隨著人口老齡化，疾病譜的變化，全球慢性腎臟病的發(fā)病率逐年遞增，據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示:全球慢性腎臟病的發(fā)病率約為11.3%，我國(guó)慢性腎臟病的發(fā)病率約為10.8%。目前我國(guó)終末期腎衰竭行血液透析治療登記在透的患者已達(dá)70多萬人。受人口老齡化、疾病譜變化、透析患者生存期延長(zhǎng)等因素的影響，我國(guó)未來透析人群會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大，并且逐漸趨向老齡化、“長(zhǎng)透析齡化”，糖尿病化的特點(diǎn)。

一、什么是血液透析及血液透析通路？

血液透析技術(shù)是治療終末期腎病（俗稱尿毒癥）的一種腎臟替代治療方式之一，目前被大多數(shù)患者所接受。血液透析是將患者的血液從體內(nèi)引出，通過連接體外透析裝置，與透析器內(nèi)的透析液進(jìn)行交換，完成“清洗”后再輸回患者體內(nèi)的過程。透析過程中血流量需達(dá)到200-300ml/min的流速，并持續(xù)循環(huán)4個(gè)小時(shí)左右，以清除代謝產(chǎn)物及多余的水分。這種治療通常需要每周重復(fù)2-3次，才能維持尿毒癥患者基本生存需求。如何在治療時(shí)限內(nèi)“引出”足夠的血液進(jìn)行“清洗”并且能夠長(zhǎng)期反復(fù)使用是保證血液透析療效的關(guān)鍵。人體的自有血管，無論動(dòng)靜脈，均不能達(dá)到這種要求，因此需要用特殊的手段改造自體血管或植入人工材料建立血液透析專用通道，這種血液透析專用的引流和回輸通道稱之為“血液透析通路”，通俗來講血液透析通路就是人體連接體外透析裝置的通道，是血液透析患者維持生命，提高生活質(zhì)量的“生命線”。

二、血液透析通路有哪些類型？如何選擇？

血液透析通路包括臨時(shí)通路：中心靜脈透析導(dǎo)管（NCC），半永久通路：帶隧道帶滌綸套中心靜脈透析導(dǎo)管（TCC），永久性通路：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）以及人工血管內(nèi)瘺（AVG）。

目前尚無絕對(duì)理想的通路，長(zhǎng)期性血管通路應(yīng)首選AVF，當(dāng)AVF無法建立時(shí)，次選AVG，TCC為最后選擇。具體通路類型如下所述。

1、臨時(shí)性中心靜脈透析導(dǎo)管（NCC）

適用于：

1）各種原因?qū)е碌募毙阅I衰竭需透析預(yù)期透析4周以內(nèi)者。

2）慢性腎衰竭需緊急透析，維持性血液透析患者臨時(shí)血管通路“失功”過渡期的治療。

3）自身免疫性疾病的短期血液凈化治療。

4）急性毒物中毒搶救需血液凈化治療。

NCC置管部位優(yōu)先次序?yàn)椋河翌i內(nèi)靜脈、左頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈，留置時(shí)間頸內(nèi)原則上不超過4周，股靜脈原則上不超過1周。

2、帶隧道帶滌綸套的透析導(dǎo)管（TCC）

適用于：

1）擬行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或內(nèi)瘺尚未成熟，但因病情需要透析且無法等待4周以上者。

2）腎移植前過渡期。

3）部分預(yù)期生命有限的尿毒癥患者，尤其是晚期惡性腫瘤合并尿毒癥者。

4）各種原因無法建立自體或人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺且無法或不接受腹膜透析或腎移植者

