顱骨成形術后鈦網外露傷口預防與修復指南（2024 年版）

鈦板外露

顱骨成形術后鈦網暴露是該手術最嚴重的并發癥。目前治療往往不規范，且對其發病機制和并發感染認識不足，因而療效不佳。中華醫師協會傷口修復專業委員會組織了一次專家研討，形成本共識。該共識是國內外首次基于文獻證據和臨床實踐，結合傷口修復領域專家的經驗和觀點形成共識，結果發表在2024年10月的Burns Trauma雜志上。

PMID: 39445225

DOI: 10.1093/burnst/tkae055

—— 背景 ——

顱骨缺損是嚴重創傷性腦損傷、腦血管意外以及顱內或顱內腫瘤手術后的常見后遺癥。可伴環鉆綜合征或大腦和頭皮皮瓣凹陷綜合征。這些癥狀包括頭痛、頭暈、易激惹、疲勞、記憶力減退、抑郁等，顯著影響患者的整體生活質量。

為了恢復顱骨完整性，防止腦組織再損傷，同時保持穩定的顱內壓、腦脊液動力學和腦出血，以及改善腦神經功能，恢復患者的正常顱面外觀，應對面積> 3cm2 的缺損進行顱骨成形術。

顱骨成形術是一種常規且簡單的手術，通常使用鈦網作為修復材料。然而，頭皮薄、血液供應受損、感染和身體壓力等因素往往會導致鈦網暴露的發生。未能及時或適當地解決這個問題可能會導致傷口擴大或復雜的感染，并可能侵入深部組織，從而導致危及生命的顱內感染。因此，后續的治療和修復可能會變得更具挑戰性。燒傷整形外科或傷口修復外科在感染控制、鈦網保留和傷口修復方面積累了大量的臨床經驗。故組織專家討論，形成指南。

—— 方法 ——

共識工作組由專門從事燒傷和整形外科、傷口修復、神經外科、循證醫學和其他相關學科的專家組成。經過兩輪 Delphi 專家調查和兩輪共識研討會達成共識。獲得 >90% 專家支持的建議被歸類為“強烈推薦”，同意率在 70% 到 90% 之間的建議被標記為“推薦”，同意率為 <70% 的建議被排除在共識之外。

—— 臨床問題和建議——

Q

顱骨成形術后鈦網暴露的風險及其影響因素

A

考慮到顱骨成形術后鈦網暴露的潛在風險，建議軟組織缺損的高危患者謹慎使用鈦網。

其他影響因素包括大骨缺損、嚴重的頭皮凹陷、修復延遲、頭皮覆蓋薄、縫合張力過大、切口對齊不理想以及局部滲出或感染。（推薦等級：推薦;證據級別：III）。

依據

在過去的二十年里，鈦網已被神經外科醫生和整形外科醫生廣泛用于顱骨缺損修復。手術前，3D 數字技術和快速原型制作技術促進了鈦網植入物的預制，這些植入物完全符合顱骨缺損的形狀。這種方法的特點是手術程序簡單，手術過程中種植體固定毫不費力，術后顱骨輪廓令人滿意。然而，鈦網的放置可能會導致周圍軟組織的長期磨損，導致頭皮變薄并隨后暴露鈦網。

盡管如此，在顱骨成形術中對軟組織缺損的高危患者使用鈦網片時應謹慎。鈦網片的暴露通常發生在顱骨成形術后 > 6 個月，主要影響顳葉、額葉和上部區域。這些區域的典型特征是切口閉合時縫合張力過大、切口對線不理想、軟組織覆蓋較薄以及易受壓迫或碰撞。顱骨成形術后圍手術期并發癥的危險因素包括糖尿病、雙額顱骨成形術和反復血腫清除手術。人們普遍認為，鈦網暴露的可能性增加與高齡、較大的顱骨缺損、更長的開顱切除術-開顱成形術間隔、更嚴重的骨窗凹陷、更薄的頭皮組織、過度的縫合張力、疤痕形成、局部組織營養不良和術中薄皮瓣分離或重要血管損傷有關。

