第83條: 咽喉干燥者,不可發(fā)汗

第84條:淋家不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血

第85條：瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痙。

第86條：衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊、直視不能瞤，不得眠。

第87條，亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振

第88條:汗家，重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸。

第89條:病人有寒，復發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔。

這 7條條文講的是不可發(fā)汗，每條用一個字來概括，可用咽、淋、瘡、衄、血、汗、寒七個字來概括這七條條文。

張仲景通過第 83 條到第 89 條這 7 條條文列舉了咽喉干燥、淋家瘡家、衄家、亡血家、汗家以及臟寒者，提示了凡陰陽氣血諸不足之證及陰虛火旺、津虧有熱之人，即使有表證，也應該禁用辛溫發(fā)汗，以免損傷正氣，體現(xiàn)了張仲景在臨床治療上處處注意顧及正氣，以及保胃氣、存津液的學術思想。

麻黃湯是辛溫發(fā)汗的代表方，所以后世醫(yī)家把這 7條禁汗的條文看作是麻黃湯的禁忌證。

把咽、淋、瘡、衄、血、汗、寒和之前第 49 條的尺中脈微、第 50條的尺中遲合稱作麻黃九禁。

當然這些只是后世醫(yī)家在總結《傷寒論》時的一種說法，我們把它提出來，跟大家分享一下。既然張仲景沒有說麻黃九禁，那么就仁者見仁，智者見智，不能把麻黃九禁說成是張仲景的意思。

臨床上對于一些虛人外感，單用辛溫發(fā)汗的藥物的確可以導致進一步耗傷正氣，甚至出現(xiàn)不良后果，因此必須慎重。所以后世醫(yī)家才有虛人傷寒建其中的說法，強調(diào)了先扶正后解表的重要性。如果針對即有體虛，又有表寒，要么先扶正后解表，要么表里雙解。僅僅用解表的方法，不顧及正氣,肯定會出現(xiàn)不良后果。

有鑒于此，后世醫(yī)家創(chuàng)了很多扶正解表的方劑，也就是表里雙解劑,比如滋陰解表的加減葳蕤湯，補陽解表的再造散，益氣解表的人參敗毒散等等，不勝枚舉。

那么一條一條地剖析，這些不可發(fā)汗究竟包括哪些情況?

01

為什么會咽喉干燥？

先看第 83 條:咽喉干燥者，不可發(fā)汗。

這一條歷代醫(yī)家都有解讀，有些人解讀得非常簡單，比如黃元御在《傷寒懸解》里面對這一條解讀只有四個字。他解讀的內(nèi)容比傷寒論的原文還要少。哪四個字呢? 津液虧也。把《傷寒論》解讀得越來越少，恐怕不太妥。第 83 條條文，今天可能要把它發(fā)散到幾千字，怎么可能四個字就擺平呢?

成無己《注解傷寒論》稍微好一點，他解讀這條條文多了一個字，津液不足也。《醫(yī)宗金鑒》說咽喉干燥，津液不足也。更發(fā)其汗，則津液易枯竭，人雖有可汗之證，亦不可發(fā)汗也。

通過仔細思考，我發(fā)現(xiàn)他們在逃避深入地剖析咽喉為什么干燥?為什么不能發(fā)汗?如果簡簡單單就是津液不足，其他的都不解讀了，那后世醫(yī)家如何發(fā)揚、發(fā)展、傳承中醫(yī)呢? 我個人認為應該深入解讀，既然大家都不深入解讀，我來做第一個深入解讀的人。

咽喉是三陰經(jīng)經(jīng)脈循行之處，從經(jīng)脈循行的角度來講，陰經(jīng)可以循行到咽喉部。有陰經(jīng)的滋養(yǎng)，咽喉部才不至于干燥，咽喉部干燥，提示陰津虧少，或者是津液不能上承。

咽喉干燥僅僅是陰虛津虧嗎?顯然不是。臟腑有火，火熱上炎，灼燒咽喉部，一樣可以導致咽喉干燥。從臟腑的角度來講，心火、肺熱、肝火、胃熱、腎陰不足，都可以引起咽喉干燥。