5）患有嚴(yán)重動(dòng)脈血管病或低血壓等致使內(nèi)瘺血流量不能滿足透析要求者。

6）患者有嚴(yán)重心力衰竭，建立內(nèi)瘺可能加重或誘發(fā)心力衰竭者。

TCC的置管部位優(yōu)先次序?yàn)橛翌i內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。

3、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前首選的通路類型，其通過手術(shù)在皮下將距離相近的某一動(dòng)脈和淺表靜脈血管聯(lián)通，人工形成體內(nèi)動(dòng)靜脈間的直通管道。目的在于利用淺表靜脈便于穿刺的優(yōu)點(diǎn)及通過動(dòng)脈直接供血使表淺靜脈血流量增大達(dá)到治療所需。

建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺前需由專科醫(yī)師詳細(xì)采集病史，評(píng)估手術(shù)是否存在禁忌癥，行雙上肢血管物理檢查及上肢血管彩超檢查，中國(guó)血管通路專家共識(shí)建議首次行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的最小動(dòng)脈內(nèi)徑應(yīng)≥1.5mm，靜脈內(nèi)徑≥2mm（束臂后），吻合靜脈距表皮距離＜6mm，必要時(shí)需行血管造影檢查，左心室射血分?jǐn)?shù)小于30%的患者暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘺成形術(shù)。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立需遵從：先上肢后下肢，先遠(yuǎn)心端后近心端，先非慣性側(cè)后慣性側(cè)的原則。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的位置選擇順序是：腕部自體內(nèi)瘺（橈動(dòng)脈-頭靜脈），前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（橈動(dòng)脈-貴要靜脈、肱動(dòng)脈-頭靜脈轉(zhuǎn)位）、肘部自體內(nèi)瘺（肱動(dòng)脈-頭靜脈、肱動(dòng)脈-肘正中靜脈）

4、人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）

當(dāng)患者血管條件無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，可選擇建立人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，該手術(shù)是通過建立皮下隧道并植入人工血管，再將人工血管與患者的動(dòng)脈和靜脈連接起來的技術(shù)。

人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立位置的選擇順序?yàn)榍氨廴斯ぱ軇?dòng)靜脈內(nèi)瘺，上臂人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。在上肢血管耗竭的情況下可考慮建立下肢AVG。

三、如何保護(hù)通路血管資源？

1）如患者確診有慢性腎功能不全，將來有需要維持性透析的可能性，就需要開始注意保護(hù)手臂的血管，不戴壓迫手臂的飾品，不要傷害手臂皮膚（如紋身、熱敷等）。

2）避免不必要的上肢靜脈穿刺輸液（尤其是慢性腎臟病4-5期患者），避免上肢靜脈留置套管針、鎖骨下靜脈置管或PICC，如需上肢靜脈穿刺，可考慮手背靜脈。

3）血管條件差者可提前進(jìn)行束臂握球鍛煉。

4）上肢皮膚有病變的需盡早給予治療。

5）盡可能在進(jìn)入透析前的3-6個(gè)月把內(nèi)瘺建好，避免透析開始時(shí)直接使用中心靜脈置管，也是對(duì)血管資源的一種保護(hù)。

四、透析通路可以一直使用嗎？

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為永久性通路是相對(duì)而言的說法，它們也是有使用壽命的，通路壽命的長(zhǎng)短與自身血管條件、日常維護(hù)等因素密切相關(guān)。在使用中都需要長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)穿刺，加上大血流持續(xù)流過瘺體，各種損傷與增生可導(dǎo)致血管老化，血管可繼發(fā)產(chǎn)生瘤樣擴(kuò)張、狹窄、血栓、閉塞等并發(fā)癥，導(dǎo)致血管通路失去功能。而長(zhǎng)期透析導(dǎo)管雖不用穿刺，但易出現(xiàn)導(dǎo)管感染，導(dǎo)管機(jī)械性損傷，導(dǎo)管內(nèi)形成血栓、纖維鞘形成，繼發(fā)導(dǎo)致中心靜脈狹窄，最終患者可因中心靜脈狹窄甚至堵塞而出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，目前中心靜脈病變的處理難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高，可直接導(dǎo)致患者無通路可用。

