——薛絳宇/文 河南省人民醫院腦血管復合手術外科主任

1810年，瑞典的準國王，41歲的查爾斯·奧古斯特(Charles August)在視察兩個輕騎兵團時突然死亡，他的醫生羅西(Dr. Rossi)和倫德(Lund)醫學院的三位教授一起做了尸檢，發現了自發性蛛網膜下腔出血，可羅西醫生仍滿懷冤屈地被流放了。因為人們對蛛網膜下腔出血缺乏了解，不接受尸檢結果。不過，從此“蛛網膜下腔出血”就成為瑞典人關注的話題，也長期吸引了研究者的興趣。查爾斯·奧古斯特死后50年(1865年)，瑞典東南城市烏普薩拉(Upsala)的阿姆內烏斯(Amneus)還在一篇論文中討論奧古斯特的死因，他支持尸檢觀察，堅決否定中毒說法。

進入21世紀，人們對所有疾病的認識都有大幅度飛躍，1950年的瑞典對蛛網膜下腔出血的研究推進到什么程度了呢？咱們來回顧一篇文獻，“蛛網膜下腔出血138例隨訪分析A Follow-up Examination of 138 Cases of Subnrachnoid Hemorrhage（簡稱《隨訪分析》）”，作者是前文提到的兩個城市烏普薩拉市(Upsala)的埃里克·阿斯克-烏普馬克(Erik Ask-Upmark)醫生和隆德市( Lund )的戴維·英瓦爾(David Ingvar)醫生，該論文的調查工作在1944年由作者中的一個，A.-U. (埃里克·阿斯克-烏普馬克)，做了總結。

《隨訪分析》的材料有138個病例，絕大多數患者年齡在30 - 60歲之間，只有少數患者年齡在20歲以下。從作者引用的文獻可知，當時多數研究易經注意到女性比男性更容易發作蛛網膜下腔出血(SAH)，而且SAH在大多數情況由動脈瘤破裂所致。不過作者覺得正常情況下女性發病率不一定高，“人口中女性的略微過剩，至少在瑞典是這樣”，可能是戰爭使當時的歐洲男性有所減少？

《隨訪分析》引用了當時的幾篇文獻：西科(Sikl)等人在8,959例尸檢中發現了19例腦動脈瘤，克拉恩布爾(Krayenbuhl)在7,452例尸檢中發現了21例腦動脈瘤。有理由相信動脈瘤發生率非常少見，勒夫特（Luft）認為動脈瘤的發生率在1%左右。“在最近的一份報告中，蘇特Suter在瑞士圣加侖病理部門進行的5960例尸檢中發現了27例此類動脈瘤。”

拿2012年版和2023年版美國心臟協會的“動脈瘤性蛛網膜下腔出血治療指南（簡稱《美國指南》）”作對比，看看70多年前的研究數據與當今研究的接近程度。

《美國指南》認為，在世界不同地區，動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aSAH)的年發病率存在很大差異，歐洲和亞洲國家經年齡調整后的年發病率相差10倍，從中國的每10萬人中有2.0例到芬蘭的每10萬人中有22.5例。芬蘭和日本的aSAH發病率高，南美洲和中美洲的發病率低，其他地區的年發病率為每10萬人9.1例。在最近的一項基于人群的研究系統綜述中，aSAH的發病率范圍為每10萬人2至16人。中低收入國家的aSAH發病率幾乎是高收入國家的兩倍。美國的aSAH發病率為每10萬人9.7例，但2003年全國住院患者樣本為每10萬成年人中有14.5例aSAH出院。由于aSAH導致的死亡通常發生在入院前(估計占病例的12%至15%)，因此aSAH的真實發病率可能更高。大多數研究還表明，女性aSAH的發病率高于男性。女性的發病率是男性的1.24倍，低于1960年至1994年以前估計的1.6。性別年齡對aSAH發病率影響的數據，年輕男性(25-45歲)、55 - 85歲女性和 >85歲男性的發病率較高。不同種族和民族的aSAH發病率似乎存在差異。

