文 | 北方朔風

　　最近社會輿論上有兩件引起廣泛討論的涉及自殺的事件。一是之前的沙白事件，從新的信息看沙白女士大概是沒有去瑞士的。然后就是前兩天的瓊瑤女士。瓊瑤女士當年就有年老以后要走的體面的想法，如今知行合一，只能說聲逝者安息。

　　人類作為生物的壽命增長上限

　　我們在去年一月份的時候寫過一篇，討論了下資本主義現代社會不可避免會出現的棄老傾向。如何從制度，社會實踐和道德觀念上對抗這種傾向，是我們這個社會主義國家必須要回答的問題。當下打開小紅書之類的平臺搜索相關話題，我們就不難發現已經有很多人在自覺不自覺的散播某種觀念傾向。

　　隨著社會水平，公共衛生環境和營養水平的長足發展，在物質貧瘠年間的多數健康問題都已得到避免，可以說人們面臨的健康威脅，一方面來自當代社會仍存在的缺陷，另一方面越來越多的是人這種生物在底層構造中的問題，這集中體現在各種先天疾病，預防效果疘的重大疾病和衰老問題上，這些都是曾經的人類社會考慮不到的問題。

　　這也是在當下的健康和醫療保障上，以前的固有經驗越會越來越不起作用。在這個問題上，我們之前也看過一些專家的暴論，比如說認為只要很少的錢，就可以實現所謂的全民免費醫療。這樣的想法雖然能引起關注，但是卻和當下社會發展的事實間有很大的差距。

　　當然，反過來說，這樣的思考并非是完全沒有意義的。當下因為新醫療技術的成本，全球性老齡化的趨勢，各國的醫療系統都在進行各種形式的降本增效，我國在這方面的努力算是比較成功的，但是依然引起了不小的反對聲音。但是現實卻是，這并非是簡單的道德問題，所謂的官方不愿意在醫療里邊投入更多的資金，并沒有觸及問題的實質，當下醫療費用的上漲，實際上根本來自于人均壽命和醫療研究遇到了邊界效應的問題。

　　根據對人類人均壽命的研究，很多學者已經已經意識到了一個事實，那就是人類的人均壽命增長已經接近了極限，即使人類能攻克所有癌癥，這個數字也不會好看多少。就像前面所說，這是人類生理結構所決定的，人類醫學技術數百年的進步，絕大多數來自于治療疾病，而非對于人類生理結構的改變，所以當人類的生理結構達到了某種極限之后，也就是衰老本身成為了最大的問題的時候，傳統的醫療手段就變得十分尷尬了。

　　而新醫療技術的研究成本，也上升到了一個令人不愉快的高度。這并不是單純來自“單個藥物研發成本十億美元”這樣的常見說法，實際上這種說法省略了很多內容，指的是完全新路徑的藥物的平均研發成本。如果在某個路徑研發成功之后，跟進藥物的研發成本，是低于這個數字的。

　　類似的說法還有什么阿茲海默癥藥物的研發成本幾百億美元，這是把這些藥物研發失敗之后公司股價都算上的數字，這并不是個合適的算法，反而像是替藥企巨頭訴苦的某種表演。

　　真正的難點在于，當下針對諸如腫瘤這樣的疑難疾病，藥物的適宜癥越來越細化精準化，一款數據很好的新藥適用的范圍很可能比想象之中小很多。從醫學的發展趨勢來說，這是個進步的方向，面對復雜和困難的病癥，個體化定制化的治療必然是發展的方向。但是對于成本來說，就非常不友好，當適宜癥只適用于很少的人，那么藥企必然會上漲藥品與治療的價格，可以說，越來越多的疾病變成了罕見病。

