*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考

腎結(jié)石，也要考慮全身性因素，及時請相關(guān)科室會診

撰文丨先飛

在臨床實踐中，遇到一個腎結(jié)石的患者可以說是常事。但一個被腎結(jié)石折磨了數(shù)十年，反復(fù)出現(xiàn)尿路感染、菌血癥病例，你碰到過嗎？今天我們就來了解下這位“不尋常”的腎結(jié)石患者，看看背后究竟藏著什么“玄機(jī)”！

病例簡介

患者為一名60+歲的女性，除了腎結(jié)石外，她還有甲狀腺功能減退、高脂血癥和哮喘的情況，既往有甲狀旁腺腺瘤病史（已手術(shù)切除）、乳腺癌史（已行左乳切除術(shù)）以及膽囊切除術(shù)，家族病史不明。

既往兩年唯一常規(guī)服用的藥物為左旋甲狀腺素（75μg/天）和瑞舒伐他汀（20mg/天）。

腎結(jié)石反復(fù)發(fā)作，“真兇”卻一直不明

正如前文所說，患者此次腎結(jié)石發(fā)作并非首次，她在11年前被診斷為甲狀旁腺功能亢進(jìn)時就有發(fā)現(xiàn)，但當(dāng)時因其并未引起癥狀而未做處理。10年前，患者行左側(cè)上極甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，且術(shù)后每年復(fù)查甲狀旁腺激素（PTH），PTH水平穩(wěn)定后，患者降低了復(fù)查的頻率，期間血清鈣一直維持在正常水平。

要說為什么11年就發(fā)現(xiàn)了腎結(jié)石卻一直沒引起重視，是因為這個結(jié)石確實還比較“乖巧”，從發(fā)現(xiàn)后的第5年才復(fù)發(fā)過一次，而在檢查過程中，也沒有發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)和（或）血清鈣水平異常的情況。

但此次前來就診，就沒有那么簡單了。她在17個月前就開始出現(xiàn)反復(fù)尿路感染，14-15個月更是開始出現(xiàn)經(jīng)常性的側(cè)腹疼痛。而在14個月前，患者在例行的超聲檢查中就被發(fā)現(xiàn)有右下的甲狀旁腺腫塊。可能是因為之前已經(jīng)做過了甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)，當(dāng)時的接診醫(yī)生并未向患者強(qiáng)調(diào)這一情況。

而腎結(jié)石帶來的后果卻越來越嚴(yán)重。13個月前，患者出現(xiàn)了醒后右腹痛，同時伴有惡心的癥狀。入院查腹部和盆腔CT，顯示右側(cè)腎臟積水嚴(yán)重，右側(cè)腎盂輸尿管交界處有一1.3cm×1.4cm的結(jié)石，左右腎中下極也有其他的非梗阻性結(jié)石。

醫(yī)生立即行膀胱鏡下取石術(shù)，同時放置引流管，發(fā)現(xiàn)有膿性液體流出，發(fā)熱也緊隨而來了（乳酸檢測為4.7mmol/L↑）。果不其然，血液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)了肺炎克雷伯菌感染，醫(yī)生立即予以了抗感染治療。

同時，她的PTH上升至124.7pg/ml（參考范圍：12-88pg/ml），血清鈣：2.20mmol/L（參考范圍：2.17-2.57mmol/L），堿性磷酸酶：102U/L（參考范圍：35-104U/L）正常。

一波未平，一波又起。7個月前，在患者的雙能X線骨密度儀掃描顯示股骨頸骨質(zhì)減少，T評分為?1.5。6個月前，她的PTH再次升高至98pg/ml。25（OH）D略低，為19.3ng/ml（參考范圍：20-40ng/ml），血清鈣：2.22mmol/L。

圖1 患者PTH和血清鈣水平變化情況

轉(zhuǎn)換思路再探究，“罪魁禍?zhǔn)住本故撬?/strong>

實在被折磨的痛苦不堪的患者萌生了換個醫(yī)生看病的想法，雖說是腎結(jié)石反復(fù)發(fā)作，但患者的PTH卻一直升高，她也覺得不太對勁了，于是她帶著自己發(fā)病以來的所有病歷資料去找了另一位內(nèi)分泌科醫(yī)生，把自己的情況一五一十地告訴了醫(yī)生。

患者的血清鈣水平一直在正常范圍，雖然腎結(jié)石總是發(fā)作，但肌酐在正常范圍[約為0.6-0.9mg/dl（參考范圍：0.6-1.0mg/dl）]，可以排除腎性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。而升高的PTH水平和之前被忽略的甲狀旁腺腫塊引起了醫(yī)生的注意 ，開始懷疑患者 是否又出現(xiàn)了甲狀旁腺功能亢進(jìn)的情況，患者再次接受了甲狀旁腺腫塊切除術(shù)，而sestamibi掃描與SPECT成像結(jié)果證實了醫(yī)生的猜想。

在甲狀旁腺腫塊被切除的10分鐘后，PTH降到了75.6pg/ml，冷凍切片該腫塊為一個增大的167mg的甲狀旁腺腺瘤。 也就是說，在切除左側(cè)上極的甲狀旁腺腺瘤10年后，又切除了一個異時性的右側(cè)下極甲狀旁腺腺瘤。 同時，通過冷凍切片確認(rèn)左側(cè)下極的甲狀旁腺正常，右側(cè)上極甲狀旁腺雖然未被清晰識別，但sestamibi掃描和術(shù)后PTH結(jié)果可以排除右側(cè)上極甲狀旁腺異常的可能。

患者術(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)腎結(jié)石再復(fù)發(fā)的情況。