比如肺陰虧損，咽喉部失去津液的滋養(yǎng)，可以出現(xiàn)咽喉干燥，如果又感受了表證，肯定不可直接發(fā)汗，要么先治里后解表，要么表里雙解。有的醫(yī)家認為，無論哪個臟腑津液虧虛且外感，都可以在外感方的基礎之上加葛根、桔梗就可以，我個人認為，恐怕沒那么簡單。

比如病人本為桂枝湯證，要發(fā)汗，咽喉干燥就加葛根，變成了桂枝加葛根湯，或者加桔梗，或者葛根、桔梗一起加。如果病人本為麻黃湯證，咽喉干燥，用麻黃湯加葛根，再加桔梗。這是誰說的呢? 是胡希恕胡老說的，他說這樣就可以了。但是我覺得還不夠，應該徹底一些。比如肺陰虛，咽喉干燥，我個人認為要用百合固金湯，或者沙參麥冬湯之類的養(yǎng)肺陰，然后再解表，或者是用養(yǎng)肺陰的方劑合并解表的方劑在一起，合方而用也可以，僅僅加一味葛根或者桔梗，如果咽喉干燥比較厲害,那么加葛根和桔梗恐怕力度不夠。

更何況咽喉干燥也不一定全是由陰虛引起，加一點生津的潤燥的，也不完全對所有的證。比如病人本有太陽蓄水，膀胱氣化不利，導致津液不能上承而出現(xiàn)口干的五苓散證。這個時候用桂枝湯加葛根，或者桂枝加桔梗，桂枝湯加桔梗或者葛根，恐怕不行。所以胡希恕胡老說的太局限了，不能針對所有情況。

再比如病人本有心經(jīng)火熱，心經(jīng)火熱灼燒陰液，導致咽喉干燥，又出現(xiàn)了表證，這個時候用發(fā)汗的方法加個桔梗，這可以嗎?顯然不行了。心經(jīng)火熱，火熱重的除了口舌生瘡、干燥以外，很可能會出現(xiàn)失眠、煩躁不安等，這個時候是不是要先用導赤散把心火從小便導走，然后再來解表呢?或者用導赤散來配合解表的方劑呢?

既然如此，我把臨床當中常見的，出現(xiàn)咽喉干燥的情況都跟大家剖析下。

肺陰虧虛而引起的咽喉干燥，可以用百合固金湯、沙參麥冬湯來治肺陰虛，解決咽喉干燥問題，再來解表，或者用百合固金湯、沙參麥冬湯之類的合并解表的方劑表里雙解。如果是肺熱呢?它不是肺陰虛，肺上有火，灼燒了咽喉部的干燥呢?可以選用清肺飲來清肺中之實火。如果心經(jīng)火熱，可用導赤散。如果心陰不足呢?不是實火，是虛火呢?用天王補心丹。如果是胃火上炎呢?用玉女煎。如果是胃陰不足呢?用益胃湯或者沙參麥冬湯。如果肝陰不足呢?用一貫煎。肝火上炎呢?可以用龍膽瀉肝湯。如果是腎陰不足呢?可以用六味地黃丸。如果是少陰咽痛呢?可以選用《傷寒論》少陰病篇里面的豬膚湯、桔梗湯、苦酒湯、半夏散及湯。如果是少陰熱化的呢?可以選用黃連阿膠湯。

舉的這些個例子說明了一個問題，咽喉干燥有可能是陰液虧少，津虧虛火，也有可能是臟腑的實火，比如肝火上炎、胃火上炎、心經(jīng)火熱、肺熱等。如果是實火，還得清本臟腑的實熱，瀉火。

清熱瀉火，咽喉干燥就能解決，咽喉干燥解決，再行發(fā)汗，或者說一邊解決咽喉干燥，一邊發(fā)汗。因為有表證，必須發(fā)汗，但是也必須要兼顧咽喉干燥的原因，這樣才可以，要么先解里后解表，要么表里雙解。絕對不能直接解表發(fā)汗，如果這樣的話就可能加重咽喉干燥。

02

為什么汗出必便血？

第 84條條文，淋家不可發(fā)汗，汗出必便血。

這條條文第一要解釋清楚什么是淋家，第二要解釋什么是便血。便血是尿血，是小便出血。“淋家”這兩個字，歷代醫(yī)家解釋的可以說是不盡相同，也令我不敢茍同。作大多數(shù)醫(yī)家來解讀淋家，基本上都是說濕熱蓄于膀胱，水道澀痛，類似于這種解讀。這種解讀，我沒有說完全錯，只不過恐怕非張仲景本意。

