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近日，海南醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科RICU王晶主任帶領(lǐng)專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成功開展一項(xiàng)新技術(shù)——“機(jī)械通氣下的食道壓監(jiān)測技術(shù)”助力重癥患者精準(zhǔn)治療。

食道壓的定義：食管壓（Pes）可有效替代胸膜壓（Ppl）。對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，可以通過食道壓監(jiān)測計(jì)算跨肺壓，指導(dǎo)個(gè)體化機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置；同時(shí)，食道壓監(jiān)測還可反映患者吸氣努力、呼吸做功、帶機(jī)順應(yīng)性等情況。通過在食道內(nèi)安置一根帶氣囊的導(dǎo)管，來測量食道內(nèi)壓力變化，從而反映胸膜腔內(nèi)壓力的變化。

　　1、適應(yīng)證：需要監(jiān)測食道壓的危重患者均可測量，尤其是考慮存在胸壁順應(yīng)性下降（如ARDS）的情況或人機(jī)不同步等。

　　2、禁忌證：1、未經(jīng)控制的出凝血功能障礙 2、嚴(yán)重的血小板減少 3、鼻腔外傷、鼻咽部有腫物或急性炎癥 4、食道靜脈曲張、上消化道出血等。

患者基本信息：

患者，男，47歲，無既往病史，因反復(fù)氣促半月加重1天，重度ARDS入我科，病情危重，全科醫(yī)護(hù)人員全力以赴救治。在患者有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣期間，管床醫(yī)生利用食道壓監(jiān)測技術(shù)，為患者提供精準(zhǔn)通氣策略。在經(jīng)過積極評(píng)估--干預(yù)后，患者病情好轉(zhuǎn)，脫機(jī)拔管轉(zhuǎn)普通病房。

治療評(píng)估

管床醫(yī)生：

由呼吸機(jī)波形與參數(shù)發(fā)現(xiàn)：P-A/C模式通氣下，設(shè)置吸氣壓力△P 為8cmH2O時(shí)，患者潮氣量可達(dá)511ml。判斷患者順應(yīng)性良好，病情好轉(zhuǎn)明顯，可考慮脫機(jī)。

管床醫(yī)生：

由呼吸機(jī)波形及參數(shù)可見，患者吸氣開始時(shí)氣道壓力有明顯下降，說明患者吸氣驅(qū)動(dòng)很強(qiáng)，雖有呼吸機(jī)支持，但仍在非常用力吸氣。也就是說，患者肺泡一方面受呼吸機(jī)送氣推力，另一方面受自主呼吸胸腔負(fù)壓拉力，“一推一拉”合力下，患者肺泡隨時(shí)可能不堪重負(fù)造成損傷。基于以上，管床醫(yī)生決定放置食道壓導(dǎo)管，輔助測量患者跨肺壓，為患者實(shí)施更全面的肺保護(hù)。

P-A/C模式下，患者通氣情況

安置步驟 ：

1.置管：選擇與呼吸機(jī)匹配的食道測壓管，檢測其氣囊氣密性，潤滑導(dǎo)管外壁（有導(dǎo)絲的需潤滑后插入管腔）；計(jì)算置管深度（鼻尖-耳垂-劍突下，經(jīng)鼻約55cm，經(jīng)口約40cm），將測壓管經(jīng)鼻或經(jīng)口置入相應(yīng)刻度，通過抽出胃液或氣過水聲等方法確保測壓管在胃內(nèi)

2.氣囊充氣：不同類型的氣囊有各自的合理充盈容積，以最小推薦量給氣囊充氣

3.定位：輕柔按壓上腹部，食道壓上升而氣道壓不變，可確認(rèn)氣囊在胃內(nèi)；逐步回撤導(dǎo)管，出現(xiàn)腹內(nèi)壓力波形向胸腔內(nèi)壓力波形改變提示氣囊進(jìn)入食管內(nèi)，壓力描記出現(xiàn)心跳的偽影提示接近理想位置。理想位置的確定方法：

A.有自主呼吸（Baydur 阻斷試驗(yàn)）：按壓呼氣保持，患者出現(xiàn)吸氣努力時(shí)，不會(huì)發(fā)生肺容積和跨肺壓的變化，因此理論上，氣道壓和胸腔壓的改變應(yīng)該是一致的，即氣道壓和食道壓會(huì)同步下降，觀察兩者下降幅度的比值ΔPaw/ ΔPes

B.無自主呼吸（正壓阻斷試驗(yàn)）：按壓呼氣保持，同時(shí)雙手按壓胸廓，氣道壓和食道壓同步上升，觀察ΔPaw/ ΔPes ΔPaw/ ΔPes＝0.8~1.2即可確認(rèn)定位，不符則需重新調(diào)整位置后再次測量。

