01

如何理解本條文的“復”、“反”

第90條:本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。

第91條:傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。

先把這兩條條文里面的一些漢語語法結構跟大家講一講。第 90 條:本發汗，而復下之，這里的復，是反的意思，和后面的本先下之，而反汗之那個反字是一個意思，是為了不重復。古人為了不重復，因此用另外一個字來代表，前后兩個字意思一樣。復就是反，反就是復。本發汗，而復下之，本應當用發汗的方法，反而用了下法；后面本先下之，而反汗之，本來應該用下法的，反而用了汗法。

看第 91 條，下利清谷指瀉下不消化的食物，下利就是瀉下的意思，清谷是指不消化的食物。后面清便自調者，清和前面的清不是一個意思。后面的清，是一個通假字，通“圊”字。圊在古代指廁所，這個字是一個名詞，清便在一起，前面的名詞作動詞用，所以清便是指排大便，上廁所排便。

第 23 條說: 太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發。圊便欲自可與清便自調者中清便是同一個意思，清便就是排便。

第 91 條有身疼痛者，急當救里，后身疼痛者，清便自調。且后身疼痛，清便自調者，急當救表。有的人不理解，前面的身疼痛和后面的后身疼痛,到底是什么意思呢?

前面的身疼痛者要和續得下利清谷不止聯合起來看，指傷寒，醫生誤用了下法，而出現了瀉下不消化的食物，但身上仍然是疼痛的，身疼痛者是說表證未解，前面是下了之后有里證。意思很清楚，就是表證和里證同時存在，如果里證比較急，急當救里。后面的后身疼痛，為什么有個后字呢? 是指救了里之后身上還疼，清便自調就是里證已經解決了，也就是說救里之后表證還未解，這個時候急當救表。所以前面的身疼痛者是指有表證，后身疼痛者是指表證仍未解。

將這兩條條文直譯過來，翻譯過來看看。

第 90 條意思就是說，本應該先用發汗的方法來治療的表證，卻用瀉下來治里證。表里同病的時候本應該先發汗的，但是反而先用了下法來治里證，這種情況是錯誤的治療方法、錯誤的治療原則。如果先發汗來治療表證，那么就是正確的治療原則。

第 91條意思就是說，感受了太陽之傷寒，或者說感受了表證，本應當用發汗的方法治療,醫生卻誤用了瀉下法，導致了脾腎陽衰，出現腹瀉，完谷不化，瀉下不止雖然有身體疼痛的表證存在，也應當急則救里，急則治里。經過治療以后,里證得到解除，大便正常，身體疼痛仍然沒有解決，這個時候，就再來治療表證。治里證用四逆湯治療，表證用桂枝湯。

先看第 90 條，本發汗，而復下之，此為逆也。若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆。若先下之，治不為逆。這個已經說了，是表里同病的治療原則。表里同病，要根據表證和里證的輕重緩急，來決定先治表還是先治里，當然也有表里同治的。

本發汗，指病人表里證都存在，表證需要先解決的要先發汗，如果已汗不解，可以再汗，切忌用下法，這個是表證急于里證的情況。

本先下之是指表里同病，里病比較急，應該先用下法，若反汗之，這是錯誤的治療方法。張仲景在這里反復重復這幾句話，是為了告誡后學者一定要掌握好汗下的先后順序，否則就會產生變證。

一般情況下，外感病多是由表入里，里證都由表邪內傳所致，這是六經病發展的一般規律。但是有一些里證，也不一定由表邪內傳所致。比如病人平素喜歡吃生冷的，吃了生冷傷及脾陽，那么就不能說脾陽虛是由太陽病傳過來的。里證如果是外邪傳過來的，是按照六經的發展規律過來的。如果病人是本身具有的內因所導致的脾腎陽虛，那么是不是不能用《傷寒論》的方法來治療呢?非也。這種情況一樣可以通過《傷寒論》里面所說的表里同病或者表里同治，或者先里后表、先表后里的方法進行治療。只是產生脾虛的原因不同而已，正所謂有是證，用是方。

因此張仲景《傷寒論》絕對不是只專門研究外感病的一本書，其實里面涵蓋了很多的內傷雜病。不然的話，講到現在，為什么會有不同體質的人感受邪氣，產生的臨床表現不同，用的方法不同，用的方藥也不同?所以說不同體質的人其實早就已經確定了，就是一個有內傷雜病的人。

