01

本條文的爭議

第86條: 衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊、直視不能瞤，不得眠。

這節課只講第 86 條，為什么只講這一條條文呢?因為今天這條條文不僅爭議相當大，而且 1800 年來，竟然沒有一個醫家的解讀是正確的。

這些留名青史的傷寒大家，在注解這條條文時，他們自己都不知道自己在說什么，僅僅為了解讀條文而強行解讀。據我估計絕大部分人解讀這條條文時，心里應該是虛的，不管是成無已還是吳謙，還是柯韻伯，還是黃元御，或者是曹穎甫，以及陳修園，甚至是劉渡舟劉老、胡希恕胡老，他們的解讀由于錯得太離譜，所以我懷疑他們解讀這條條文，是自己在蒙蔽自己的內心。或許他們自己也沒辦法，時間太久遠了，這條條文沒辦法解讀了，只有牽強附會地去解讀。

既然都不能讓我心服口服，那我自己來解讀。我思前想后、絞盡腦汁，最后我發現原來這條條文都是錯的。也就是說，那么多的醫家竟然解讀了一條錯誤的條文。

有的人可能會認為我大言不慚，實不相瞞，條文本身沒有錯，是斷句斷錯了。如果說真的按宋版《傷寒論》第 86 條的這種斷句的話，絕對是解釋不通的。在哪里斷句斷錯了呢?衄家，不可發汗，汗出必額上陷，從這里斷句，脈急緊、直視不能瞤，不得眠。他在“陷”這個地方斷句了之后，導致這么多的醫家一錯再錯，一千多年來，他們自己都不能自圓其說。

既然他們解釋的東西我個人認為沒有道理，簡直是自圓其說，所以我就絞盡腦汁去想，這條條文如何才能解釋得通，既能符合中醫基礎理論,也不失于臨床實踐的真實性。我發現這個斷句，如果把汗出必額上陷，這個斷句改一改，改成汗出必額上陷脈急緊，合成一句話，只有這樣才有可能解釋得通，即符合理論，也符合實踐。

我為什么會認為《傷寒論》從第一個解讀他的人開始斷句就斷錯了呢?因為趙開美版的宋版《傷寒論》，它的斷句就是從這里斷的，當然他肯定不是第一個這么斷句的。但是這種斷句法影響后世這么多年，導致后世的醫家或者學者一誤再誤，一錯再錯，錯了上千年。

來看一看成無己《注解傷寒論》，他注解的是：衄者，上焦亡血也，若發汗，則上焦津液枯竭，經絡干澀，故額上陷，脈急緊。諸脈者，皆屬于目，筋脈緊急則牽引其目，故直視不能，晌合目也。

他說衄可以導致上焦亡血，如果發汗，上焦的津液就會枯竭，經絡就會干澀，所以額頭就會出現失去水分而下陷，脈象就會出現急緊(就是緊張)，緊張之后就牽引眼睛，導致眼睛也緊張，所以只能夠直視。衄就是流鼻血，衄家就是經常流鼻血的人。按照實際情況來考慮，一個經常流鼻血的人可以把上焦津液流枯竭，經絡流干澀，一直流到額上陷，額骨都凹陷嗎?會流得這么過分嗎?如果說流鼻血能流到這樣的話，那么婦女月經流血的量總比流鼻血的血量要多吧?而且婦女流月經，有的人一個多星期，流那么多血，而且有的婦女得了病之后會出現崩漏，月經過多。我曾經治過一個崩漏患者，因為她有子宮肌瘤，流了一年多的月經，又不做手術，我想她流的血應該比長期流鼻血的人流的多吧，她們都沒有流血流到津液枯竭，經絡干澀，怎么可能流鼻血把額頭上的肉都流到額上陷呢？這不是鼻血吧?這是天天在放血，這符合臨床實踐嗎?顯然不對。就算一個崩漏的婦女，崩漏了一年也不見得會出現額上陷，流個鼻血怎么可能流到這步田地?所以說成無已注解《傷寒論》的時候，究竟有沒有結合實踐考慮呢?!