聽我的課，聽到現(xiàn)在，大家應該發(fā)現(xiàn)一個規(guī)律，就是解讀很多條文時，特別是一些有爭議的條文時，我都會用張仲景的原文，要么《傷寒論》原文，要么《金匱要略》原文，來解釋張仲景的具體的某一些含義，絕對不會跳出《傷寒論》而用其他東西來解讀。

比如淋家，淋家應該是長期有淋病的人才叫淋家，不然怎么叫家呢?張仲景的這個家是指平時就有這個病。這個淋病難道是我們后世所說的淋病嗎?后世所說的淋病分為熱淋、石淋、血淋、氣淋、膏淋、勞淋，但張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》里的淋病，沒有包括這么多。這么多淋是后世醫(yī)家發(fā)揮發(fā)展而成，既然是后世醫(yī)家發(fā)揮的，就絕對不是張仲景第 84條條文里的。

在《傷寒論》或者《金匱要略》里面，究竟有沒有地方解讀過什么是淋病呢?當然有。

《金要略·消渴小便不利淋病脈證并治第七》里面原文:淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。也就是說，張仲景對于淋病的解讀就這么一句話，還沒有給方藥。通過分析不難發(fā)現(xiàn)，張仲景所說的淋病，就是泌尿系結石的急性發(fā)作期。

因為條文說得很清楚，小便如粟狀。有兩種解讀:一種解讀是小便里面有東西，像米一樣的。如果排出來的是石頭，就是像米粒一樣的石頭。另外一種解讀就是小便點滴而出，好像一粒一粒米往下掉一樣。無論是哪種解讀，都說明小便不通，小便被什么東西堵著了。

小腹弦急，痛引臍中，這是典型的泌尿系結石的臨床表現(xiàn)。熱淋、血淋、氣淋、膏淋、勞淋一般不會出現(xiàn)這種臨床表現(xiàn)，所以基本可以鎖定就是泌尿系結石，比如腎結石、輸尿管結石急性發(fā)作期。痛引臍中，這是一種放射性疼痛，而且痛得厲害的時候，病人會在地上打滾。

我自己就得過腎結石。很多年前的一天，我感覺到小腹弦急，痛引臍中，痛得不得了，甚至要在地上打滾，而且小便難。我立刻給自己診斷為腎結石急性發(fā)作期，然后給自己針刺了合谷、太沖，當場止痛，止完痛后服了幾劑天下無石湯。這個天下無石湯在《醫(yī)門推敲》第一部里面首次出現(xiàn)。我的腎結石到現(xiàn)在為止，沒有再發(fā)過。

張仲景描述的淋病就是腎結石或者是輸尿管結石的急性發(fā)作期，如果不是急性發(fā)作期，那也不能夠稱之為淋病。為什么呢?你想一下，有多少人有腎結石，難道他感冒，沒有吃過桂枝湯、麻黃湯嗎?當然不會。只是沒有在急性發(fā)作期的時候，用桂枝湯、麻黃湯根本就不會出現(xiàn)小便便血。為什么在結石的急性發(fā)作期會出現(xiàn)小便便血呢?中醫(yī)認為結石是濕熱引起的。腎結石和泌尿系結石其實是膀胱熱甚，灼燒了尿液，里面的濁物為熱所煉，煉濁為石。尿液里含有很多其他的成分，并不像喝進去的水比較純，排出的雜物里面肯定會有一些濁物，尿液里的濁物被煉，這些濁物就成為石頭了。在哪里煉的就留在哪里，比如說，在腎上煉的就煉成了腎結石;在輸尿管煉的，煉成了輸尿管結石。這些結石堅硬，堵塞了尿道(我們中醫(yī)認為是水道，堵塞水道)，本來下焦有熱，熱得很厲害，水道又為石頭所堵塞，那么很容易劃傷腎或者輸尿管，這時如果外感疾病，用發(fā)汗的方法，那么體內(nèi)的津液就會減少，下焦膀胱又有熱，津液再減少，水分再失去，石頭劃傷輸尿管的可能性就非常大。石頭劃傷了輸尿管，當然就會便血。