　　這種情況，集中采購恐怕很難形成有效的博弈，集中采購的本質是降價換取銷量，但是問題在于，當總共的銷量只有那么一點的時候，這個博弈是很難形成的，賣一千份和賣一百萬份背后的商業邏輯是完全不一樣的。我們之前文章里邊也提到過，那些研發天價罕見病用藥的公司，絕大多數非但沒有賺的盆滿缽滿，相反長期停留在破產邊緣。同時新一代的基因和免疫療法，因為它們的定制化，難以使用批量生產的方式降低成本，醫療成本的上漲，似乎是在所難免。

　　技術會有奇跡嗎？

　　面對這樣的問題，某些人會寄希望于某種奇跡一樣的技術，這倒是很人之常情的想法，在醫療領域，被認為是奇跡的技術常見有兩種。一種是人工智能技術在藥物研發的使用，一種是抗衰老技術，但是遺憾的是，這兩個美好的夢想，兌現成為現實的奇跡恐怕還需要很多的距離。

　　當然，對奇跡技術的幻想是可以理解的，因為在大多數語境之中，技術比起社會更加純粹，像是醫療這樣復雜的社會問題，幻想一個解決方案十分困難，但是想象一個神奇技術卻容易的多。而歷史告訴我們，雖然技術對于社會進步十分重要的，但是這樣的想象往往過于天真。

　　人工智能技術在藥物研發的應用，人們對此抱有期望已經很久了，比這一波的大語言模型熱潮早得多，但是這項技術究竟什么時候能兌現，大家心里邊是越來越沒有底，至今為止，還沒有任何一個人工智能研發的藥物走完了整套臨床試驗流程。科學史之中，有大量被報以厚望的技術，兌現的時間比想象中晚了數十年。

　　事實證明當下的人工智能技術依然存在很多局限性，雖然人工智能技術通過對于蛋白質dna和rna的分析，有助于提高藥物研發的效率，但是藥物在人體內部的變化數據，人工智能遠不能進行模擬，依然需要成功率不高，時間漫長，成本巨大的臨床試驗，而這才是藥物研發的主要成本。而當下人工智能模型的成本也在飆升，只怕未來用于實驗室階段的藥物研發人工智能，成本并不比當下的這套高通量篩選流程好多少。

　　至于抗衰老，筆者倒是很關注這方面的信息，但是越關注越是失望。雖然科學技術的進步確實讓人類對于衰老這種復雜的自然現象有了更多認知，但是干預的效果嘛，說不好聽一點，目前比起來當年的煉丹與煉金術，進步也沒有想象中那么大。

　　我們常常可以看到某些科技新聞，說某某物質理論上可以抗衰老，但是如果再過幾個月，你去查一查會發現，這個物質可能會有嚴重的副作用。衰老這樣一個如此復雜的機制，靠一兩個物質或者是治療方案，實現多快好省的控制，說到底有些理想化了，更大概率的情況是，通過幾十年乃至于上百年的研究，人類對于衰老的認識有了逐漸的提高，對于衰老有了不少干預能力。雖然這也挺好，但這不是什么可以快速兌現的奇跡技術。

　　也有一些樂觀的朋友認為，國內未來的情況會好一些，等國內的醫藥企業追趕到國際先進水平，很多東西自主化之后，國內這方面的矛盾會好一些。這點筆者對此持有保留意見，雖然美國醫療系統的抽象是全世界獨一份的，國內不至于學習，但是國內醫療未來的發展，恐怕依然會面對許多類似的問題。

　　比如說沒有超額利益的話，如何推動尖端醫藥研發；在尖端創新沒有可以學習的經驗情況下，如何控制藥物研發成本；而當我國也出現了類似歐美的那種國際藥企巨頭的時候，企業和官方之間的關系，又該如何發展呢？這些復雜的問題，我們不應該抱有過度的樂觀。

　　說到底，當下的醫療技術革新，雖然掛著人道主義的光環，但是驅動力本身依然是資本主義這一套，當技術投入回報容易，全球經濟增長迅速的時候，矛盾倒是不怎么明顯，只是當技術投入面對邊際效應，而全球經濟陷入困境的情況下，很多矛盾的最終導向，恐怕并不利于人民群眾的健康。類似的結果，我們看的已經太多了。