再看吳謙的《醫宗金鑒》，他們認為流鼻血確實不可能流出額上陷這么嚴重的地步，于是就這么解讀:衄家者，該吐血而言也，謂凡衄血、吐血之人，陰氣暴亡，若再發其汗，汗出液竭，諸脈失養，則額角上陷中之脈，為熱所灼，故緊且急也。目直視，目瞪不轉睛也，不能眴，目睫不合也。說明吳謙這些人認為流鼻血確實不可能流到上陷這個地步，于是就引申說這不是流鼻血，這是吐血。吐血能夠吐到人額頭上凹陷，就相當于暴瘦，額頭上面的肉都陷沒了，如果說你真的把它理解成吐血，那該是什么樣的吐血呀? 恐怕吐出幾十兩血吧。在臨床中觀測的，恐怕只有胃癌、肝癌門靜脈高壓破裂出血才能吐到這個地步吧?那是衄家嗎? 是張仲的本意嗎? 衄家《說文解字》說得很清楚，就是鼻子出血而已，而且張仲景的原文中也有關于衄家的描述。

第 46 條和第 55 條兩條條文，以代汗的兩條條文，已經講得很清晰，就是流鼻血代替出汗來解除外邪的過程。

那個衄和今天講的衄家完全不同，今天講的衄家是由內部因素導致的鼻子出血。而第 46條和第 55 條以代汗，是外邪太甚，化熱迫血妄行，邪氣以流鼻血形式出現而解，出現在陽盛體質而感寒自解的情況。第 86 條講的衄家，是內部原因導致的鼻子出血。

吳謙認為流鼻血的確不可能流出額上陷。額上陷就是額頭上的肉都瘦，都已經陷下去了。于是就開始牽強附會，說衄家是對吐血而說的。如果是吐血的話，張仲景就不可能用衄家了，應該用亡血家。

柯琴《傷寒來蘇集》也犯同樣的錯誤。他說:太陽之脈，起自目內毗,上額。已脫血而復汗之，津液枯竭，故脈緊急，而目直視也，亦心腎俱絕矣，目不轉，故不能。目不合，故不得眠。也就是說，他解讀到這里解不下去，想蒙混過關。已脫血而復汗之，津液枯竭，流鼻血，結果流出了津液枯竭，他自己都不敢相信，于是蒙混過關，隨便糊弄兩句。

黃元御在《傷寒懸解》說，衄家陽氣升泄，汗之亡陽，必額上塌陷，經脈緊急，目晴直視，不能眴轉，不得眠睡，由其陽根泄露而不秘藏也。流個鼻血，發個汗之后必額上塌陷，在臨床當中能碰到這樣的人嗎?

曹穎甫在《傷寒發微》里面終于說了一句，惟“額上陷”三字，殊不可通，額上顱覆冒處，不似無骨之處，易于下陷，豈有病衄之人，一汗而陷之理，愚按“上”字為“旁”之誤，指兩太陽穴，嘗見久病勞瘵之人，形脫肉削，兩太陽穴下陷不起，年老之人，氣血兩虛者亦然。則夫衄家發汗，一虛再虛，宜其形脫內削額旁陷也。他終于說了句實話，他說流個鼻血怎么可能流出額上陷呢?他總算是思考了一下，前人解釋的全部都是錯的。但是他本人也沒有完全解讀正確，他只是懷疑“額上陷”三字殊不可通但是他沒有給出相應的正確的解讀。

劉渡舟劉老說:有醫家認為額上陷是額上的陷，脈急緊是在邊上。脈急緊有的注家認為是寸關尺的脈急緊，我對這兩種解釋是不同意的。我認可額上陷，脈急緊，他認可的剛好是錯的。

胡希恕胡老錯得也是很離譜，我不讀他的原文。他把上條淋家解釋成性病之后，解讀的其他條文大部分都是不符合原文的。當然我說的是不可發汗的條文，并沒有說他《傷寒論》其他解讀的條文全錯。