五、如何保護(hù)透析通路？

1、對(duì)于自體或人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者需注意：

1）每天早中晚至少觸摸一次內(nèi)瘺手術(shù)疤痕附近皮膚：感受內(nèi)瘺震顫是否消失、減弱或內(nèi)瘺血管出現(xiàn)異常搏動(dòng)。

2）避免內(nèi)瘺側(cè)肢體負(fù)重及受壓，留意是否有局部的紅腫或新出現(xiàn)的膨隆。

3）穿刺治療前需初步清潔手臂，注意治療時(shí)穿刺是否順利，流量、壓力是否正常。

4）治療后的按壓止血時(shí)間是否延長(zhǎng)。

如有異常需及時(shí)找血透室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步檢查并處理。

2、對(duì)于留置中心靜脈透析導(dǎo)管的患者需注意：

1）養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持穿刺處傷口周圍皮膚清潔、干燥，防止周圍皮膚的感染。①頸內(nèi)靜脈置管者，避免洗臉洗頭時(shí)水流至導(dǎo)管口處。②股靜脈置管者，下肢彎曲最好不要超過90度，勿過多起床活動(dòng)，并保持局部清潔，防止大小便污染傷口。

2）臨時(shí)透析導(dǎo)管每次透析時(shí)需更換敷料，出院后若透析間隔過長(zhǎng)者，建議每周至少兩次到醫(yī)院更換敷料，如不慎輔料脫落或污染，需及時(shí)更換。

3）導(dǎo)管管夾、肝素帽需維持關(guān)閉，勿自行開關(guān)調(diào)整，松脫時(shí)可能造成污染，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員處理。

4）置管處皮膚有瘙癢癥狀禁忌用手抓，以防感染。

5）出現(xiàn)與透析相關(guān)的發(fā)熱或插管處局部皮膚有紅腫、發(fā)熱、疼痛等導(dǎo)管感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，以防感染擴(kuò)散。

6）非緊急情況下，血液透析導(dǎo)管不用于抽血、輸液、輸血等，以防感染和堵塞。

7）防止導(dǎo)管脫落及機(jī)械性牽拉：日常生活中避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)，以防牽拉導(dǎo)管。穿脫衣服時(shí)避免大幅度動(dòng)作，避免導(dǎo)管滑脫。同時(shí)日常觀察是否有縫線松脫，及時(shí)就診處理，避免導(dǎo)管滑脫。若導(dǎo)管不慎脫出，應(yīng)立即用手壓迫止血，立即就診。睡覺時(shí)應(yīng)平臥或置管對(duì)側(cè)臥位，防止導(dǎo)管及局部受壓。

科室簡(jiǎn)介

清遠(yuǎn)市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科血液透析中心設(shè)置床位66張，現(xiàn)開設(shè)52張床位，配備52臺(tái)費(fèi)森進(jìn)口血液凈化機(jī)，配置國(guó)際先進(jìn)大型“勞爾”進(jìn)口水處理設(shè)備，年血液透析約3.6萬次，長(zhǎng)期為廣大尿毒癥、急性中毒患者開展血液透析、血液透析濾過、血液灌流治療，開展臨時(shí)及長(zhǎng)期透析導(dǎo)管置管術(shù)，聯(lián)合骨科、超聲科多學(xué)科合作模式開展人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，手術(shù)成功率高，血管通路使用效果及遠(yuǎn)期通暢率良好。現(xiàn)有31位醫(yī)護(hù)人員，其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，副主任護(hù)師1名，主治醫(yī)師4名。

血液透析中心地點(diǎn)：清遠(yuǎn)市第二人民醫(yī)院6號(hào)樓5樓血液透析中心

圖 |文：腎內(nèi)科 雷永啟

專業(yè)審核：杜慶生

編發(fā)：宣傳科

文章來源：清遠(yuǎn)市第二人民醫(yī)院