體質有先天體質，從父母那里攜帶來的基因叫先天稟賦。但是也有后天，比如感受三陽病，邪氣入陽經大多是正氣比較強的，如果感受了邪氣，到了三陰病的話，那么很大程度上是病人本身體質的問題。比如老年人腎陽虛，感受了比較重的寒邪之后，極有可能會直接變成寒邪直接中三陰，就會出現嚴重一點的臨床表現。這就是為什么老年人在感受外感邪氣之后，會出現死亡病例，而年輕人出現死亡病例比較少。比如新冠肺炎，為什么西醫說有心臟病、有腎病、有消耗性基礎疾病的人感染了新冠，治療難度大，會死亡。因為這部分人多是老年人。老年人本身體質就有問題。所以他們感邪，容易出現三陰病，而年輕力壯的感邪之后容易出現三陽病。三陽病容易治一些，三陰病就難治一些，很多三陰病，甚至出現死證和絕證。

我們為什么要學好《傷寒論》?絕對不是為了教大家抗疫，治感冒這么簡單，而是《傷寒論》，既包括了外感病，又包括了內傷雜病，全部涵蓋在里面，變化無窮，只要有是證，用是方，掌握各種不同體質的人在《傷寒論》里面的不同條文的理解，用不同的方法和方子來治療，你即將會成為高手,絕對不僅限于看個感冒和看個疫情。請大家一定要注意，《傷寒論》絕對不是僅僅討論外感的，里面包含的內傷雜病，相當豐富多彩。

接著往下看，表里同病應該先解表后治里，就是本來表里同病，應該先解表后治里，這是常法，是張仲景歸納的常法。然而也有變法，本條的后半段就是里證危急時，表證雖未解，但是還是應該先治里，這是變法。由于表證比較輕，往往里證治了之后，表證可以自解。

當然也有里證治了之后，表證不能自解的。比如第 91 條:后身疼痛清便自調者，急當救表。也就說先用四逆湯治里，再用桂枝湯來治表，這個就是先治里后治表的情況。所以先治里，表證自解者，就不需要解表了，表證未解，后身疼痛，可以再用桂枝湯來救表。

可惜，胡希恕胡老解讀的本條條文，有一個地方明顯錯誤。本先下之,而反汗之為逆，若先下之，治不為逆，他說沒有哪一個病先下之之后還能汗之的，說“沒那個事兒”。

有沒有那個事兒啊?究竟有沒有先用了下法之后再來解表的?我覺得太絕對了，用了下法再用汗法，有沒有這個事兒，我覺得不一定。先用瀉法，再用汗法，這種情況不存在嗎?我覺得不是。

張仲景已經說過了，本先下之，已經涵蓋了先下后汗的意思。本先下之，而反汗之，為逆。這是表里同病，里證比較急，先治里證后解表，胡老把它解讀成沒有這個事兒，說世界上不存在先用下法后用汗法的，這個值得商榷。

看看第 124 條，太陽病 六七日， 表證 猶存，脈微而沉，反不 結胸 ，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血 乃愈，所以然者，以太陽隨經 ，瘀熱在里故也，抵當湯主之。用抵當湯屬于表里同病而先下之，治不為逆的情況。

再看《傷寒論》第 164條，傷寒大下后，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。這是表里同病，里有痞證而外有表證，先解表后攻里就是如果說先攻痞就有可能使表邪內陷治成變證。汗下后雖有表邪未解，卻不能用峻汗的麻黃湯，而用了桂枝湯。表解以后，再用大黃黃連瀉心湯治療熱痞。這是先表后里。

再看第 36 條，太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。指要是用發汗的方法來治療的太陽與陽明合病。既有傷寒表實證，又有陽明病的，或者有便秘。傷寒表證表現為嚴重的喘，喘而胸滿，但是陽明病，可能有便秘。這種情況下是治便秘呢，還是喘呢?便秘尚且可以忍受，喘忍受不了，所以這個時候就用麻黃湯來治喘，先發汗，這是先發汗治不為逆的情況。

其實很簡單，第 36 條說的是一個人既有陽明病的便秘，又感受了風寒的喘，而且喘得很厲害。請問是先治麻黃湯證引起的喘，還是先治便秘呢?很顯然得先治喘了，所以宜麻黃湯。

關于太陽陽明合病有第 32 條、33 條、36條，大家可以下去都看看。還有太陽少陽合病的第 172 條，少陽陽明合病的第 256 條，三陽合病的第219 條、第 268 ；第 48 條、142 條、150 條、171條以及第 220條，都是并病的條文。另外，還有麻黃附子細辛湯和麻黃附子甘草湯的太少兩感，都可以認為是表里同病。還有第 18條的喘家，用桂枝加厚樸杏子湯，本來就有喘，又感受了太陽中風，所以用桂枝加厚樸杏子湯，表里雙解。

