美國(guó)醫(yī)保巨頭聯(lián)合健康保險(xiǎn)公司CEO布萊恩·湯普森上周在紐約街頭遭槍殺，12月9日嫌疑人路易吉·曼吉奧內(nèi)在賓夕法尼亞州被警方逮捕。據(jù)外媒報(bào)道，曼吉奧內(nèi)被捕時(shí)還持有一份譴責(zé)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的文件。

紐約市長(zhǎng)埃里克·亞當(dāng)斯就美聯(lián)合健康集團(tuán)高管遭槍殺事件

舉行新聞發(fā)布會(huì)

警方認(rèn)為這是一起“有預(yù)謀和針對(duì)性的”兇殺案。兇殺案現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)多枚9毫米口徑子彈彈殼，上面寫著“拖”和“賴”等字樣。據(jù)媒體分析，這與美國(guó)保險(xiǎn)企業(yè)常用的“延遲”“拒絕”“爭(zhēng)辯”話術(shù)類似，意指延遲給付保險(xiǎn)金，拒絕理賠并堅(jiān)持解釋相關(guān)舉措的正當(dāng)合理性。

聯(lián)合健康保險(xiǎn)公司CEO槍擊案嫌疑人在法庭外大喊大叫

拒絕理賠、流程復(fù)雜的美國(guó)醫(yī)保行業(yè)被詬病已久，案發(fā)以后互聯(lián)網(wǎng)上也鮮有美國(guó)網(wǎng)友為湯普森哀悼。有網(wǎng)友表示，“考慮到家庭免賠額，不幸的是，我難以為他哀悼。”“我是一名急診室護(hù)士，我多次看到垂死的病人被保險(xiǎn)公司拒絕理賠，這讓我身體不適。因?yàn)樗羞@些病人和他們的家人們，我就是無(wú)法同情他。”

過度治療、價(jià)格欺詐、掠奪性收費(fèi)、中間商賺差價(jià)……是什么導(dǎo)致了天價(jià)醫(yī)療賬單和復(fù)雜的金錢游戲？美國(guó)衛(wèi)生保健怎么了？一個(gè)好的醫(yī)療體系又該是什么樣的？

美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)院院士馬蒂·馬卡里近日被特朗普提名為美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局局長(zhǎng)，他就曾在著作《代價(jià)高昂的健康》中揭秘美國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的種種內(nèi)幕。這本良心之作，也曾在美國(guó)國(guó)會(huì)引發(fā)軒然大波。我們或許可以在馬卡里嚴(yán)謹(jǐn)又犀利的筆下一窺美國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的究竟。

（消息來(lái)源：新京報(bào)、觀察者網(wǎng)）

摘編自《代價(jià)高昂的健康》，有刪減

文 | [美] 馬蒂·馬卡里

圖 | 源自網(wǎng)絡(luò)，侵刪

買保險(xiǎn)

豪車司機(jī)駕駛閃閃發(fā)亮的黑色奧迪A8L，前往北卡羅來(lái)納州一家小規(guī)模木材生產(chǎn)商的辦公室。他在院子里停下車，又繞到車的一側(cè)打開后門，衣冠楚楚的戴維·孔托爾諾下了車。他不是華爾街的銀行家或翻云覆雨的大律師，而是木材公司的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人。

孔托爾諾要來(lái)這里完成一項(xiàng)他早就駕輕就熟的工作：解釋醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升的原因，順便讓客戶續(xù)保。盡管他的頭銜是獨(dú)立經(jīng)紀(jì)人，然而像大部分經(jīng)紀(jì)人一樣，他每續(xù)保一單或拓展一位新客戶，就能從醫(yī)療保險(xiǎn)公司得到上萬(wàn)美元的回扣。也許正是這個(gè)原因讓他調(diào)整了銷售策略，狡黠地誘導(dǎo)木材生產(chǎn)商以更高的費(fèi)率續(xù)保。他能勸誘雇主選擇對(duì)他來(lái)說回報(bào)最高的保險(xiǎn)選項(xiàng)，對(duì)于這門藝術(shù)他爛熟于心。至于其他選項(xiàng)，如購(gòu)買保險(xiǎn)計(jì)劃或時(shí)下流行的雇主自行承保員工醫(yī)療費(fèi)，他只字未提。對(duì)于孔托爾諾來(lái)說，讓企業(yè)直接續(xù)保相對(duì)容易，他的銀行賬戶也體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