Q

低顱內壓在顱骨成形術后鈦網暴露形成中的作用。

A

考慮到低顱內壓與顱骨成形術后鈦網暴露之間的強相關性，主動預防術后低顱內壓的發生至關重要。（推薦等級：推薦;證據級別：V.）

依據

開顱減壓術后，腦組織水腫消退，伴有腦組織軟化和萎縮，腦脊液分泌減少，腦積水分流過度等，可導致顱內容物減少和低顱內壓。特別是在接受延遲顱骨成形術的患者中，手術前骨窗內頭皮的凹陷很嚴重，而延遲顱骨成形術后顱腔明顯擴大，進一步降低了顱內壓力。此外，當患者在手術后長時間站立時，可能會出現顱內壓持續降低。

降低的顱內壓肯定會在顱骨修復部位的皮瓣上產生內部吸力。一方面，3D 鈦網框的特點是大而相對鋒利的網孔，會導致頭皮慢性磨損。皮瓣通過這些網孔逐漸向內遷移，而覆蓋鈦網的軟組織逐漸變薄。因此，3D 鈦網逐漸變淺，并伴有類似于橘皮紋理的局部變化或皮下鈦網的微弱可見度。另一方面，內吸對皮瓣內的動靜脈血管施加張力，導致皮瓣缺血、萎縮和變薄，最終導致鈦網暴露。Kwiecien 等報道，使用鈦網片進行顱骨成形術的患者中有很大一部分 （44%） 經歷了頭皮萎縮，這在手術后的前 2 年內最為明顯。與術前水平相比，這導致厚度減少了 ～40%，而術前水平隨著時間的推移而繼續惡化。CT掃描顯示鈦網暴露的患者硬膜外區域存在死腔。

進一步的研究表明，大氣和顱內間隙之間的壓力梯度會對網片內部和相鄰的組織產生動態應力，導致頭皮組織損傷和變薄，最終導致植入物暴露。國內外學者都記錄了鈦網暴露患者皮膚缺損區域內鈦網下上層組織的增殖。隨后的病理檢查證實了真皮附屬物的存在，這歸因于粘附在腦膜上的皮膚島的生長和整合。

研究人員利用 CT 血管造影來比較顱骨成形術前后頭瓣血液供應的變化。早期顱骨成形術對頭皮瓣血流動力學沒有顯著影響。然而，顱骨成形術后鈦網暴露患者的灌注圖像顯示，與健康側相比，頭皮壞死側的血液供應明顯減少。在頭皮嚴重凹陷和顱壓低的情況下，在鈦網下使用嵌合肌瓣可有效防止內吸引起的局部感染和皮瓣變薄。有學者報道，自體脂肪移植可有效改善頭皮萎縮和變薄，從而防止鈦網外露。對于術前骨缺損較大且皮瓣嚴重凹陷的患者，術中和術后采用頭朝下姿勢可實現骨窗瓣的抬高。這種方法有效地防止了低顱內壓，從而可以在大腦表面的軟組織和鈦網的內部之間更好地粘附。因此，它減少了鈦網下的滲出液積累并促進組織愈合。

Q

顱骨成形術后鈦網片彎曲應力與暴露的關系。

A

對于鈦網植入后患有嚴重局部頭皮凹陷且預期皮膚張力高的患者，建議在開顱成形術前使用鈦網進行頭皮擴張，以適應植入物施加的彎曲應力并防止術后鈦網暴露。（推薦等級：強烈推薦;證據級別：III。

依據

盡管定制的 3D 鈦網施加的曲率應力明顯低于普通鈦網，但重要的是要承認殘余曲率應力的存在，這也有可能在襟翼上產生持續的壓力。這種壓力可能導致皮瓣內的動脈和靜脈拉伸和變薄，從而可能影響皮瓣的血液供應。因此，存在壞死發展的風險，并隨后暴露底層鈦網。

顱骨缺損表面積的增加對應于鈦網對皮瓣的曲率應力增加。這種曲率應力會影響皮瓣的局部血液循環，類似于上述內部抽吸。定制鈦網可以減少其曲率，促進皮瓣的無張力縫合。如有必要，可以使用脫細胞的真皮基質來增加頭皮的拉伸強度。如果患者在開顱成形術前頭皮皮瓣嚴重凹陷，并且開顱成形術后預期皮膚張力增加，建議在開顱成形術前進行頭皮擴張，以產生足夠的頭皮組織，以盡量減少顱骨成形術后皮膚緊張并降低鈦網暴露的風險。

