文章轉(zhuǎn)載自：E健云

“博采眾長，前沿對(duì)話”項(xiàng)目由北京健康促進(jìn)會(huì)主辦，邀請領(lǐng)域內(nèi)意見領(lǐng)袖及臨床專家，通過線上熱點(diǎn)對(duì)話等形式，進(jìn)行相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)指南解讀，病例分享，治療策略和治療進(jìn)展的討論和分享，從實(shí)際臨床出發(fā)，傳遞治療理念，解讀前沿進(jìn)展，探討疑難病例，推動(dòng)規(guī)范診療。

本次會(huì)議由復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院季冬梅教授主持，攜手眾多與會(huì)嘉賓圍繞局部晚期（LA）、復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性（R/M）頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（SCCHN）靶向治療三個(gè)不同話題展開交流，旨在傳遞正確觀念和學(xué)術(shù)新進(jìn)展，提高LA、R/M SCCHN診療水平，助力患者獲得更好的治療結(jié)局。

開場+介紹

主持：

季冬梅 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤科

話題1：R/M SCCHN 一線治療方案如何選擇？

討論嘉賓：

夏祖光 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤科

周 鑫 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科

話題2：LA SCCHN圍手術(shù)期西妥昔單抗的應(yīng)用機(jī)會(huì)？

討論嘉賓：

劉鈺瑩 上海市第一人民醫(yī)院 頭頸外科

彭 滸 上海長征醫(yī)院 頭頸外科

話題3：LA SCCHN不可手術(shù)患者西妥昔單抗的應(yīng)用機(jī)會(huì)？

討論嘉賓：

曹 巍 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 口腔頜面頭頸腫瘤科

鄒麗芬 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 放療科

總結(jié)

主持：

季冬梅 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤科

精準(zhǔn)施治，優(yōu)化決策

話題1：R/M SCCHN一線治療方案如何選擇？

在季冬梅教授主持下，第一個(gè)環(huán)節(jié)由來自復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院夏祖光教授和復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院周鑫教授針對(duì)“R/M SCCHN一線治療的決策及臨床實(shí)踐、預(yù)測免疫治療療效和西妥昔單抗未來應(yīng)用機(jī)會(huì)”等內(nèi)容展開分享：

Q1、如何優(yōu)化R/M SCCHN一線的治療的決策以及臨床實(shí)踐？

夏祖光 教授

近年來，R/M SCCHN的一線治療格局經(jīng)歷了顯著演變，且全程管理理念在其中占據(jù)重要地位。從化療起步，上世紀(jì)70年代的順鉑，到80年代的甲氨蝶呤，再到90年代的紫杉類藥物。進(jìn)入新世紀(jì)后，靶向藥物西妥昔單抗的引入極大地提高了治療效果，并且納入我國醫(yī)保，在一線治療中發(fā)揮重要作用。2010年以后，免疫治療的出現(xiàn)進(jìn)一步豐富了治療手段，但免疫藥物面臨適應(yīng)癥的選擇問題，且尚未納入醫(yī)保。因此，面對(duì)眾多治療方案，臨床醫(yī)生需在全程管理中合理規(guī)劃，以確保患者的最佳治療效果。

周鑫 教授

R/M SCCHN一線治療的決策應(yīng)注重全程管理，且臨床實(shí)踐中需綜合考量多因素。首先，患者層面需依從個(gè)體腫瘤特征，如既往治療史、耐藥史、療效預(yù)測指標(biāo)、基礎(chǔ)體征、不良生活史和患者個(gè)人意愿等。其次，醫(yī)生層面需明確治療目標(biāo)，平衡治愈與生存、根治與控制、功能保留與生活質(zhì)量之間的關(guān)系，為后續(xù)治療方案“留白”，斟酌后線治療方案的可操作性。