宣講會(huì)上，木材公司的一位女士為上漲的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)犯愁了。她問了幾個(gè)問題，稍稍抱怨了幾句。孔托爾諾對(duì)這樣的反應(yīng)再熟悉不過，他深諳“價(jià)簽休克”的管理之道，把她的怒火引向醫(yī)院成本、技術(shù)、制藥公司，就連人們鍛煉不足也成了靶子。這是他一貫的手法。孔托爾諾，一位富有同情心的聆聽者，是緊隨目標(biāo)調(diào)轉(zhuǎn)炮口的行家里手。

正當(dāng)孔托爾諾一邊責(zé)怪外部因素，一邊向聽眾保證與當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)公司續(xù)約就是最佳選擇，有一位老者在房間一角安靜地坐著。他穿著像他的皮膚一樣飽經(jīng)風(fēng)霜的工作服，渾身上下散發(fā)著伐木場(chǎng)經(jīng)理的權(quán)威。會(huì)議尾聲，當(dāng)孔托爾諾邀請(qǐng)大家提問，老人發(fā)聲了。“少給我放空炮，”他爆發(fā)了，“我妻子連多發(fā)性硬化癥的藥都負(fù)擔(dān)不起，而你是坐著豪車來(lái)的！我們?cè)趻暝赡銈冞@些人靠盤剝我們發(fā)了家。”

2024年7月，人們?cè)谖挥诿绹?guó)明尼蘇達(dá)州的聯(lián)合健康保險(xiǎn)公司外抗議

盡管老人提出抗議，木材公司還是簽了續(xù)保合同，孔托爾諾得以全身而退。不過，坐回到豪車上的他感覺到一絲愧疚。他知道，自己憑借這一單就能獲得豐厚的回扣。此外，他還能得到相當(dāng)于木材公司每月保險(xiǎn)費(fèi)4％的可觀報(bào)酬，這是業(yè)內(nèi)慣例。孔托爾諾剛剛大賺了一筆，然而他是懷著極度矛盾的心情離開的。他忍不住想起老人的責(zé)罵，還有老人那艱難求生的妻子。這次經(jīng)歷讓孔托爾諾陷入良心危機(jī)，他自此改變了。第二天，他就讓自己的經(jīng)紀(jì)公司換了一種銷售醫(yī)療保險(xiǎn)的新方式，這種方式從反常的保險(xiǎn)公司傭金和回扣中解放了他和他的同事。

被保險(xiǎn)公司拉黑

在隨后的客戶見面會(huì)上，孔托爾諾不再順著保險(xiǎn)公司的利益說話，而是暢所欲言。他不再考慮對(duì)自己回報(bào)最大的保險(xiǎn)選項(xiàng)，而是從雇主的角度推薦最優(yōu)解。這讓他如釋重負(fù)。“這種感覺太好了。”談起自己的經(jīng)歷時(shí)，他這樣對(duì)我說。他還補(bǔ)充道，他發(fā)現(xiàn)購(gòu)買最優(yōu)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的客戶節(jié)省了數(shù)百萬(wàn)美元。格里·伍德汽車集團(tuán)是他的客戶之一。格里從1994年開始做汽車銷售生意，他在北卡羅來(lái)納的小企業(yè)從一家經(jīng)銷商發(fā)展到三家，分別銷售本田、起亞和克萊斯勒。現(xiàn)在，公司擁有175名全職員工。我給格里打了電話，詢問他為公司購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)過。

“我的生意長(zhǎng)期受制于衛(wèi)生保健支出，”格里告訴我，“這是我們最大的單項(xiàng)支出。”

以前，格里隨便找了一位自稱“獨(dú)立保險(xiǎn)顧問”的經(jīng)紀(jì)人購(gòu)買保險(xiǎn)。后來(lái)他才得知，就像大多數(shù)經(jīng)紀(jì)人，管理這位經(jīng)紀(jì)人所售產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司向他付了錢。