剛才講的第 124 條，如果把它翻譯過來或者說理解過來，大家更容易理解。就是說，如果一個人本身就有狂躁癥，一般不發作，狂躁癥不是天天發作的，感受了太陽病六七天之后，表證仍在，但感冒還沒好，結果狂躁癥發了，通過辨證發現少腹硬滿，小便自利，屬于下焦有瘀血，應該用抵當湯來治療。請問，當一個感冒了的狂躁癥患者正在發狂躁癥，是先給他治感冒，還是先給他治狂躁?顯然先治狂躁后治感冒嘛。狂躁癥是抵當湯證，所以就用抵當湯先把他的狂躁癥治了。如果表證還未解，再來治表證。胡希恕胡老說里證治了，再治表證在臨床當中不存在。第 124 條張仲景原文是不存在嗎?它存在的這種下法只不過是在下血，用抵當湯下血，而不是下大便。難道下血就不屬于里實證嗎? 當然也屬于。

所以說張仲景說的東西肯定有道理，只是我們沒有找到他的原文，或者沒有像張仲景那樣去理解而已。

02

什么情況下先表后里？什么情況下先里后表？

總結一下，究竟什么情況下先表后里?什么情況下先里后表?完全是看表證和里證誰更急。正所謂急則治其標，緩則治其本，任何情況下都是這樣的。急證在表就先治表，急證在里就先治里。

第91條:傷寒，醫下之，續得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里后身疼痛，清便自調者，急當救里。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。這個是表里同病，里虛為甚時，應該先里后表。太陽傷寒，誤用下法，導致表邪內陷。如果患者素體腎陽不足，外邪內陷，則容易形成少陰陽虛、陰寒內盛的變證，臨床表現為下利不止，而且夾雜不消化的食物。在這樣的狀態之下，即使表邪還在，仍然有身體疼痛的表現，也不能按照常規方法先解表后救里，而應當趕快用四逆湯治療下利清谷不止，趕緊回陽，否則就有亡陽的危險。

如果服用了四逆湯之后，脾腎之陽得到恢復，腹瀉已經停止了，但是身體疼痛的表證仍然在，這個時候就可以用桂枝湯來解肌祛風，調和營衛治其表。

為什么急急忙忙地去治其里證呢? 因為誤治了，誤用了下法，導致里氣大虛，如果不立即止下利清谷，那么陽氣陰液將進一步消耗。這個時候雖然有表證，也不能強行發汗解表，發汗則有亡陽之弊。在里陽恢復之后,為何還要急救其表呢?那是因為少陰陽氣初復，就是腎陽剛剛得到一些恢復，如果不及時解表，這個邪氣有可能會再次內陷，因為正氣已經虛弱，即使解表也不能用麻黃湯來峻汗，只應該用桂枝湯來調和營衛，解肌祛風發小汗。表里同病，里證屬虛的情況，應該按照第 91 條條文來論治，先治其里，后治其表。如果表里同病里證屬虛比較輕的，也可以采用表里同治的方法，比如桂枝人參湯證、桂枝新加湯證、麻黃附子細辛湯證、麻黃附子甘草湯證，都屬于表里同治，這種表里同治，是里證沒有特別的虛，所以可以采用表里同治。如果里證虛得太厲害，就先治里后治表。

第 91 條的續得下利清谷不止，有不同的意見，有的人認為是傷及太陰脾，有的認為是傷及少陰腎。清谷指沒有消化的食物。一般來說，如果腎陽不能溫煦脾陽而化谷，就會出現不消化的食物。下利清谷，一般是脾腎陽虛，就是脾陽虛厲害了會傷及腎陽，腎陽虛不能溫煦脾也會導致脾陽虛，所以在臨床當中長期說脾腎陽虛。比如舌邊有齒痕，又出現了很多脾腎陽虛的臨床表現，就會診斷為脾腎陽虛，但是完谷不化大多數屬于腎陽不能溫煦脾陽而出現。如果是單純的脾陽虛，那么它的瀉下一般來說完谷不化的情況不會出現，完谷不化與腎陽相關，但是往往腎陽虛的情況下，脾陽一般都會虛，而脾陽虛久了，也會引起腎陽虛，所以脾腎陽虛在臨床當中往往同時并見。

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