R/M SCCHN一線治療的臨床實(shí)踐中，需根據(jù)患者病情輕重和腫瘤特征制定個(gè)性化方案。對(duì)于晚期、進(jìn)展迅速及高危并發(fā)癥患者的首要治療目標(biāo)是縮瘤，可聯(lián)合化療迅速改善癥狀和生活質(zhì)量。而對(duì)于病情相對(duì)平穩(wěn)的患者，應(yīng)側(cè)重科學(xué)的免疫或靶向抗腫瘤治療策略，以延長生存期。對(duì)于非免疫優(yōu)勢人群，可采用化療聯(lián)合靶向治療的多西他賽+順鉑+西妥昔單抗（TPExtreme，TPE）或鉑類+5-氟尿嘧啶+西妥昔單抗（Extreme）方案。對(duì)于不適合順鉑、老年、體弱或腎功能不全的患者，可采用改良方案如“紫杉醇+卡鉑+西妥昔單抗”或“卡鉑+西妥昔單抗”。對(duì)于鉑類耐藥/不耐受、既往曾使用西妥昔單抗的患者，一項(xiàng)紫杉醇+西妥昔單抗（ERBITAX）方案用于鉑類和西妥昔單抗經(jīng)治的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌研究顯示，紫杉醇+西妥昔單抗（ERBITAX）方案的客觀緩解率（ORR）為44%，3例（17%）患者達(dá)到完全緩解（CR），未觀察到疾病穩(wěn)定（SD），中位無進(jìn)展生存期（mPFS）為4.9個(gè)月（95%CI 3.1-7.7），中位總生存期（mOS）為8.5個(gè)月（ 95% CI 4.6-14.3 ），該方案可為患者帶來積極臨床療效。

Q2、應(yīng)當(dāng)如何預(yù)測免疫治療R/M SCCHN的療效呢？

周鑫 教授

首先，臨床醫(yī)生可結(jié)合經(jīng)驗(yàn)初步判斷，如復(fù)發(fā)患者療效可能較遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移差，腫瘤負(fù)荷大、肝轉(zhuǎn)移或免疫超進(jìn)展的患者療效更差。其次，聚焦精準(zhǔn)預(yù)測的探索。分子層面，可通過生物標(biāo)志物預(yù)測免疫療效，如PD-L1表達(dá)、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MIS），以及NGS測序揭示的EGFR、FGF、RAS、ROS1等基因變化。腫瘤細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)層面，腫瘤內(nèi)記憶T細(xì)胞、B細(xì)胞亞群、髓源性巨噬細(xì)胞駐留以及熱腫瘤的判定均具有預(yù)測價(jià)值。治療過程中，血液指標(biāo)如腫瘤免疫因子脈沖式釋放、特定T細(xì)胞亞群克隆快速上升等，均可敏感反映免疫療效。未來需持續(xù)研究以完善預(yù)測體系，為患者提供更精準(zhǔn)的治療方案。

Q3、對(duì)于R/M SCCHN西妥昔單抗未來有哪些應(yīng)用機(jī)會(huì)？

夏祖光 教授

西妥昔單抗在R/M SCCHN治療中占據(jù)基石地位，不僅在一線治療中與化療或免疫治療聯(lián)合治療展現(xiàn)出顯著療效，還在后線治療中顯示出其重要性，尤其是一線接受過免疫治療的患者，西妥昔單抗±化療可成為此類患者后線治療的優(yōu)選方案。隨著研究的深入，西妥昔單抗與PD-1單抗如帕博利珠單抗、納武利尤單抗、特瑞普利單抗等的聯(lián)合療法展現(xiàn)出高效低毒的優(yōu)勢，即使是老年或體力狀態(tài)不佳的患者也能達(dá)到理想的臨床療效。此外，西妥昔單抗與CDK4/6抑制劑等小分子藥物的聯(lián)合應(yīng)用也顯示出潛力。隨著新藥的不斷涌現(xiàn)，西妥昔單抗聯(lián)合新型藥物的相關(guān)研究將在未來臨床實(shí)踐中持續(xù)探索，為R/M SCCHN的治療提供更多選擇可能。由此可見，西妥昔單抗已經(jīng)成為R/M SCCHN不可或缺的治療藥物，并且在未來仍具有巨大臨床應(yīng)用空間。

靶免聯(lián)合，相得益彰

話題2：LA SCCHN圍手術(shù)期西妥昔單抗的應(yīng)用機(jī)會(huì)？

第二個(gè)環(huán)節(jié)由季冬梅教授主持，來自上海市第一人民醫(yī)院劉鈺瑩教授和海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院彭滸教授分享了對(duì)“LA SCCHN新輔助治療的價(jià)值和選擇、西妥昔單抗在圍手術(shù)期的應(yīng)用與實(shí)踐、靶免聯(lián)合在圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值”等內(nèi)容的見解：

