近期，我市醫(yī)保部門以國家醫(yī)保局下發(fā)的10條住院模型大數(shù)據(jù)疑點線索為指引，對轄區(qū)相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)開展專項檢查。現(xiàn)將核查處理情況通告如下：

一、合江白沙關(guān)懷醫(yī)院

合江縣醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年8月對合江白沙關(guān)懷醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：1.超標準收費，低流量氧氣吸入應(yīng)按天收費的按小時收費；2.重復(fù)收費，同一病人一次住院重復(fù)收取人類免疫缺陷病毒（HIV1/2）抗體檢測費用；3.數(shù)字化X線攝影（DR）過度檢查；4.進銷存管理不規(guī)范。以上涉及醫(yī)保金額135587.48元。合江縣醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《瀘州市醫(yī)療保障定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》等規(guī)定，對該院作出如下處理：1.責令醫(yī)院立即進行整改；2.追回醫(yī)保基金135587.48元，處違約金109860.98元；3處罰款32306.45元；4.中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2個月。同時將相關(guān)問題移送衛(wèi)生健康部門處理。

二、合江先市中醫(yī)院

合江縣醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年8月對合江先市中醫(yī)院開展檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：1.重復(fù)收費，灸法治療應(yīng)按次收費的按治療部位重復(fù)收費；2.超標準收費，心電監(jiān)測超標準收費；3.過度檢查，開展“血清肌酸激酶（同工酶）”測定時打包開展“血清肌紅蛋白”測定和（或）“血清肌鈣蛋白I”測定；4.中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。以上涉及醫(yī)保金額170478.33元。合江縣醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障金使用監(jiān)督管理條例》《瀘州市醫(yī)療保障定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》等規(guī)定，對該院作出如下處理：1.責令醫(yī)院立即進行整改；2.追回醫(yī)保基金170478.33元；3.處違約金137319.00元；4.處罰款36475.26元；5.中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2個月。同時將相關(guān)問題移送衛(wèi)生健康部門處理。

三、合江仁健醫(yī)院

瀘州市醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年8月起對合江仁健醫(yī)院開展檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：1.無資質(zhì)開展數(shù)字化攝影（DR）、上消化道造影、常規(guī)心電圖檢查、常規(guī)心電圖檢查（床旁加收）等項目；2.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目，多人多次彩色多普勒超聲檢查圖像報告一致。以上涉及違法違規(guī)醫(yī)保金額274224.90元（含欺詐騙保金額12460.60元）。瀘縣醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《瀘州市醫(yī)療保障定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》等規(guī)定，對該院作出如下處理：1.責令該院退回違法違規(guī)醫(yī)保基金并處違約金；2.解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。對涉及欺詐騙保問題根據(jù)程序移送公安部門。

四、瀘縣貴鋒醫(yī)院

瀘縣醫(yī)療保障局于2024年8月對瀘縣貴鋒醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在：1.使用1臺已過有效期中頻脈沖電治療儀器違規(guī)開展治療；2.超標準收費，對部分住院病人應(yīng)收取III級護理費用，違規(guī)收取Ⅱ級護理費用；3.將不符合入院指征的參保人員收治入院治療等問題。瀘縣醫(yī)保部門依據(jù)《瀘州市醫(yī)療保障定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》，對該院作出如下處理：1.責令立即整改相關(guān)違規(guī)行為，約談相關(guān)負責人；2.責令退回違規(guī)報銷的醫(yī)保基金74374.84元，處基金損失1倍違約金；3.追回違規(guī)報銷醫(yī)療救助金3346.09元，并按照規(guī)定處違約金；4.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月。將相關(guān)問題移送衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門處理。

五、瀘縣惠眾醫(yī)院

瀘縣醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年8月對瀘縣惠眾醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：1.藥品購銷存不符；2.超敏C反應(yīng)蛋白測定、尿液分析等超標準收費；3.過度診療，對無肝膽疾病的住院患者開展血清總膽汁酸測定；4.對部分門診患者低標收治入院；5.提供的費用清單、醫(yī)囑、檢查結(jié)果與實際使用情況不一致；6.變造C-反應(yīng)蛋白（CRP）測定、超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）檢查結(jié)果。以上涉及違法違規(guī)金額137449.40元。依據(jù)《瀘州市醫(yī)療保障定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，瀘縣醫(yī)保部門對該院進行如下處理：1.責令立即整改相關(guān)違規(guī)行為，約談相關(guān)負責人；2.責令退回違規(guī)報銷的醫(yī)保基金121694.36元，并按照規(guī)定追回違約金；3.追回違規(guī)報銷醫(yī)療救助金958.12元，并按照協(xié)議規(guī)定追回違約金；4.解除醫(yī)保協(xié)議。對涉及欺詐騙保問題根據(jù)程序移送公安部門。