Q

顱骨修補術后局部壓迫或碰撞與鈦網暴露的關系

A

建議在顱骨成形術后養成采取健康的側臥姿勢的習慣，以防止因局部受壓或外部碰撞導致鈦網外露。（推薦等級：強烈推薦;證據級別：V.）

依據

由于鈦網框架的剛性質地，局部壓縮不僅顯著減少了對表面皮膚的血液供應，而且還使周圍組織受到扭曲和摩擦。這種損傷的積累最終會導致鈦網暴露。因此，采用健康的側臥姿勢，在使用鈦網進行顱骨成形術后，尤其是在睡眠和休息期間，謹慎防止手術區域受壓至關重要。開顱手術后過壓敷料可能導致頭皮缺血甚至壞死，導致鈦網外露;因此，有必要使用適當強度的敷料。此外，手術區域的外部碰撞會導致局部頭皮組織挫傷、損傷、壞死或并發感染，同時還可能導致鈦網邊緣松動、脫落和翹曲。這可能導致隨后切開局部皮膚組織并暴露下面的鈦網結構，從而強調保護和避免外部碰撞的重要性。

Q

顱骨成形術后局部滲出對鈦網暴露的影響

A

建議實施有效引流、更換調整敷料、適當壓力管理等措施，積極預防和治療顱骨成形術后局部滲出物的積聚，同時謹慎并發感染引起的鈦網暴露。（推薦等級：強烈推薦;證據級別：V.）

依據

鈦網顱骨成形術后，骨窗處最初壓縮的腦組織可能會出現不完全修復，腦組織表面可能仍有凹陷，導致鈦網下出現大空腔，隨后形成局部滲出。此外，外來植入物的生物相容性不足會觸發免疫排斥反應，導致炎癥反應和液體積聚。雙極電凝或電刀的熱效應可能導致軟組織損傷，導致組織液化和隨后的皮下滲出。術后顱腦 CT 成像可以清晰地看到鈦網下的滲出物，這些滲出物可以逐漸被周圍組織吸收。無論如何，對潛在感染保持警惕至關重要，尤其是在術后早期。應該注意的是，慢性不吸收性滲出可能會流經切口或薄弱區域，導致鈦網暴露。如果手術區域發生進一步的嚴重感染，則可能需要去除鈦網片，從而導致顱骨成形術失敗。因此，應對慢性傷口滲出患者實施積極高效的處理。此外，患者應該能夠準確理解自己的病情，并努力提高醫療依從性以獲得最佳結果。

Q

鈦顱骨成形術后鈦網外露傷口的感染控制

A

建議顱骨成形術后及時控制鈦網外露傷口的感染，包括局部沖洗引流、定期更換敷料以及必要時科學規范地使用負壓傷口治療。（推薦等級：強烈推薦;證據級別：V.）

依據

一旦鈦網暴露，第一步是及時確定原因并開始早期治療。這包括了解顱骨缺損的病因、治療方案和修復持續時間，以及調查鈦網暴露的發生、進展和歷史。此外，迅速去除患者的毛發以促進傷口可視化和隨后的綜合評估至關重要，通過 CT 掃描和其他檢查來評估鈦網下的局部滲出，檢測感染的存在，并確定顱骨缺損的位置和大小，同時還要評估腦室擴張、腦軟化癥、或腦萎縮。當在暴露的鈦網片部位觀察到感染跡象，例如紅斑、水腫、發熱、疼痛或滲出時，建議進行局部清創和敷料更換以及沖洗和引流。應收集滲出物用于細菌培養和抗生素敏感性試驗。如有必要，應給予適當的抗生素或針對革蘭氏陽性菌的廣譜抗藥進行全身抗感染治療。隨后，應根據相應的結果調整抗生素治療，以有效控制感染。此外，必須通過促進食用營養豐富的食物（易于消化的蛋白質、熱量和維生素含量高且含有粗纖維的物質）來為患者提供營養支持，以增強身體機能并增強對感染的抵抗力。糖尿病患者的血糖水平需要嚴格控制。