1個月后，患者的PTH仍升高至129pg/ml，此時25（OH）D水平和血清鈣水平均正常（29.8ng/ml和2.25mmol/L）。

四個月后，患者出現(xiàn)了缺鈣的情況[25（OH）D： 16.8ng/ml，血清鈣： 1.97mmol/L]，與此同時，PTH升高（105pg/ml）。

堿性磷酸酶在正常水平： 78U/L。 她開始每天服用0.25μg骨化三醇，但她的PTH在發(fā)病7個月后仍然升高到94pg/ml。 然后她停用骨化三醇，開始每天30μg鈣化二醇，但酐水平始終保持正常。

思考與討論

單個甲狀旁腺腺瘤通常會導(dǎo)致高鈣血癥和低磷血癥，而與甲狀旁腺腺瘤相關(guān)的高鈣血癥一般程度較輕且為間歇性發(fā)作，在50-70歲女性中最為常見。 雙腺瘤導(dǎo)致的甲狀腺功能亢進(jìn)相對不太常見，雙腺瘤可以同時發(fā)生，也可以異時發(fā)生（即在第一個腺瘤切除后第二個腺瘤才發(fā)生）。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的血清鈣水平常常會升高，但患者卻沒有癥狀，然而卻很有可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎結(jié)石。 與之相關(guān)的其他癥狀還有多尿、便秘、疲勞、骨痛，甚至是精神癥狀。 在嚴(yán)重的情況下，患者可能會因為電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)心律失常、昏迷甚至死亡。

而甲狀旁腺手術(shù)后，不論是否成功，許多患者會經(jīng)歷幾天甚至幾周的短暫性的低鈣血癥。 如果患者無法自行緩解，則可能需要補(bǔ)鈣。 還有一些患者可能會出現(xiàn)短暫的甲狀旁腺功能減退的情況，PTH低于10pg/ml。 相反的，如果患者在甲狀旁腺切除術(shù)后仍然持續(xù)出現(xiàn)高鈣，則可能是因為瘤體切除不完全。

該病例令人深思的是，患者曾因腎結(jié)石多次入院，期間也進(jìn)行了PTH檢測，但這些異常并未引起重視。 由于其根本原因沒有得到解決，所以患者的腎結(jié)石一直在復(fù)發(fā)。

患者曾經(jīng)有甲狀旁腺腺瘤切除史，導(dǎo)致其醫(yī)生一直沒有將甲狀旁腺腺瘤復(fù)發(fā)的情況考慮在內(nèi)。 這種情況確實少見，但并不意味著醫(yī)生在看診時就可以忽略。 事實上，仍有部分患者會在數(shù)年后發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，隨即發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腺瘤。

沒有已知的危險因素能將這些患者與從未復(fù)發(fā)的甲狀旁腺瘤患者區(qū)分開來。 然而，與原發(fā)性甲狀旁腺瘤患者的腎結(jié)石相比，復(fù)發(fā)性甲狀旁腺瘤患者最常見的癥狀是骨表現(xiàn)。 該患者在第二次甲狀旁腺瘤發(fā)生時就出現(xiàn)反復(fù)腎結(jié)石和骨質(zhì)減少的情況。

理論上，復(fù)發(fā)的甲狀旁腺腺瘤可能是由小而不易察覺的甲狀旁腺腺瘤發(fā)展而來，在第一次甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)時未被發(fā)現(xiàn)，但在幾年后逐漸增大。 該患者最初接受了單次甲狀旁腺切除術(shù)，但當(dāng)時未對四個腺進(jìn)行探查，因此有可能那時第二個甲狀旁腺瘤就已經(jīng)存在。

在第二次甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)后，患者的維生素D水平和血管鈣水平都較前下降。 而在本應(yīng)因甲狀旁腺腺瘤復(fù)發(fā)而引起血清鈣水平升高的期間，她的維生素D和血清鈣水平都一直正常，這讓醫(yī)生不得不懷疑患者是否還有因維生素D水平和血清鈣水平低而引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，只是在此前發(fā)病時兩種情況相互抵消，因此有了血清鈣水平正常的“假象”。

因此，該患者同時有因甲狀旁腺腺瘤和維生素D缺乏引起的原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。 在第二次甲狀旁腺切除術(shù)后的幾個月里，盡管接受了骨化三醇和鈣化二醇的治療，她的情況還是因PTH持續(xù)升高而進(jìn)一步復(fù)雜化，但病理結(jié)果證明剩余的甲狀腺組織正常。 有研究表明，在甲狀旁腺功能亢進(jìn)的甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)成功后，8%-40%的患者的PTH持續(xù)升高， 血清鈣正常，這種現(xiàn)象的潛在原因尚不清楚。

總結(jié)

臨床上在遇到急性腎結(jié)石發(fā)作的患者時，除了要進(jìn)行立即的對癥處理外，也應(yīng)該多多關(guān)注患者的其他情況，以確定是否存在可能的潛在病因，以防止復(fù)發(fā)。

繼發(fā)于異時甲狀旁腺腺瘤的復(fù)發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是一種罕見的情況，可導(dǎo)致患者在切除甲狀旁腺腺瘤數(shù)年后出現(xiàn)與甲狀旁腺功能亢進(jìn)相關(guān)的復(fù)發(fā)性癥狀。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)的甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)有時會導(dǎo)致持續(xù)升高的PTH和正常水平的血清鈣，這可能是由于長時間甲狀旁腺功能亢進(jìn)后骨再礦化的鈣需求增加所致。

（注：本文來自BMJ Case Rep，部分內(nèi)容有改編）。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kiera Brigh Turner,Jonathan Wideroff,Lawrence Brickman,Metachronous parathyroid adenoma characterised by recurrent nephrolithiasis,BMJ Case Rep,2022;15:e249198.doi:10.1136/bcr-2022-249198.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯：葉子

*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。