　　沒有“一抓就靈”的藥方

　　在如今的全球經濟局勢之下，曾經過去的增長奇跡，在世界范圍之內都沒有可以復制的可能性，醫療系統可持續性成為了一個非常殘酷但是現實的問題，畢竟現在就連美國都在搞集中采購。

　　不過就像是其他策略一樣，降本增效同樣存在邊際效應，類似集中采購這樣的政策，也絕非是萬能的，目前已經遇到了不少的問題。而這個時候，我們就要考慮其他的可能性，是否真的有某種方式，可以多快好省的實現高質量醫療呢？

　　其實其它的可能性在現實中也是存在的，最典型的例子無疑就是美國和古巴，古巴憑借著少得多的醫療經費，頂著美國的制裁，實現了高于美國人均壽命和各種健康指標，這一方面說明了美國的醫療系統有多么抽象，一方面說明即使沒有先進的醫療技術，提高人均壽命也沒有那么困難。

　　只是人均壽命雖然很高，體驗就難以保證了，畢竟因為制裁的關系，古巴的先進醫療設備很少（特朗普上來之后說不定還要加大制裁）。但是不管怎么說，古巴的醫療制度是值得學習的，也就是對基礎疾病提供廣泛的保障。

　　在我國互聯網環境的情況下，大量關于醫療的抱怨，我們都可以理解為這種對于體驗的抱怨，這點倒是十分消費主義，消費主義的核心之一，就是體驗感。只是很多人顯然忽視了，在大多數國家，擔心醫療的有無才是常態，只有少數有錢人才能考慮醫療的體驗，這在我國也算是一種幸福的苦惱了。所以想要學習古巴模式的特點，這方面的問題是不得不去考慮的。

　　放在部分小布爾喬亞的語境中，似乎只有進口藥物拉滿，服務和酒店一樣周到的醫療才算是合適的，但是很遺憾的是，這樣的東西是有成本的，而這個成本總需要有人去支付，并不存在某種無成本的解決方案，在經濟局勢如此復雜的當下，保持這樣的天真并不能改變事實，世界并不是以他們為中心去運行的。就算是對西方有幻想，也要想一想特朗普任命的這幾個管醫療衛生的奇葩們會干什么，這幫反智愛好者把美國的醫療衛生審核制度干掉來降本增效都不奇怪。

　　而一部分朋友，在這個問題上面會懷念當年的赤腳醫生運動，甚至天真的認為，只要復刻這樣的行為，就能解決當下的醫療問題。從公共衛生的角度來說，赤腳醫生運動無疑是十分偉大的，解決了當時醫療有與無的問題，并且使得大量農村居民形成有病可以去看的習慣，它的意義無論怎么看都不算是被高估。

　　只是當下的問題并不是單純靠著復古就能解決的，當年農村的常見病和如今農村的常見病，已經天差地別了，很多復雜的疾病，基層醫療部門再怎么努力，也是缺乏解決的能力，這是改變不了的。

　　我們能從過去的公共衛生運動之中，學到一些什么呢？這是個太復雜的話題，筆者也只能從部分角度來說。一個是加強對于基層醫療的投入，這個道理對于當下依然有用。雖然當下的主要疾病負擔，諸如腫瘤和心腦血管疾病，都顯得相當復雜，但是對這些疾病的預防和管控，很多工作是可以，也理應當交給基層的。

　　大量的公共衛生實踐表明，通過改變生活健康習慣，通過早期干預，對于腫瘤和心血管疾病有著很好的效果，既可以改善人民群眾的健康狀況，也可以節省醫療成本。只是這件事情如何去做好，著實是個極其困難的問題，比如說讓人保持健康的生活習慣，這可不是醫生說一說就能解決的問題。這也就是某些專家說，通過某某方式或是某某政策，讓大家少得病的幼稚之處。

