01

本條文的爭議

第89條:病人有寒，復發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。

“蚘”這個字是“蛔”的老體字，有的版本“必吐蚘”是“必吐逆”。不管必吐蛔也好，必吐逆也好，我們一并講解。

這條條文有些爭議。

首先有爭議的是病人有寒的“寒”,究竟是哪里有寒?有人說后面有“胃中冷”，所以病人有寒就是指脾胃虛寒。持這種觀點的人的意思就是說，病人本身就脾胃虛寒，然后用了發(fā)汗的方法，使脾胃更虛寒，胃中有虛冷，所以吐出了蛔蟲。有的人說的是臟腑本來就有寒，沒有指脾胃，說的是臟腑。由于后面有“必吐蛔”這幾個字，就把它理解成了厥陰臟寒，即肝寒，另外有些人認為，病人有寒是指病人素體陽虛有寒，比較籠統(tǒng)。陽虛體質(zhì)的人再感受外邪，誤用發(fā)汗，就可能導致傷及胃陽，出現(xiàn)胃陽虛而虛冷，就可能出現(xiàn)吐蛔或者吐逆。

復發(fā)汗的“復”字也有一些爭議。有的人認為是反復發(fā)汗。有的人理解成，病人本身陽虛有寒，復發(fā)汗是指進一步發(fā)汗再發(fā)汗。“復”是反的意思。反復、反復，反和復合起來是一個詞語。古人在運用漢字的時候，為了避免重復，就把這兩個字，有時候分開來表達同一個意思，反就是復，復就是反。復發(fā)汗就是反而發(fā)汗，它表達的不是反復的意思，而是相反的意思。他們用同義詞、近義詞的意思來理解，復就是反，就是說病人陽虛有寒，感受了外寒，本不應(yīng)該發(fā)汗，在這里反而用了發(fā)汗的方法，這是其中的一種理解。

究竟是什么意思?爭議出現(xiàn)在哪里? 如何理解才更合乎張仲景本意以及臨床實踐呢?我們剖析一下。

看一下《注解傷寒論》，成無已這么解讀:病患有寒，則當溫散，反發(fā)汗，損陽氣，胃中冷，必吐蛔也。關(guān)于“寒”字，他解釋得很籠統(tǒng)，并沒有說是胃寒還是肝寒，也沒有具體到某一個臟腑的寒。但是他把復發(fā)汗解釋成反而發(fā)汗，也就是說他的版本也是必吐蛔，胃中冷吐蛔蟲，發(fā)汗損傷了陽氣。

《醫(yī)宗金鑒》說，病人有寒，為胃中寒也，復發(fā)汗，謂汗而復汗也。胃寒復汗，陽氣欲微，胃中冷甚，蛔不能安，故必吐蛔也，宜理中湯送烏梅丸可也。《醫(yī)宗金鑒》直接說病人有寒就是指胃寒，復發(fā)汗把它理解成為重復發(fā)汗。《醫(yī)宗金鑒》是國家出面讓一些太醫(yī)，當然這些太醫(yī)里面有一些并不是醫(yī)生，或許他只是一個領(lǐng)導，就是政治方面的人物來牽頭，帶一群太醫(yī)整理的一本醫(yī)書。吳謙就是領(lǐng)頭的，吳謙本人會不會看病都是一個問號,總之是一幫吃朝廷俸祿的人寫的一本書。

令人沒有想到的是，《醫(yī)宗金鑒》里對醫(yī)圣張仲景一些有歧義的地方，有的地方改，有的地方用自己的理解去解讀，有的地方固然有定的道理，但大部分地方是以訛傳訛，這些尸位素餐的人根本就是在糊弄皇上。比如說，竟然連一個復發(fā)汗的復字，一個古代漢語的字，竟然都理解錯誤。《醫(yī)宗金鑒》不是一個人完成的，是很多人一起完成，沒想到這么多人一起完成，為國家出的一本書，這么不嚴謹。復發(fā)汗為汗而復汗也，就是錯的。待會再說《醫(yī)宗金鑒》的錯誤，不止我一個人說是錯，有人也說它錯。

接著往下看，柯琴在《傷寒來蘇集》里說，有寒是未病時原有寒也,就是沒有發(fā)病之前，本身就有寒，內(nèi)寒則不能化物，飲食停滯而成蛔。以內(nèi)寒之人，復感外邪，當溫中以逐寒，若復發(fā)其汗，汗生于谷，谷氣外散，胃腕陽虛，無谷氣以養(yǎng)其蛔，故蛔動而上，從口出也。蛔多不止者，死。吐蛔不能食者，亦死。