我本人的理解是，衄家指經常流鼻血的人，汗出必額上陷脈急緊是一句話。是說經常流鼻血的人感受了外邪，不能發汗，如果發汗，那么額上陷脈急緊。

額上陷脈急緊指額上太陽穴這個地方急緊，太陽穴也稱為“翼點”,是額頭凹陷處。我們整個頭骨，就在這個地方是最凹陷的，剛好在這個凹陷的地方，有動脈的搏動，所以張仲景就把太陽穴凹陷處脈搏的搏動稱為額上陷脈。太陽穴里面的脈搏，平時不會浮出，或者說不會很明顯地浮出來，因為這個地方有凹陷。如果發汗，這個脈就開始急緊。直視不能瞤，和其他醫家的解讀是一樣的，就是說眼球不能轉動。但是它的病因，其他醫家沒有解讀清楚，只是把現象說出來了，就是眼球不能轉動。

張仲景所認為的衄家，就是經常鼻子流血的人，是什么原因導致的呢?張仲景撰寫《傷寒論》，受《黃帝內經》的影響是很大的。

《黃帝內經》說，血熱妄行，下虛上溢。說明下面虛了，虛熱上擾導致上面流血。就是下面虛導致血熱，血熱妄行而出現上面流血，有點類似于下焦肝腎陰虧于下，而肝陽上亢于上，肝火太重，血熱妄行，就有可能出現溢血，從鼻子流出來就成衄家。

正是由于血熱妄行，下虛上溢，讓我想到了后世醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》里面創的傳世名方鎮肝熄風湯。鎮肝熄風湯正是《內經》中這句話在臨床中的非常經典的體現，因為鎮肝熄風湯很好地滿足了血熱妄行，下虛上溢這個條件。張錫純的鎮肝熄風湯，在治療肝腎虧虛于下，虛陽上亢于頭的高血壓、腦溢血，或者鼻子出血，或者其他地方出血，就是下虛上溢、血熱妄行的這種情況的話，只要是對證治療，治療效果是很好的。

也就是說張錫純根據《黃帝內經》的經文創的鎮肝熄風湯非常地適合虛火，肝腎虧虛，肝陽上亢于頭，虛火擾頭而出現的流血。因此衄家如果是因虛熱而引起的流鼻血的話，那么與鎮肝熄風湯有異曲同工之妙。

《素問·六元正紀大論》里面有這么一段話:民病熱中，聾瞑血溢，膿瘡咳嘔，鼽衄渴嚏欠，喉痹目赤，善暴死?！镑币辉~就出現在這個地方就是流鼻血。這個是少陽相火上臨，少陽火上臨指的是肝膽實火引起的肝風上擾，后世醫家治療由于肝膽實火引起的鼻流血，用的是龍膽瀉肝湯;肝膽實火引起的風陽上擾而出現的溢血，比如腦溢血、高血壓之類的輕證用天麻鉤藤飲，重證用羚角鉤藤湯。天麻鉤藤飲、羚角鉤藤湯，它們的組方里面都有獲神，都有安神的藥。說明肝火擾心，可以導致不得眠，無論是虛陽上越的肝風，還是肝膽實火引起的風陽上擾，它們都有一個共同點，就是可以導致頭部出血。頭腦里面出血就會中風，不在頭腦而在鼻竅，或在眼竅，或在耳竅出血。如果出血在鼻竅，就成了衄家。

這一種肝陽上擾，肝風在頭部能迫血妄行的體質的人，如果感受外邪，一般不會是太陽傷寒證，大概率會是太陽溫病。如果此時用了太陽傷寒的方法發汗的話，就必定會助陽而更傷陰，出現肝陽更亢，必定生肝風,出現太陽穴平時隱現的動脈，這個時候就會拘急緊張，即仲景所說的額上陷脈急緊。而肝開竅于目，肝陰被熱所灼燒，無以濡養眼睛，因此眼珠就不能靈活地轉動，就出現直視不能。肝木為心火之母，母病傳子，肝火當然可以傳到心。傳至心產生心火，就會擾神，出現不得眠。這就是為什么天麻鉤藤飲、羚角鉤藤湯里面都有獲神這味藥的原因，用來安神。與第86 條條文何其吻合。

如果大家認為我說的沒有根據，請看《傷寒論》第 6 條條文。太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發汗已，身灼熱者，名風溫。風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視失溲；若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。