陳吉慶老師床邊置食道壓管路

食道壓管路置管成功

4.固定：參照普通胃管的固定方式來完成

5.導(dǎo)管維護(hù)與撤除 ：置管時(shí)間較長時(shí)需注意口鼻腔黏膜有無損傷出血。如無輔助壓監(jiān)測需求時(shí)，需將氣囊放氣，但在每次開始監(jiān)測時(shí)，需重新校零、充氣、定位。對(duì)于使用帶胃管的食道測壓管的患者，即使不再需要進(jìn)行輔助壓監(jiān)測，導(dǎo)管依然可以保留用于鼻飼，參照胃管管理，遵醫(yī)囑拔管。

治療過程

置入食道壓導(dǎo)管后，管床醫(yī)生由波形及參數(shù)直觀發(fā)現(xiàn)2個(gè)重要問題：

問題１

患者食道壓波形回歸基線后，呼吸機(jī)仍處于吸氣階段，吸氣時(shí)間設(shè)置過長，患者存在人機(jī)不同步（食道壓波形代表患者胸腔壓力變化，反映患者的自主呼吸努力。波形下降代表患者有吸氣努力；波形回歸基線代表患者吸氣努力已經(jīng)停止）。與此同時(shí)，患者食道壓擺動(dòng)值達(dá)15 cmH2O，吸氣努力明顯（吸氣過程中，食道壓擺動(dòng)值越大，說明患者吸氣努力越明顯，做功越大，易導(dǎo)致呼吸肌疲勞）。

由食道壓監(jiān)測可見，患者存在人機(jī)不同步及呼吸努力過強(qiáng)

問題解決1

針對(duì)患者存在的吸氣時(shí)間設(shè)置過長與過強(qiáng)呼吸努力情況，管床醫(yī)生將吸氣時(shí)間由0.9秒調(diào)節(jié)為0.5秒；將吸氣壓力△P從8cmH2O調(diào)為12cmH2O。

調(diào)節(jié)參數(shù)，改善患者人機(jī)不同步及呼吸努力過強(qiáng)

調(diào)節(jié)后，患者人機(jī)同步性得到明顯改善，呼吸努力（食道壓擺動(dòng)值）也明顯減少。

問題2

患者吸氣末跨肺壓高達(dá)29cmH2O，已超過安全范圍，存在較高的肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。

吸氣末跨肺壓超過安全

問題解決2

針對(duì)患者吸氣末跨肺壓超過安全范圍的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生基于肺保護(hù)考慮，決定為患者注入肌松藥，以抑制自主呼吸。

無自主呼吸后，患者吸氣末跨肺壓下降到安全范圍15cmH2O的，大幅降低肺損傷風(fēng)險(xiǎn)，通過鎮(zhèn)靜肌松，降低患者吸氣末跨肺壓至安全范圍。

綜合評(píng)估，患者病情得到好轉(zhuǎn)，成功撤機(jī)！

如上案例，通過食道壓監(jiān)測的運(yùn)用，直觀掌握患者自主呼吸的起始情況，輔助判斷人機(jī)同步性；基于食道壓計(jì)算跨肺壓，避免肺損傷風(fēng)險(xiǎn)；依托食道壓擺動(dòng)值判斷自主呼吸努力程度，評(píng)估撤機(jī)時(shí)機(jī)。

未來，科室將繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，持續(xù)提升重癥醫(yī)療技術(shù)水平，為推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、守護(hù)人民群眾的健康做出更大的貢獻(xiàn)。

專家介紹

王晶

博士、博士后，主任醫(yī)師，教授，博士生研究生導(dǎo)師；海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 學(xué)科帶頭人；海南自由貿(mào)易港高層次人才、海南省好醫(yī)生、海南省醫(yī)師獎(jiǎng)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)委員；國家衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)管理協(xié)會(huì)健康服務(wù)適宜技術(shù)分會(huì)常委；廣東省胸部疾病學(xué)會(huì)呼吸介入專業(yè)委員會(huì)常委；海南醫(yī)學(xué)會(huì)流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員；海南醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病專業(yè)委員會(huì)常委；海南醫(yī)學(xué)院臨床器官系統(tǒng)整合課程牽頭負(fù)責(zé)人；海南省數(shù)字療法臨床實(shí)驗(yàn)中心慢病管理醫(yī)院牽頭負(fù)責(zé)人；省部共建中亞高發(fā)病成因與防治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)學(xué)術(shù)帶頭人；Thorax雜志編委。