格里收到一封保險(xiǎn)公司的來(lái)信，對(duì)方稱保險(xiǎn)費(fèi)率將又一次大幅上漲，這成為格里聯(lián)系孔托爾諾的導(dǎo)火索。如今的孔托爾諾正在與客戶坦誠(chéng)相待的征途上一往無(wú)前，他不再靠傭金和回扣取酬，而是轉(zhuǎn)向以績(jī)效為基礎(chǔ)的咨詢模式。孔托爾諾與格里坐下來(lái)，毫無(wú)傾向性地提供了每一個(gè)選項(xiàng)，接著推薦了對(duì)員工最有利的一個(gè)。

過去，為了員工的醫(yī)療保障，格里每年要向聯(lián)合健康保險(xiǎn)支付65萬(wàn)美元。孔托爾諾建議他終止合同，轉(zhuǎn)而出47.5萬(wàn)美元設(shè)立一個(gè)為員工提供自我保險(xiǎn)的基金。孔托爾諾添了一項(xiàng)高額醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)，這樣一來(lái)格里就不用承擔(dān)任何10萬(wàn)美元以上的單筆費(fèi)用了。孔托爾諾從20家跨州銷售“止損再保險(xiǎn)”的公司中挑選出一家，為格里提供了高額醫(yī)療費(fèi)用險(xiǎn)。不同于傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司寥寥無(wú)幾的選項(xiàng)，“止損再保險(xiǎn)”市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，競(jìng)爭(zhēng)讓費(fèi)用維持在較低水平。

聯(lián)合健康保險(xiǎn)公司是美國(guó)最大保險(xiǎn)服務(wù)提供商之一

格里告訴我，新的員工福利體系對(duì)選擇醫(yī)生沒有限制，而且在過去三年里為他的公司節(jié)約了超過50萬(wàn)美元。他用這筆錢進(jìn)行了再投資，翻新了機(jī)修車間，還改善了員工的退休待遇。

然而，孔托爾諾竭誠(chéng)為客戶的最大利益奔走是有代價(jià)的。他建議雇主改換門庭，選擇價(jià)值更優(yōu)的保險(xiǎn)計(jì)劃之后不過幾個(gè)月，就收到北卡羅來(lái)納州藍(lán)十字藍(lán)盾公司的一封無(wú)禮來(lái)信。公司實(shí)際上把他拉進(jìn)了黑名單，信里寫道，他們將取消與他的合作，不再與他開展業(yè)務(wù)或向他支付傭金。

孔托爾諾膽識(shí)過人，才華橫溢。他有能力招攬足夠的業(yè)務(wù)以維持生計(jì)，如今他的公司E-Powered Benefits擴(kuò)張到了全國(guó)各地。這家公司的商業(yè)模式是收取咨詢費(fèi)，不接受傭金或回扣。現(xiàn)在，它成長(zhǎng)迅猛，為美國(guó)各地的雇主省下數(shù)百萬(wàn)之巨的金錢。

利益迷霧

經(jīng)紀(jì)人的服務(wù)確實(shí)很有意義。他們幫助人們弄懂保險(xiǎn)福利的內(nèi)容，并在眼花繚亂的選項(xiàng)中做出選擇。

我們大多數(shù)人都會(huì)以同樣的方式回應(yīng)相似的市場(chǎng)力量。讓我們換一個(gè)背景來(lái)思考這個(gè)問題：假設(shè)你是一名小學(xué)生，你對(duì)學(xué)校里的每個(gè)小朋友說你能在學(xué)校食堂設(shè)一臺(tái)冰淇淋自動(dòng)售貨機(jī)。神奇的是，有一天機(jī)器真出現(xiàn)在那兒了。當(dāng)他們發(fā)現(xiàn)你將從售出的每一個(gè)冰淇淋獲取5％的回報(bào)，他們可能猶豫了。不過，冰淇淋是你帶來(lái)的，他們也不能抱怨什么。他們不知道的是，你不僅擁有這筆穩(wěn)定的現(xiàn)金流，時(shí)不時(shí)還能從冰淇淋供應(yīng)商那里得到一張百元大鈔。