包扎傷口時，必須去除表面的干燥結痂，消除任何壞死組織和結節，每天用過氧化氫和生理鹽水清潔傷口和鈦網下的潛在空間，以及然后用濕碘伏紗布覆蓋傷口。如有必要，可以考慮實施真空負壓吸引（VSD）;然而，在使用VSD之前確保鈦網下方內分泌的完整性至關重要。VSD是及時抽吸傷口炎性滲出物的有效方法，有效控制局部感染，促進鈦網與顱內形成肉芽組織，為后續的傷口修復手術做準備，從而提高手術成功率。此外，當與清創和胰凝乳蛋白酶沖洗聯合使用時，VSD 可以有效控制種植體相關感染，而無需更換種植體。謹慎控制負壓治療鈦網外露傷口的應用很重要，負壓絕對值通常設定為 ≤125 mmHg。為了防止局部皮瓣上的外部壓力加劇，不建議對局部頭皮因顱內低血壓誘導的內吸而表現出明顯變薄的區域以及傷口周圍可以觀察到鈦網的模糊輪廓的區域的傷口使用 VSD。

Q

與顱骨成形術后傷口治療中保留裸露的鈦網的決定相關的權衡。

A

在與患者及其家屬充分溝通后，如果暴露面積小，暴露持續時間短，且無明顯感染征象，應完全保留鈦網。在鈦網片下方感染或組織壞死有限的情況下，應在部分保留鈦網片的同時進行適當的清創。但是，如果有無法控制的廣泛膿液形成或反復暴露，建議完全去除鈦網。（推薦等級：強烈推薦;證據級別：III）。

依據

作為一種顱骨成形術材料，鈦網很薄，具有出色的生物相容性。網孔可以促進肉芽組織的生長，并在皮瓣和腦膜組織之間建立可靠的血管形成，即使在暴露后也能保留鈦網。一些學者研究發現在沒有感染或明顯暴露的情況下，可以采用標準敷料處理來促進肉芽組織生長以覆蓋鈦網。再生的表皮從傷口邊緣生長，在結痂下實現愈合。對于在皮瓣邊緣和暴露的鈦網片出現有限壞死區域的患者，可以在徹底清創后在軟組織松弛部位進行無張力縫合。在由于大的軟組織缺損而導致直接縫合變得困難的情況下，在非鈦網片修復區域內進行局部皮瓣轉移是有效覆蓋此類缺損同時保持鈦網片完整性的推薦策略。

帶血供的顱骨瓣在確保移植物有足夠的血液供應、降低感染風險、促進植入物上的皮膚破損愈合提供新的組織床方面具有明顯的優勢。在暴露面積最小且持續時間短的情況下，建議在沒有任何明顯感染的情況下完全保留鈦網。如果鈦網下方存在有限的感染或壞死組織，建議與神經外科醫生合作，以去除鈦網的受影響部分。打開鈦網后，應使用刮刀小心翼翼地去除壞死組織。應暴露被膿性苔蘚覆蓋的硬腦膜，并應使用鋒利的刀清除其表面的任何淺表膿液，確保完全根除蒼白而脆的肉芽組織。如果剪下的鈦網沒有充分暴露或完全消除硬腦膜表面的膿性苔蘚，則可以修剪更多的鈦網。組織刮擦的范圍應由是否存在穿過網片的致密肉芽來確定。顱內膜表面受感染的膿性苔蘚通常會導致通過網片的肉芽破壞，導致受影響的顱骨內膜和鈦網片內表面之間出現可觀察到的分離。止血后，用過氧化氫溶液和生理鹽水沖洗傷口。隨后，將傷口浸入濃度為 5.5 g/l 的碘伏溶液中 10 至 15 分鐘。應使用專門的鈦網剪刀小心修剪鈦網的上翹邊緣，用骨銼小心銼，并適當地向內卷起，以防止顱骨成形術后鈦網的鋒利成分穿透任何潛在的頭皮。如果鈦網下方的傷口已完全上皮化，則可以在修剪鈦網的邊緣后直接縫合切口。如果開窗和清創后有皮膚缺陷，使用頭皮皮瓣或游離皮瓣移植可以被認為是覆蓋缺陷的有效方法。如果在鈦網下方觀察到大量膿液積聚，則鈦網需要完全去除，然后進行徹底清創。術后治療應包括積極預防感染的措施。當皮瓣中遇到多個壞死區域且鈦網外露或反復暴露時，在決定旨在保留鈦網植入物的治療策略時必須謹慎。由于鈦網的導熱性和導電性，建議在皮瓣抬高期間盡可能使用手術刀，同時采用雙極電凝止血來解決明顯的出血點。低功率電刀可以謹慎使用以逐漸分離皮瓣，確保在此過程中用生理鹽水同時冷卻。避免電切片機或電凝鉗與鈦網之間的任何接觸至關重要，以防止產生可能傷害硬膜下腦組織的傳導熱。移除鈦網時，應優先考慮保護內部硬腦膜和腦組織免受損傷，一旦發生損傷，及時縫合對于有效修復和預防術后腦脊液滲漏至關重要。在某些情況下，手術史涉及人工硬腦膜移植。如果人工硬腦膜移植物在去除鈦網片后出現蒼白并伴有膿液或明顯滲出物，建議用自體闊筋膜代替人工硬腦膜移植物，以防止感染的人工硬腦膜移植物引起的持續性炎癥，促進傷口愈合。鈦網的保留、開窗范圍的確定和人工硬腦膜移植物的更換需要經驗豐富的神經外科醫生的參與，以通過多學科合作最大限度地提高患者預后。