六、瀘縣家仁醫(yī)院

瀘州市醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年8月起對瀘縣家仁醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：1.檢查C-反應(yīng)蛋白測定和超敏C反應(yīng)蛋白測定，收取心血管疾病檢測指標超敏C反應(yīng)測定費用；2.通過變造醫(yī)學文書，將無指征病人收治住院。以上涉及違法違規(guī)金額128737.00元（含欺詐騙保金額69476.30元）。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《瀘州市醫(yī)療保障定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定，瀘縣醫(yī)保部門對該院作出如下處理：1.責令退回醫(yī)保基金54169.20元，放大一倍處以違約金；2.追回違規(guī)報銷醫(yī)療救助金5091.90元，放大一倍處以違約金；3.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；4.移送相關(guān)部門處理。對涉及欺詐騙保問題根據(jù)程序移送公安部門，案件處于立案偵查階段。

七、瀘州納溪博愛醫(yī)院

瀘州市納溪區(qū)醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年10月對瀘州納溪博愛醫(yī)院開展檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：1.類風濕因子測定等項目過度檢查；2.銀杏葉提取物注射液、注射用頭孢唑林鈉等超適應(yīng)癥用藥；3.頸腰椎椎肩盤突出診斷與頸腰椎DR檢查結(jié)果不符。涉及違法違規(guī)醫(yī)保金額共計61461.00元（含欺詐騙保金額189.00元）。依據(jù)《瀘州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議（試行）》規(guī)定，納溪區(qū)醫(yī)保部門對該院作出如下處理：1.責令該院限期整改，約談醫(yī)院負責人；2.追回已支付的醫(yī)保費用，并處1倍違約金；3.對該院在區(qū)域范圍內(nèi)通報批評；4.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。同時將相關(guān)問題移交衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門處理。

八、瀘州納溪鳳康醫(yī)院

瀘州市納溪區(qū)醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年10月對瀘州納溪鳳康醫(yī)院開展檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：1.心電圖、DR、CRP等項目過度檢查；2.注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉等超適應(yīng)癥用藥；3.維生素B6注射液、維生素C注射液等過度使用。涉及違法違規(guī)醫(yī)保金額共計213532.90元（含欺詐騙保金額300.00元）。依據(jù)《瀘州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議（試行）》規(guī)定，納溪區(qū)醫(yī)保部門對該院作出如下處理：1.責令該院限期整改、約談醫(yī)院負責人；2.追回已支付的醫(yī)保費用，并處1倍違約金；3.對該院予以警告、并在區(qū)域范圍內(nèi)通報批評；4.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。同時將相關(guān)問題移交衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門處理。

九、敘永西瑚醫(yī)院

敘永縣醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年8月對敘永西瑚醫(yī)院開展檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：1.偽造檢查報告騙取醫(yī)保基金，醫(yī)院對部分患者未做彩超和DR影像檢查但偽造檢查報告并收取費用；2.過度檢查血清前白蛋白測定、C-反應(yīng)蛋白測定、β2微球蛋白測定等項目。涉及違法違規(guī)醫(yī)保金額85199.50元（含欺詐騙保金額4068.80元）。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《瀘州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議（試行）》等規(guī)定，敘永縣醫(yī)保部門對該院作出如下處理：1.責令該院限期整改，約談醫(yī)院負責人；2.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金并處1.3倍罰款；3.追回欺詐騙保基金并處3倍罰款；4.暫停彩超室、DR室醫(yī)保服務(wù)6個月；5.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。同時將相關(guān)問題移交衛(wèi)生健康部門處理。

十、古藺世平醫(yī)院

古藺縣醫(yī)療保障局成立專項檢查組于2024年9月對古藺世平醫(yī)院開展檢查。發(fā)現(xiàn)該院存在以下問題：1.低標入院，醫(yī)院將無明顯入院指征患者收治住院并納入DIP結(jié)算；2.高套分值住院，醫(yī)院通過調(diào)整疾病主診斷使病例進入權(quán)重和分值更高的病種，以獲取更高的醫(yī)保基金支付額度；3.使用不具備檢驗資質(zhì)人員開展檢驗項目；4.使用過期醫(yī)療器械（超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀，出廠編號160570）；5.部分藥品進銷存不符。以上共涉及醫(yī)保金額154020.55元。古藺縣醫(yī)保部門依據(jù)《瀘州市醫(yī)療保障定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定，對該院作出如下處理：1.責令立即整改，約談該院負責人；2.追回違規(guī)使用醫(yī)保基金并按協(xié)議處1倍違約金154020.55元，合計處理金額308041.11元；3.暫停該醫(yī)院檢驗科醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2個月；4.進行全縣通報。同時將相關(guān)問題移送衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、民政部門處理。

中國醫(yī)保，一生守護！維護醫(yī)保基金安全，人人有責！歡迎社會各界和廣大群眾積極舉報違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，醫(yī)保部門查實后將按規(guī)定予以獎勵，最高獎勵20萬元。

瀘州市醫(yī)療保障局及各區(qū)縣打擊欺詐騙取醫(yī)保基金舉報投訴電話：

市本級：2513595

江陽區(qū)：3123428

龍馬潭區(qū)：2507275

納溪區(qū)：4211507

瀘縣：8185902

合江縣：5264000

敘永縣：6225077

古藺縣：7204170

瀘州市醫(yī)療保障局

2024年10月31日