每個(gè)人都喜愛冰淇淋，你也對(duì)這筆收入感到滿意。你向鎮(zhèn)上的其他四所學(xué)校引薦了這家冰淇淋商，讓每個(gè)月的傭金變成了以前的5倍。只要撮合學(xué)校與自動(dòng)售貨機(jī)公司簽下一次性協(xié)議，你就能得到這一切。日子一天天過去，你成了遠(yuǎn)近聞名的冰淇淋自動(dòng)售貨機(jī)業(yè)務(wù)專家。然而現(xiàn)在，由于冰淇淋商把價(jià)格翻了一倍，第一所學(xué)校的少數(shù)學(xué)生有怨言了。他們認(rèn)為，引入一家競(jìng)爭(zhēng)企業(yè)也許就能吃上更便宜的冰淇淋。但你才是冰淇淋專家，所以他們找到你，提出更換供應(yīng)商的事。

你對(duì)你的供應(yīng)商說其他孩子不樂意了，供應(yīng)商可不聽你的。他們說，如果你引入競(jìng)爭(zhēng)，他們就取消全部五所學(xué)校的傭金，不讓你擔(dān)任經(jīng)紀(jì)人了。理性、經(jīng)濟(jì)的反應(yīng)是什么？

你可能會(huì)勸說不開心的孩子對(duì)現(xiàn)在的供應(yīng)商忍氣吞聲，也可能訴諸一些可靠的銷售維持策略。也許你會(huì)告訴人們，現(xiàn)在的供應(yīng)商擁有品質(zhì)更佳的冰淇淋，貴一點(diǎn)是物有所值的；也許你會(huì)給他們講一個(gè)噩夢(mèng)般的故事，有人吃了競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的冰淇淋之后感染了沙門氏菌；也許你會(huì)解釋說，引進(jìn)新供應(yīng)商的開支比繼續(xù)購(gòu)買現(xiàn)有的產(chǎn)品還要高。你散布類似流言的意愿與你面前的金錢利益大體相當(dāng)。如果你的好處只有一美元，你大概會(huì)對(duì)價(jià)高的供應(yīng)商說拜拜。如果那是1000美元，你就能用這筆錢買些喜歡的小物件了。而如果傭金是1萬(wàn)美元，你到16歲就能攢下買一輛車的錢。也許，你將盡一切努力維持現(xiàn)狀。

假想中的冰淇淋經(jīng)紀(jì)人就像現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人，而且衛(wèi)生保健領(lǐng)域的金錢誘惑更是驚人。我遇到過一些經(jīng)紀(jì)人，他們只要在價(jià)格上漲時(shí)確保“冰淇淋自動(dòng)售貨機(jī)”留在“學(xué)校”，就能年入數(shù)十萬(wàn)美元。醫(yī)療保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期以來(lái)給予經(jīng)紀(jì)人如此豐厚的報(bào)酬，這筆錢是從哪來(lái)的？答案是，保險(xiǎn)公司將其計(jì)入了保險(xiǎn)費(fèi)，也就是說這筆錢是你出的。

經(jīng)紀(jì)人告訴我，他們從醫(yī)療保險(xiǎn)公司或藥品福利管理人那里得到的各類收入可達(dá)17種，其中一些收入是雇主一無(wú)所知的，規(guī)模較小的雇主往往更難獲得披露的收入。有時(shí)候，保險(xiǎn)公司會(huì)將回扣發(fā)給雇傭經(jīng)紀(jì)人的經(jīng)紀(jì)公司，進(jìn)而給經(jīng)紀(jì)公司帶來(lái)維系業(yè)務(wù)的巨大內(nèi)部壓力。有些經(jīng)紀(jì)商在業(yè)務(wù)拓展上花光了基礎(chǔ)傭金，唯一的利潤(rùn)來(lái)源是獎(jiǎng)金。

與更多的經(jīng)紀(jì)人聊過之后，我才意識(shí)到他們?cè)卺t(yī)療保險(xiǎn)公司的欺凌或獎(jiǎng)金誘惑之下，承受著多大的工作壓力。拓展三家大客戶，可能就意味著每年10萬(wàn)—20萬(wàn)美元的獎(jiǎng)金外加高額的保險(xiǎn)費(fèi)傭金，這不假。然而一旦雇主打來(lái)電話說“嗨，我想重新考慮醫(yī)療保險(xiǎn)選項(xiàng)”，堪比中年危機(jī)的壓力就如約而至了。