柯琴作為清朝著名傷寒大家，他把復發(fā)汗的復字也理解成了反復，沒有把它理解成反而，令人有點失望啊!一代傷寒大師不求甚解。他說飲食停滯而成蛔，難道所有的飲食停滯都能夠成蛔蟲嗎?顯然不對。

黃元御《傷寒懸解》說，臟腑素有積寒，復發(fā)汗以亡胃陽，胃冷不能安蛔，必吐蛔蟲。蟲因木化，厥陰木郁，則生蛔蟲。《素問》: 厥陰者陰之絕陽。厥陰以至陰之臟，寒極吐蛔，則水騰而火不能復，中伏死機是以內(nèi)外感傷諸病，一見吐蛔，便屬陰證。陽絕則死，陽復則生，惟溫病吐蛔，熾熱非寒，與余證不同也。

黃元御的解讀說:臟腑本身就有積寒，再用發(fā)汗的方法來亡胃陽，胃冷不能安蛔，就要吐蛔蟲，這個復發(fā)汗還是沒有把它翻譯成功。另外，他說蟲因木化，厥陰木郁則生蛔蟲和剛才柯琴說飲食停滯已成蛔蟲，有異曲同工之錯，雖然他們說蛔蟲產(chǎn)生的原因不一樣，但都太絕對了，可以說是錯誤的。一個說飲食停滯就生蛔蟲，另外一個說厥陰木郁就生蛔蟲。難道厥陰木郁就一定生蛔蟲嗎? 顯然不對。如果沒有蛔蟲生存的條件，再怎么木郁，再怎么飲食停滯，也不會生蛔蟲。

蛔蟲是一種寄生蟲，怎么可能因為僅僅是臟腑機能的問題而導致蛔蟲憑空地長出來呢? 現(xiàn)在蛔蟲幾乎都滅絕了。蛔蟲與衛(wèi)生條件有關(guān)，怎么扯到了飲食、厥陰木郁呢?不能因為烏梅丸可以治療厥，就強行說蛔蟲是厥陰木郁，這個因果關(guān)系搞倒了。

到厥陰病的時候會重點講蛔厥，以及厥陰木郁。不是說厥陰木郁就一定有蛔，烏梅丸不是專門治蛔的，還能治久癡。

曹穎甫《傷寒發(fā)微》說:病人有寒，復發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。師但言病人有寒，而不言寒之所在，然即繼之曰，復發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔，可知寒邪即在胃中。非用干姜以溫之，反用桂枝湯劫其汗，致胃中之胰液饞涎，并胃底消谷之膽汁，一泄無余，由是胃中虛冷，蛔乃不安而上竄。《金匱》所謂“藏寒”，此即證也。主治者為烏梅丸，雖有黃連、黃柏之苦寒方中溫胃之藥，居其大半，所禁為生冷滑臭，其為胃中虛寒，卓然無疑，獨怪編《醫(yī)宗金鑒》者。何所見而必改此非藏寒也。又按:胃中熱度，甚于熾炭，水飲入胃，即從淋巴細管中化氣，四散而出，惟熱度漸低，仍病留飲，濕之所聚，蟲病乃作，飲家所以多嘔也。此為胃中虛冷后蔓延之證，學者不可不知。

曹穎甫是清末民初的著名醫(yī)家，所以他在解讀《傷寒論》的時候，搞了一些中不中西不西的東西進去，可能與他的時代背景有關(guān)。他為了顯示自己作為一個中醫(yī)，還懂西醫(yī)，就把西醫(yī)的一些名詞搞進去，在我們現(xiàn)在看來那肯定是中不中西不西。但曹穎甫本人卻是個傷寒高手，他可能是為了賣弄自己西醫(yī)才華，所以搞得這個樣子。

曹穎甫得到了孟河醫(yī)派的典型及大成者丁甘仁的賞識，丁甘仁創(chuàng)了中醫(yī)學校之后，就請曹穎甫過來當講師，曹穎甫和丁甘仁也成了好朋友。丁甘仁本身就是集傷寒、溫病之大成者，不僅精通傷寒，而且精通溫病。他所開的方子可以將傷寒和溫病糅在一起，而且臨床水平非常高,很賞識曹顆甫。曹穎甫的《傷寒發(fā)微》，正是在此時寫商丁甘仁為了發(fā)揚中醫(yī)，請曹顆甫過來做講師講課。曹顆甫也是一個大家只不過由于當時學西方比較盛行，曹顆甫也學習了西方的一些觀念，但是把它引到中醫(yī)里面來的時候并沒有將中醫(yī)西醫(yī)的一些概念分得那么詳細。結(jié)果他解讀的時候，常常用西醫(yī)的一些東西來解讀。在今天看來，不能這么解讀，在當時看來，像是一種進步。