Q

顱骨成形術后鈦網外露傷口修復技術的選擇。有多種修復技術可用于處理鈦網暴露的傷口，選擇過程應基于各種因素，包括暴露的位置和大小、傷口形狀、術后持續時間、暴露持續時間、感染的存在、局部皮膚狀況和患者的全身健康狀況。相關因素，例如患者保留鈦網片并接受顱骨成形術再次手術的意愿，以及他們的風險承受能力，也應為個體化決策提供信息。

A1

對于完全去除鈦網或開放清創后皮膚缺損的患者，如果沒有再顱骨成形術或頭皮擴張的意圖，可以考慮植皮移植。（推薦等級：推薦;證據級別：V.）。

A2

對于鈦網開窗或清創后無法進行直接縫合和皮膚移植的患者，在保留鈦網片的情況下，可以考慮在非鈦網片區域進行局部皮瓣轉移。（推薦等級：強烈推薦;證據級別：III）。

A3

建議使用血液供應豐富的游離皮瓣來修復以下情況。（推薦等級：強烈推薦;證據級別：IV）

①頭皮覆蓋較薄，并保留所有或大部分鈦網；

②較大的頭皮缺損，去除鈦網片后需要再次手術進行顱骨成形術；

③合并嚴重的鼻竇感染。

A4

對于暴露時間短、鈦網片下無感染或輕度感染的患者，盡管存在皮膚軟組織擴張劑感染和鈦網保留失敗的潛在風險，但仍強烈希望保留鈦網，并且無法接受局部頭部皮瓣轉移后供體區域皮膚移植導致的局部脫發畸形， 在頭皮擴張皮瓣修復術之前，可以考慮傷口沖洗和 VSD 以控制感染。（推薦等級：推薦;證據級別：III）

依據

在完全清創并保留或去除鈦網片后，有時可以直接沿著原始切口縫合凸起的頭皮瓣。如果無法實現直接縫合，可以考慮使用皮瓣移植或皮膚移植等替代方法進行修復。

局部皮瓣轉移。皮瓣的設計應集中在非鈦網修復區域。例如，帶有滑車上血管的對側額葉皮瓣或帶有顳淺動脈的同側反向皮瓣可用于修復額葉鈦網暴露的傷口。具有雙椎弓根的高級皮瓣可用于修復平行于原始切口的梭形傷口。其他可行的替代方案包括 S 型或 A-T 轉移皮瓣、長弧旋轉高級皮瓣或旋轉皮瓣。皮瓣應設計有足夠大的尺寸，以確保完全覆蓋傷口和縫合時無張力。然而，值得注意的是，當較大的皮瓣旋轉時，供體區域通常需要皮膚移植，這可能導致脫發和不滿意的審美效果。