這種結石，后世醫(yī)家用石韋散、三金排石湯以及張勝兵所創(chuàng)的天下無石湯來治療，要用清熱利濕、利小便來排石頭。要么將石頭排下去，要么讓它處于靜止期之后再發(fā)汗。所以按照張仲景對淋病的解讀，就是泌尿系結石的急性發(fā)作期，在急性發(fā)作期發(fā)汗，出現(xiàn)尿血的可能性是很大的。

泌尿系結石急性發(fā)作期止痛的方法很簡單，我在針藥并用那一節(jié)課里面講過針灸的止痛方法，針灸對于結石的止痛，甚至超過了西醫(yī)的止痛藥，以及西醫(yī)的擴張輸尿管止痛的 654-2，或者是黃體酮，比它們都要好。用合谷配太沖，效果比較好。這是我的臨床經(jīng)驗，我在我自己身上也試過。

有的結石發(fā)作了，用一點 654-2，或者是黃體酮，可以暫時地緩解一下。藥性一過，該痛的還是痛，該在地上打滾還是在地上打滾。我是見過很多次。合谷配太沖止痛效果會持久。另外石頭劃傷水道，一定要涼血止血，可以選用小薊飲子，也就是治療血淋的方子。石頭肯定要排下來，石頭不排下來，一旦發(fā)作，就會出現(xiàn)小腹弦急，痛引臍中，劃傷水道就會小便便血。

這是張仲景所說的淋家，一定要用張仲景的條文來解讀解釋張仲景的條文，用《金匱要略》的條文來解讀《傷寒論》的條文。1800 年來，沒有一個人把第 84 條的淋家解讀為泌尿系結石的急性發(fā)作期，都解讀為膀胱濕熱，但是僅僅膀胱濕熱，怎么可能會出現(xiàn)小腹弦急，痛引臍中呢?所以一定要通過《金匱要略》的原文，嚴格地印證張仲景的本意。

后世醫(yī)家把淋家又分為了熱淋、石淋、血淋、氣淋、膏淋和勞淋。熱淋的代表方劑是八正散。石淋的代表方劑是石韋散、三金排石湯，以及天下無石湯。血淋的代表方劑是小薊飲子，氣淋的代表方劑是沉香散，膏淋的代表方劑是程氏萆薢分清飲。膏淋有點類似于蛋白尿，血淋有點類似于尿潛血。勞淋用無比山藥丸，這是后世醫(yī)家的六種淋證，當然這六種淋證,可以互相夾雜。

比如石淋可以夾雜血淋，因為石頭可以劃傷水道便血。膏淋可以和勞淋同時出現(xiàn)，因為一個人腎炎水腫時間久了，長期蛋白尿必定會導致虛證，所以勞淋和膏淋可以合病。

胡老在《胡希恕傷寒論講義》里面說:淋家是一種炎證，是亡津于下，再發(fā)汗，奪其津液，必傷陰血，所以發(fā)汗汗出之后，會便血。這個淋家現(xiàn)在少見，舊社會這個病多得很，是前陰發(fā)炎，我遇到這個病也有凝血的、出血的，總而言之傷陰。胡希恕胡老認為這個淋家，好像是舊社會里煙花柳巷里的性病、傳染病，好像有這個意思。他說舊社會這個病多得很，是前陰發(fā)炎，就是女子的陰道、男子的陰莖發(fā)炎。胡老肯定是治過西醫(yī)的淋病、性病，但是他把張仲景這條條文的淋病解釋成性病，或者解釋成前陰發(fā)炎，我個人認為胡老可能有點誤會了。

張仲景的東西要用張仲景的東西去印證、去解讀。前面那么多的醫(yī)家說它是膀胱濕熱，我沒有完全否定，因為結石本身就是濕熱引起，只是沒有說出結石而已，但是胡老說成是生殖系的炎癥，這個離《傷寒論》本意就太遠了。

胡老肯定沒有聯(lián)系上下文，沒有聯(lián)系《金匱要略》。張仲景的淋病是小腹弦急，痛引臍中，小便如粟狀。性病、淋病、陰道發(fā)炎、陰莖發(fā)炎會小腹弦急，痛引臍中嗎?這個實在太不妥了。

所以說，解讀《傷寒論》千萬不要想當然。

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