Q1、術(shù)前新輔助治療在LA SCCHN領(lǐng)域具有怎樣的臨床價(jià)值，以及新輔助治療方案會(huì)如何選擇？

劉鈺瑩 教授

術(shù)前新輔助治療在LA SCCHN領(lǐng)域具有重要的臨床價(jià)值，主要目的為有效縮瘤降期，提高可手術(shù)率，并盡可能保留器官功能。隨著臨床研究的進(jìn)展，TPExtreme和免疫聯(lián)合化療方案已廣泛應(yīng)用于LA SCCHN的新輔助治療中，顯著提高了下咽癌和喉癌的保喉率，有效改善了患者的生活質(zhì)量。

Q2、西妥昔單抗在LA SCCHN術(shù)前新輔助中有哪些應(yīng)用機(jī)會(huì)？術(shù)后臨床上對(duì)于術(shù)后中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)因素是否有明確區(qū)分？

彭滸 教授

TP方案作為LA SCCHN標(biāo)準(zhǔn)化療方案，其毒副作用卻讓患者難以承受。而在新輔助中使用西妥昔單抗可實(shí)現(xiàn)腫瘤降期，縮小手術(shù)范圍，同時(shí)減少毒副作用，為患者保留喉功能和吞咽功能提供可能。對(duì)于術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)因素的區(qū)分，中風(fēng)險(xiǎn)通常腫瘤分期在T3、T4局部病變，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期為N2、N3期，且陽性淋巴結(jié)位于頸部4區(qū)或5區(qū)，伴有脈管或神經(jīng)包膜侵犯；而高風(fēng)險(xiǎn)因素則包括切緣陽性和局部淋巴結(jié)包膜陽性，對(duì)此類患者需考慮術(shù)后放療。

Q3、西妥昔單抗在LA SCCHN術(shù)后輔助治療中的應(yīng)用機(jī)會(huì)？

劉鈺瑩 教授

如今，順鉑聯(lián)合放療是術(shù)后高危險(xiǎn)頭頸鱗癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，對(duì)此諸多研究對(duì)該方案展開更精細(xì)化研究。RTOG9501研究[1] 和EORTC22931研究[2] 顯示，頭頸部高危鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后采用高劑量順鉑和放療能夠顯著改善患者的PFS和局部控制率，但出現(xiàn)不良事件發(fā)生率升高。對(duì)于合并病理性高危因素，如包膜外侵犯的LA SCCHN患者，RTOG-0234研究[3] 證實(shí)，與西妥昔單抗+順鉑+放療相比，西妥昔單抗+多西他賽+放療顯示出更好的OS和無病生存（DFS）獲益，基于本研究結(jié)果該方案被納入NCCN指南（2B類推薦）[4]。針對(duì)中危LA SCCHN患者的III期RTOG0920研究顯示，與單獨(dú)放療相比，西妥昔單抗聯(lián)合放療帶來了顯著OS獲益，同時(shí)該研究證實(shí)了HPV陰性患者同樣能夠從中獲益。

Q4、LA SCCHN靶免聯(lián)合在圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值？

彭滸 教授

LA SCCHN靶免聯(lián)合方案的主要目的是實(shí)現(xiàn)病理降期、手術(shù)降級(jí)，減少術(shù)后放療。2023 ASCO大會(huì)發(fā)布的一項(xiàng)Cemiplimab聯(lián)合含鉑雙藥化療及西妥昔單抗治療LA SCCHN患者的研究[5] 結(jié)果顯示，80%患者實(shí)現(xiàn)手術(shù)降級(jí)和免除放射治療，無手術(shù)延遲，并且顯著降低病理學(xué)分期。此外，不耐受化療的患者可以采用靶免聯(lián)合圍手術(shù)治療，既往已經(jīng)接受放化療的患者也可以接受姑息治療。

誘導(dǎo)先行，靶向突破

話題3：LA SCCHN不可手術(shù)患者西妥昔單抗的應(yīng)用機(jī)會(huì)？

第三個(gè)環(huán)節(jié)由季冬梅教授主持，并邀請上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院曹巍教授、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鄒麗芬教授圍繞“LA SCCHN不可手術(shù)患者誘導(dǎo)治療指征、西妥昔單抗臨床價(jià)值、TPF方案誘導(dǎo)治療后續(xù)治療選擇和同步放化療過程中西妥昔單抗的應(yīng)用機(jī)會(huì)”展開分享和探討：