　　如何解決這個問題，我們就該從曾經的公共衛生運動里學習另一個經驗，那就是群眾參與。想要讓大家保持健康的生活習慣，醫療技術和政策或許是很重要的，但是絕不是最重要的，不然就是監獄里慢性病控制的最好這種笑話，或是美國某些城市給糖和油加上專屬稅的抽象表演。

　　公共衛生這種東西，不能靠強制去解決所有問題。要讓人民群眾之間，形成某種共識，對自身行為和健康的關系，有著系統性的認識。也只有這樣的社會共識，才能最好的推動社會整體的健康。這當然不容易，比如說很多人的不良健康習慣，是因為工作壓力導致的，這就很難改變；而一部分企業盈利的來源，也是某種不健康的生活方式，比如說部分快餐行業。想要在這方面推動群眾參與，就必須直面復雜的社會問題，思考社會當下的矛盾，這并不是一紙文件能搞定的問題。

　　這十分困難，不然也不會有之前所說的，幻想某種神奇技術解決一切問題了。但是現實情況是，并不存在這樣的神奇技術，所以有的問題就必須去思考一些不一樣的東西，超越西方國家的那一套范式，正如筆者重復過許多次的那個問題，健康問題從來不是單純的醫療技術問題，而是復雜的社會問題。

　　想要尋找解決方案，就必須去反思社會發展與人的健康之間的問題，在部分博弈中，生命健康長期被放在了次要的位置，這樣的情況應該被扭轉，否則關于公共衛生的宣傳，最終只會變成管的少了抱怨沒人管，管的多了抱怨不給選擇權的矛盾。

　　最典型的例子，就是互聯網上有的人覺得健康不重要，覺得自己年輕好好玩，老了就結束生命也挺好，不太需要醫療。這樣的想法可能是來自于某種情緒化的不滿，但是更多恐怕是來自于輿論場的干擾，比如那位炒作安樂死的沙白女士。最近瓊瑤女士的自殺，大概率也會被部分媒體進行某種傾向性的解讀（這不是對媒體抱有惡意，而是這種事情太過常見）。這樣的負面示范，在健康類型的輿論話題中實在是過于常見了，而背后的推動力的動機也耐人尋味。

　　正像是之前討論安樂死的文章《炒作安樂死的媒體知道自己造了多大孽嗎？》提到的那樣，在健康問題上面我們尊重不同的選擇，但是個人選擇在輿論環境中十分容易被干擾。自己以為的選擇，實際上往往并不是自己去選擇的，有太多環境噪音在逼迫或者是欺騙你放棄健康。

　　想要實現某種確實多快好省的衛生系統，健康問題的共識是需要建立的，而建設共識在當下這個頗為后現代的時代，也無疑是個極具挑戰性的問題，某種程度上比醫保資金或是先進醫藥技術困難得多。

　　同樣，我們需要去尋找超越資本主義這套模式的醫藥研發方式，因為最終利益至上的模式下，普通人是不重要的。目前最符合這方面探索的就是由國家推動研發生產的缺乏盈利性的疫苗類藥品。如果只從盈利考慮，企業恐怕只喜歡hpv這樣的高收入產品。

　　目前來說，疫苗類藥品的研發模式還沒法很好的推廣到其他藥品上。雖然當下大量的藥品研發都可以承包給相關的企業，由官方根據藥品項目需求購買研發服務理論上可行，但在保證藥品質量上，實在是存在太多不可控的因素。一個超越當下利益驅動的藥物研發模式，絕不是個簡單的技術流程問題，而是對于生產方式的變革。

　　必須要面對這樣的現實，當下全球的醫療衛生都面臨著復雜的挑戰，這些問題并不存在什么“一用就靈”的解決方案，兜售這種方案的人只是在販賣情緒，不是壞就是傻。正如其他問題一樣，我們需要去思考單一問題背后社會發展的矛盾所在。有的問題，注定是要從歷史的角度給出一個嚴肅的答案。