島狀顳淺筋膜瓣結合全層植皮。修復的結果通常令人滿意。;然而，在考慮在減壓開顱手術期間顳肌切斷的患者應用該技術時應謹慎，因為它可能導致筋膜瓣的血液供應受損。

遠處帶蒂皮瓣移植。該技術的應用主要限于存在由于局部皮瓣和顳淺動脈的損傷受損，不能用作受體血管。顳額區暴露傷口的修復可以通過上臂內側皮瓣實現;然而，由于與位置固定相關的挑戰和嚴重的患者不適，這種方法通常不經常采用。

游離皮瓣移植。游離皮瓣提供豐富的血液供應，有效保護鈦網并促進顱骨缺損的修復。它們也為隨后再次進行顱骨成形術創造了良好的條件，但修復后的外觀可能體積龐大且無毛。此外，成功實施游離皮瓣移植需要操作者具有較高的專業技能。當使用游離皮瓣修復鈦網暴露的傷口時，通常會在受體區域使用顳淺血管。然而，顱骨減壓術后大多數顱骨缺損主要位于顳區，切口沿顳線形成大弧形。為了預先保留顳區殘余頭皮的剩余血液供應，可以考慮流穿游離皮瓣移植。在存在額竇、篩竇和其他鼻旁竇感染的情況下，需要對竇腔進行完全清創和細致刮擦，然后采用血液供應豐富的組織瓣（如肌肉瓣）填充腔，以有效控制感染和優化傷口愈合。

擴張皮瓣移植。擴張頭皮皮瓣可有效覆蓋傷口并保留鈦網，達到良好的功能和外觀。以下情況下可以采用這種方法修復鈦網外露的傷口：暴露時間在 3 個月內，鈦網下沒有明顯的感染跡象，滲出少，鈦網周圍頭皮顏色和質地正常，鈦網與顱內緊密粘附或分離面積小。該技術也可用于強烈希望保留鈦網片并全面了解潛在風險（如擴張器感染、暴露和保留鈦網失敗）的患者。（圖1.）

圖1. 鈦板外露的處理流程

—— 結論 ——

這一共識為臨床醫生提供了有價值的參考，特別是在燒傷和整形外科以及傷口修復手術的專業領域。它在預防和管理術后鈦網暴露方面具有重要的臨床意義，同時還可以改善預后。

由于修復鈦網外露傷口的對照研究數量有限，尤其是缺乏多中心臨床試驗，因此必須進行更多高水平的循證研究。

鐘書

鐘書

國家區域醫療中心

中山大學附屬第一醫院廣西醫院

簡介：主任醫師、神經外科主任、神經科學黨支部書記、外科教研室主任

擅長：腦動脈瘤、腦脊髓血管畸形、急慢性顱內血管閉塞、腦血管狹窄、靜脈竇血栓、煙霧病等腦脊髓血管病診療。以及復雜顱腦創傷、神經急診重癥、重癥感染、各類腦出血、腦積水等疑難疾病的診治。國內首創技術7項，區內首創技術50多項。為神經介入培訓導師，血流導向裝置導師，顱腦創傷培訓導師，瘤內擾流裝置導師。

• 中國卒中專科聯盟副秘書長

• 廣西卒中專科聯盟主席

• 廣西預防醫學會卒中防治與控制專業委員會主任委員

• 國家腦損傷評價醫療質量控制中心質控工作組委員

• 中國醫師協會神經介入專業委員會委員

• 國際神經修復學會手術技術分會副主任委員

• 中國老年醫學會神經醫學分會常務委員兼副總干事

• 中國老年保健醫學研究會腦卒中防治分會常務委員

• 國家卒中學院特聘講師

• 美國神經介入（JNIS）雜志中文版編委、

• 中華實用診斷與治療雜志編委

• 獲國家衛健委腦防委優秀中青年專家、國家衛健委腦卒中防治工程十周年菁英先鋒獎、中國志愿醫生脫貧攻堅功勛獎等榮譽稱號。

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來源：huashan NICU