥厚主動脈竇部及升主動脈擴張心包積液（少量）左室順應性減退，射血分數（EF）：62.1%（圖2）。

圖1

圖2

結合患者癥狀、體征及相關輔助檢查，考慮為“不穩定型心絞痛”收住CCU，擇期行冠脈造影術。

予以雙聯抗血小板聚集：替格瑞洛90mg bid口服；調脂、穩定斑塊：瑞舒伐他汀鈣片10mg qn口服；擴張冠狀動脈，降壓：硝酸甘油注射液2ml/h微量泵泵入等處理。自我感覺診斷和治療沒有什么錯誤，沒有什么特殊的，有意思的是后半部分的病程。

入院第二天胸痛仍未緩解，復查心電圖：竇性心律II、III、AVF導聯ST段抬高（圖3），心肌三項提示：肌鈣蛋白I為0.343ng/ml（大于正常值20倍），初步考慮為急性下壁心肌梗死，建議急診行冠脈造影術，患者及家屬拒絕，治療上加用依諾肝素0.4ml q12h皮下注射，加用酒石酸美托洛爾片25mg bid口服對癥。

圖3

圖4

入院第三天患者訴心前區疼痛不適較前緩解，但背部疼痛仍未緩解，再次復查心電圖提示竇性心律II、III、AVF導聯ST段抬高（未見動態演變）（圖4），血壓160/100mmHg左右。

此時應考慮什么診斷？后續應該立即行什么檢查明確診斷？

提示：本例患者有高血壓史，以急性胸背部痛為主要臨床表現，剛開始心電圖、心肌酶未見明顯異常，考慮為急性冠狀動脈綜合征（ACS），后來出現心電圖呈下壁導聯ST段抬高，心肌酶譜、肌鈣蛋白增高，診斷急性下壁心肌梗死無異議，但給予冠心病二級預防治療后患者癥狀卻未見好轉。診療中考慮過于簡單，易誤診及誤治。

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參考文獻：

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[2]TSAI T T，NIENABER C A，EAGLE K A．Acute aortic syndromes［J］．Circulation，2005，112(24):3802-3813．

[3]王端，張揚春，王引利.2014年歐洲心臟病學會主動脈疾病診斷及治療指南（部分）［J］.心血管病學進展，2014，35（5）：617-621.

責任編輯：銀子

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