但是有一點，曹穎甫能夠懷疑古代的名垂青史的大家，或者在歷史非常重要的書籍，他都能懷疑，他有自己的觀點。比如他不止一次說《醫(yī)宗金鑒》里有些東西是瞎搞，所以他說獨怪編《醫(yī)宗金鑒》者，說明他還是有自己見地的。

看一下劉渡舟劉老的解讀，他說，病人有寒，復發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。病人有寒，就是臟腑有寒，是概括之詞。復發(fā)汗，復作反講，如果還發(fā)汗，臟寒就更甚了。臟腑虛寒，胃氣上逆，就會嘔吐，如果腸中有蛔蟲甚至會把蛔蟲吐出來。根據(jù)臨床經(jīng)驗，吐蛔不止者，預后不良，如果吐而不能食者，就有胃敗的危險。還有一種說法，如果吐死蛔也預后不好。劉老的解讀還是比較客觀的，他把這個復作反講，就是反而用發(fā)汗的方法我完全贊成。

另外，他說病人有寒，是臟腑有虛寒，是個概括之詞，這個我也贊成。我個人認為劉渡舟劉老對這段解讀非常完美。

02

我對本條文的理解

接下來我說一下我的看法，我認為第 89 條應(yīng)該這么解讀: 病人有寒應(yīng)該是病人素體陽虛有寒。因為病人不可能平時一直有實寒，有實寒的人是感受外寒而產(chǎn)生，病人素體有寒指素體陽虛有寒。所以病人有寒概括說就是病人素體陽虛有寒，復發(fā)汗是反而用了發(fā)汗的方法。為什么把它解讀成反而呢?因為第 90 條完全可以印證第 89 條這個復的意思，第 90 條本來下節(jié)課講，現(xiàn)在為了解讀這個復字，我們看看第 90 條。

第 90條:本發(fā)汗，而復下之，此為逆也。若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆。若先下之，治不為逆。本發(fā)汗而復下之用了復字,而后面本先下之，而反汗之，前面和后面表達的意思是一樣的，但是用了不同的字，前面用的是復下之，后面用的是反汗之，這說明復和反其實是同樣的意思。在古文里，為了不重復使用一個字，經(jīng)常用另外一個字來表達同一個意思。

比如傷筋動骨這四個字組成的詞語，傷就是動，動就是傷，傷筋動骨，也可以說動筋傷骨，傷和動都是傷害的意思，但是不能說傷筋傷骨。這是古人講究的種語法和用詞的一種習慣，而張仲景在這里也用了這種習慣。第 90條:本發(fā)汗，而復下之，后面又說，本先下之，而反汗之，這個復就是反，反就是復。

本發(fā)汗，而復下之，此為逆也。就是本來是表證，應(yīng)該發(fā)汗，反而用了下法，這種治法是錯的，所以這個而復下之的復字是反而的意思，絕對不是反復下之、重復下之。聯(lián)系上下文看后面，后面是本先下之，而反汗之也就說本來應(yīng)該用下法，反而錯用了汗法，前后呼應(yīng)。

第 89條和第 90 條離得這么近，所以這個復字，張仲景是為了避免重復而用的復。

病人有寒，復發(fā)汗，這個復是反而，就是病人素體陽虛有寒而感受了外邪，本應(yīng)該先溫里，再解表，有一個先后順序，而醫(yī)生反其道而行之，先用了發(fā)汗解表的方法，沒有顧及素體陽虛的實際情況，結(jié)果導致了已虛之陽隨汗而失，因為沒有顧及陽虛而發(fā)汗，所以陽就更虛。病人本來就陽虛，進一步傷陽就出現(xiàn)了胃陽虛。胃陽虛就會出現(xiàn)氣機上逆而吐逆，這純粹是胃虛寒的吐逆，可以用小半夏湯。《金匱要略》里治療吐逆嘔吐屬胃寒的，用小半夏湯。

蛔蟲有一個特性，喜溫避寒。如果體內(nèi)陽虛太厲害了，蛔蟲就想往熱的地方跑。發(fā)汗導致體內(nèi)本身陽虛的人更加陽虛，胃寒，胃陽虛，蛔蟲在胃腸待不住了，就要往上跑，哪里有熱就往哪里跑，于是它就從胃往上跑隨著胃氣上逆吐出來了，所以就必吐蛔。必吐蛔的意思就是有蛔蟲的人,胃中虛冷，就要吐蛔。