雇主為什么不去接受消費(fèi)者教育，并要求保險(xiǎn)公司做到產(chǎn)品信息完全透明呢？好吧，有的雇主這樣做了，但那有難度。對(duì)比不同醫(yī)療保險(xiǎn)的福利方案極具挑戰(zhàn)，比解讀藥品福利還要困難十倍—其中的騙術(shù)完全不在同一數(shù)量級(jí)。

作為一名醫(yī)生，保險(xiǎn)業(yè)向美國(guó)企業(yè)兜售醫(yī)療保險(xiǎn)的生意讓我很詫異，我無(wú)法相信自己聽到的事情。美國(guó)的衛(wèi)生保健服務(wù)就是這樣銷售出去的嗎？此前，我甚至對(duì)經(jīng)紀(jì)人向雇主兜售衛(wèi)生保健服務(wù)的模式一無(wú)所知。從實(shí)質(zhì)上看，他們?cè)诙凳矍筢t(yī)問藥的機(jī)會(huì)。這門生意竟是如此運(yùn)作的？

在奧蘭多的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人會(huì)議閉幕之后，我飛回了約翰斯·霍普金斯。我詢問我們的醫(yī)生，是否了解我們這些人的服務(wù)是怎么賣出去的，他們無(wú)一知曉。我問了十個(gè)人：聽說過醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人這一行嗎？所有人都說“沒有”，他們當(dāng)中也沒有一個(gè)人知道美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是怎么賣出去的。提供衛(wèi)生保健服務(wù)的人和出售衛(wèi)生保健服務(wù)的人嚴(yán)重脫節(jié)，我真是目瞪口呆。這讓我想起同為外科醫(yī)生的比爾·弗里斯特參議員在我們會(huì)面當(dāng)天說過的話：醫(yī)生接受的是醫(yī)學(xué)教育，而不是衛(wèi)生保健教育。我一再發(fā)現(xiàn)，他是對(duì)的。

《代價(jià)高昂的健康：

美國(guó)衛(wèi)生保健怎么了、怎么辦？》

作者［美］馬蒂·馬卡里

譯者潘驛煒

出版日期 2023.06

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編輯推薦

為榨取高額利潤(rùn)，過度檢查、診斷和治療隨處可見；價(jià)格欺詐、中間商、一系列捉摸不透的金錢游戲也正在為醫(yī)療泡沫添磚加瓦。作為衛(wèi)生保健透明化的倡導(dǎo)者，馬卡里從社會(huì)正義的角度理解“健康”問題，展開了對(duì)醫(yī)療亂象和制度不端的尖銳批評(píng)，參與醫(yī)生和患者教育，深入思考如何控制醫(yī)療資源浪費(fèi)，并帶動(dòng)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為了患者的利益而采取行動(dòng)。

馬蒂·馬卡里

（Marty Makary）

約翰斯·霍普金斯醫(yī)院外科醫(yī)生、衛(wèi)生政策教授，美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)院院士，《華爾街日?qǐng)?bào)》《今日美國(guó)》醫(yī)生意見領(lǐng)袖。提出的外科手術(shù)安全清單得到過世界衛(wèi)生組織的采納。曾發(fā)表大量關(guān)于公共衛(wèi)生弱勢(shì)群體、衛(wèi)生保健成本和質(zhì)量科學(xué)的研究成果。曾任世界衛(wèi)生組織“安全手術(shù)，挽救生命”項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)。著作《無(wú)人有責(zé)》（Unaccountable）榮登《紐約時(shí)報(bào)》暢銷書榜。

潘驛煒，北京大學(xué)理學(xué)博士，研究方向?yàn)獒t(yī)學(xué)史、科學(xué)技術(shù)與社會(huì)，業(yè)余從事醫(yī)學(xué)科普翻譯。譯有《病床邊的陌生人：法律與生命倫理學(xué)塑造醫(yī)學(xué)決策的歷史》（2020）、《病患悖論：為什么“過度”醫(yī)療不利于你的健康？》（2020）、《重來(lái)也不會(huì)好過現(xiàn)在：成年人的哲學(xué)指南》（2019）等。

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