你看這條條文不說得很清楚嗎?第 6 條條文早就已經解讀過，大家可以去看我解讀的內容。太陽溫病不能夠用辛溫發汗的方法治療，否則不僅僅會出現額上血脈急緊，直視不能，不得眠，如果一錯再錯，還會出現一逆尚引日，再逆促命期，可能會把這個病人發汗發死。

第 86 條條文里面所說的額上陷脈急緊，直視不能，不得眠，病情已經很嚴重了。不要認為你隨隨便便就能看到一個人眼珠子不能轉動，不能睡覺，直盯盯地看著你，哪那么容易見到這種病人啊，這種病人都快中風了。把汗一流，流汗倒沒問題，但用的是辛溫藥發汗，助陽了，本身就肝陽上亢，把汗一發，那就直接讓他中風唄。額上陷脈急緊?豈止是額上陷脈急緊呢? 脈象全數，腦溢血都有可能發生了。

通過《黃帝內經》的經文，幫助理解第 86 條條文衄家產生的原因，是由于有火熱，而有火熱的人，感受了外感邪氣之后，一般不是太陽傷寒而是太陽溫病，再用太陽傷寒發汗的方法治療，就會出現第 6 條的情況，第6條條文不是說直視嗎?第 86 條也出現了“直視”，難道是巧合嗎?不是的。張仲景用字很考究。第 86 條出現了“直視”，第6 條條文也出現了“直視”，很顯然是一種誤治。

再看看那些大家解讀的額上陷，是指流鼻血，把人流瘦了所以他的肉下陷了。額頭都是骨頭，能瘦到哪里去?唯一能瘦的是太陽穴，但是太陽穴，能流鼻血流到陷下去嗎? 那是不可能的。所以是額上陷脈，是凹陷在里面的脈搏急緊。好多人發脾氣可以導致肝陽上亢，他的太陽穴就會有搏動，脈象就會急緊，不是一樣的道理嗎?

02

鼻衄有哪些證型？可以使用哪些方子？

由于肝膽實火，即是《素問·六元正紀大論》里所說的少陽相火上臨這種情況，如果產生了鼻衄，后世醫家用龍膽瀉肝湯來治療。我把后世醫家對鼻衄的發揮和發展，全部都說一遍。

邪熱犯肺用桑菊飲;肺經熱盛用瀉白散合十灰散，胃火上炎用玉女煎，肝火上炎用龍膽瀉肝湯;脾不統血用歸脾湯，陰虛火旺用知柏地黃丸。張仲景還有一個方子叫三黃瀉心湯，可以泄三焦火熱。黃苓清上焦，黃連清中焦，大黃瀉下焦。三焦火盛導致的鼻妞，仍然可以用三黃瀉心湯來治療。其實三黃瀉心湯可以治療一切由于三焦火熱出現的上焦出血，包括吐血、牙齦出血、鼻子出血、眼睛出血、耳朵出血等。只要是由于三焦火甚，都可以用三黃瀉心湯來治療。

這么多年過去了，《傷寒論》就那么多字，就那點內容，但是每個解讀《傷寒論》的人都不一樣。只有哪樣的人才能夠更加發揮發展《傷寒論》呢? 只有自身靈活機動，用靈活的思維，用能夠激發著潛能的思維，去把古人沒有解讀完的那部分，開拓、發展、發揚、傳承下去，所以說，與智者同行，你會不同凡響;與高人為伍，你能登上巔峰。

我在解讀《傷寒論》的時候，解讀了很多條文，有爭議的條文與前人好多名垂青史的醫家都不盡相同。有的人問我，說你顛覆了這么多條條文，那么多留名青史的醫家解讀的，你都去否認，每一條你都有把握嗎?有一些條文，你顛覆了別人 1800 年的想法和固定的思維模式，你擔不擔心別人會笑話你呢? 或者說覺得你所說的東西他們會不會將信將疑呢?

在這里我用《道德經》里面的一句名言來表達我的心境。老子在《道德經》里面說:上士聞道，勤而行之。中士聞道，若存若亡。下士聞道，大笑之，不笑不足以為道。所以我只做好我自己該做的，至于是上士聞之中士聞之，還是下士聞之，那就要看 500 年以后歷史對我所講解的這一版本《傷寒論》的評價了。

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