解讀完之后，就會發(fā)現(xiàn)，原來那些名存青史的大家錯得這么離譜，首先復發(fā)汗的復，他們竟然不聯(lián)系上下文，對古文文字的這種不重復使用,用復代表反，這個都沒搞明白。《醫(yī)宗金鑒》錯得離譜，復發(fā)汗解釋錯了體有寒也解釋成胃中寒，太局限了。

黃元御解釋蛔蟲的產(chǎn)生雖然不太準確,但是他說: 一見吐蛔，便屬陰證，陽絕則死，陽復則生。其實他已經(jīng)在解讀傷寒厥陰病了。因為他的時代溫病已經(jīng)產(chǎn)生了，他很嫉妒葉天士，葉天士名氣比他大。他補充說: 惟溫病吐蛔，是熱非寒，與余證不同也。說得非常好，就是吐蛔不一定都是寒證，還有熱證,總結(jié)得是很全面的。

吐蛔究竟有哪些情況呢?《張氏醫(yī)通》記載說:吐蛔有寒、有熱，有寒熱交錯，寒則手足厥逆，吐出之蛔，色淡白者，用理中湯加烏梅、黃連、蜀椒，甚則蛔死，而形扁者危矣。意思是說:由寒而吐蛔的應(yīng)該用理中湯加烏梅、黃連、蜀椒來治療，如果吐出的蛔蟲是死的，這個病人可能要死了因為他的胃氣連蛔蟲都養(yǎng)不活，自己肯定也養(yǎng)不活。

吐出死的蛔蟲，一般都是蛔厥，已經(jīng)到了臟厥的地步，關(guān)于蛔厥和臟厥，在厥陰篇里面會講。

他又說:熱則蛔色赤而多，且跳動不已，安蛔丸主之，由熱引起的吐蛔用安蛔丸。歷史上有很多安蛔丸，都用這個名字，這里的安蛔丸是指黃元御所說的溫病吐蛔，以清熱的藥為主。

他又說:寒熱交錯，則病者靜而復時煩，得食而嘔，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔，烏梅丸主之。這完全是張仲景的內(nèi)容，寒熱交錯，上熱下寒，胃熱腸寒，有很多種說法，有的說上熱下寒，有的說胃熱腸寒，有的說膽熱脾寒，說法都不同。總之，寒熱交錯的就是厥陰病烏梅丸證。烏梅丸證是厥陰病講的重點方劑，千古名方。

厥陰臟寒，張仲景在厥陰病里面用的是吳茱萸湯，因為厥陰臟寒是可以引起嘔吐的，所以第 89 條條文，如果是厥陰臟寒，肝胃虛寒嘔吐是可以用吳茱萸的，但是厥陰臟寒并不等于臟厥，厥陰臟寒不一定厥，不是死證，但臟厥是死證。

臟厥和蛔厥的區(qū)別很大，以后會講。吳茱萸湯不僅可以治療厥陰臟寒，還可以治療陽明虛寒，還有少陰吐逆，因此吳茱萸湯在陽明病、少陰病和厥陰病都有出現(xiàn)。在這里只是先提出來這個概念，以后在各篇當中會重點講解。

第 89 條是誤治之法，誤治后才胃中冷，吐蛔，吐逆。該怎么治呢?素體陽虛有寒的感受了外邪，根據(jù)張仲景之理論，應(yīng)該先以四逆湯，后以桂枝湯，也就是說先溫里，后解表。如果表里雙解，可以選用桂枝加附子湯，后世醫(yī)家對于陽虛外感用的是再造散。

第 89 條所說的是病人素體陽虛有寒，如果感受了外邪，它就不是單純的太陽證了。要么是表里都有的證，即表里兼證，既有里證，又有表證,先有里證，后有表證，由于是陽虛，所以根據(jù)張仲景的治療原則，先以四逆湯，后以桂枝湯。而這個寒，不管是太陰虛寒、少陰寒、厥陰寒，只要是三陰經(jīng)的寒都用四逆湯，再以桂枝湯治療，方法是一樣的。

所以說病人有寒，從六經(jīng)的角度來講，應(yīng)該可以理解成三陰證，少陰、太陰、厥陰有寒而感受外邪，發(fā)汗之后，又傷及了胃陽，這種可能性是很大的。這樣推論，如果病人有寒，本身有寒是少陰病，感受了寒邪，也可以考慮用麻黃附子細辛湯或者麻黃附子甘草湯，要根據(jù)具體情況具體分析了。三陽病講完了再講三陰病，第 89 條的條文涉及三陰病的內(nèi)容，我提一提，吐蛔，還涉及了厥陰病的內(nèi)容，所以也都提一提。

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