Q1、具有哪些特征的患者需要做誘導(dǎo)？

曹巍 教授

從外科角度出發(fā)，需要誘導(dǎo)治療的患者特征包括不可手術(shù)、局部晚期、侵犯多解剖結(jié)構(gòu)或累及關(guān)鍵器官但需要進(jìn)行器官保留等，如舌根癌侵犯喉部，誘導(dǎo)治療能夠?yàn)榇祟惢颊郀幦〉礁涡裕≧0）切除術(shù)和器官保留的機(jī)會(huì)。目前頭頸部腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前誘導(dǎo)治療方案為多西他賽、順鉑和5-氟尿嘧啶（TPF）方案，張志愿院士領(lǐng)銜的隨機(jī)對(duì)照、II期臨床研究也顯示，對(duì)于局部晚期口腔癌患者，術(shù)前TPF誘導(dǎo)治療有效的患者能獲得更好的臨床獲益，此外諸多研究同樣證實(shí)了這一結(jié)論。盡管TPF方案療效顯著，但其毒性較大，而西妥昔單抗的出現(xiàn)為術(shù)前誘導(dǎo)治療帶來了革命性變化和新生希望。

Q2、西妥昔單抗在該階段的臨床價(jià)值如何？

曹巍 教授

《CSCO頭頸部腫瘤診療指南》推薦不可手術(shù)的口腔癌患者可選擇TP聯(lián)合西妥昔單抗（TPE）方案。個(gè)人臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，局晚期口腔癌患者經(jīng)TPE新輔助治療多獲成功，患者可取得部分緩解（PR）甚至CR療效，顯著縮瘤，并有效實(shí)現(xiàn)手術(shù)范圍縮小、保留患者器官功能，最終提升患者生存期和生活質(zhì)量。AGMT臨床[6] 研究表明，TPE方案與TPF方案療效相近，但TPE方案不良反應(yīng)率更低，尤其是3-5級(jí)不良事件更少。

Q3、在TPF方案誘導(dǎo)治療后，后續(xù)治療如何選擇？

鄒麗芬 教授

無法手術(shù)的局部晚期頭頸部鱗癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療策略為同步放化療，然而在TP方案化療后，患者整體狀況可能下降，對(duì)同步放化療的耐受性降低。針對(duì)此問題，西妥昔單抗為代表的靶向治療成為順鉑的潛在替代方案，旨在提高治療耐受性。此外，針對(duì)合并高危因素不適合順鉑的患者，如高齡、腎功能異常或PS評(píng)分＞2分、肌酐清除率不達(dá)標(biāo)等患者，西妥昔單抗同步放療亦可成為另一選擇。

Q4、同步放化療過程中西妥昔單抗的應(yīng)用機(jī)會(huì)？

鄒麗芬 教授

若患者血象異常且短期無法恢復(fù)，同時(shí)身體狀況不適宜使用順鉑，我們傾向于選擇西妥昔單抗同步治療。本院作為五官科醫(yī)院，收治患者多為喉癌、下咽癌及HPV陽性口咽癌，治療中發(fā)現(xiàn)，盡管西妥昔單抗對(duì)肝腎功能及血象影響較小，但患者仍需警惕潛在不良反應(yīng)，特別是皮疹和口腔粘膜炎。對(duì)于病灶較大、照射范圍廣的患者，應(yīng)密切關(guān)注黏膜反應(yīng)的增加風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)輔助治療和對(duì)癥處理，以提高用藥安全性，確保患者順利完成治療。

大會(huì)總結(jié)

會(huì)議尾聲，季冬梅教授對(duì)本次會(huì)議進(jìn)行了精彩的總結(jié)致辭。季教授表示，首先在R/M SCCHN一線治療中，西妥昔單抗聯(lián)合化療方案可作為腫瘤負(fù)荷較大、增殖較快或具有超進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)患者的優(yōu)選方案。其次，在LA SCCHN的圍手術(shù)期治療中，無論是術(shù)前新輔助治療，還是術(shù)后輔助治療，西妥昔單抗聯(lián)合化療均有廣泛應(yīng)用。此外，靶向聯(lián)合免疫研究方向也備受臨床關(guān)注。最后，對(duì)于不可手術(shù)的LA SCCHN患者，西妥昔單抗不但能夠快速縮瘤、降低腫瘤負(fù)荷，為手術(shù)創(chuàng)造條件，同時(shí)能夠在誘導(dǎo)治療后聯(lián)合同步放療，為鉑類不耐受的患者提供新選擇。總體而言，西妥昔單抗在頭頸鱗癌的全程管理中均顯示出了重要的應(yīng)用價(jià)值。