再看2022年“歐洲卒中組織未破裂顱內動脈瘤指南（簡稱《歐洲指南》）”的數據：未破裂顱內動脈瘤(UIA)是一種發生在大腦血管分支處的獲得性病理性擴張，在成人人群中患病率高達3%，女性的患病率是男性的1.6倍，但在歐洲、北美和日本的患病率相似。有兩個或兩個以上一級親屬因動脈瘤破裂而伴有蛛網膜下腔出血的患者，以及患有多囊腎病的患者，發生或發展UIA的風險要高得多。

關于腦動脈瘤的患病率，中國也有自己的數據。上海交通大學影像醫學研究所所長，上海第六人民醫院介入放射科主任李明華教授等研究發現，上海35-75歲成年居民中未破裂腦動脈瘤的患病率為7%，也就是說每100個成年人中大約有7個人腦子里有動脈瘤。這個數字高于《歐洲指南》，但是李明華教授的數據只包括35歲以上成年人，而青少年是很少患病的。

《隨訪分析》認識到不是所有的動脈瘤都會破裂導致SAH。可以說蛛網膜下腔出血(SH)比中樞神經系統實質的血管病變更少見，但比硬膜下和硬膜外血腫更常見。大多數患者在SAH發病時正在進行正常的活動，如睡覺、坐著、開車或走路，并沒有特殊之處。因此不是由任何過度的身體緊張引起的。也承認少數患者正在進行可能升高血壓的活動(如摔跤、性交、移動沉重的家具)。提到了性交、排便是SAH的誘因，也注意到瓦爾薩爾瓦動作能誘發SAH，還有，出血發作前憤怒或跳入冷水，與血壓升高有關。這個研究還比較粗放，誘因主要集中在行為模式上。

《美國指南》就比幾十年前明顯進步，更科學的指出危險因素，aSAH的行為危險因素包括高血壓、吸煙、酗酒和使用擬交感神經藥物(如可卡因)。其它危險因素有：女性動脈瘤患者；(有癥狀的、體積較大的、位于后交通動脈或椎基底系統的腦動脈瘤患者；既往有aSAH史、家族性動脈瘤史(至少有1個一級家族成員患有顱內動脈瘤)、特別是如果(≥2個一級親屬受影響)和aSAH家族史的腦動脈瘤患者；以及某些遺傳綜合征，如常染色體顯性多囊腎病和IV型ehers - danlos綜合征。新發現包括以下內容：(1) 55歲以上患者的前循環動脈瘤更容易破裂，而男性的后交通動脈瘤更容易破裂，基底動脈動脈瘤破裂與不喝酒有關（associated with lack of use of alcohol），(2) 高血壓和吸煙的患者，更小的動脈瘤就會破裂。(3) 過去一個月內的重大生活事件，如財務或法律問題，可能會增加aSAH的風險。

《歐洲指南》認為，UIA破裂導致蛛網膜下腔出血(SAH)，是一種罕見但嚴重的中風形式：SAH的病死率高達35%至45%，約30%的存活患者伴有嚴重的神經缺陷和/或認知缺陷，SAH患者的平均發作年齡為52歲。

《美國指南》還說，炎癥似乎在顱內動脈瘤的發病和生長中起重要作用。在aSAH的危險因素中，明確可歸因和可改變的風險是非常低的體重指數、吸煙和大量飲酒。然而，盡管高血壓和高脂血癥的治療有了顯著的改善，吸煙率也有所下降，但30年來，aSAH的發病率并沒有明顯變化。非常低的體重指數，太瘦也不好，意不意外？愛美的女生們，減肥要適度呀。

關于腦動脈瘤的好發部位，《隨訪分析》給出了自己的數據，也引用幾篇文獻，并且繪制一幅漂亮直觀的示意圖，而今年的各種《指南》基本不再討論這方面的問題，因為，感謝幾十年前的醫學前輩們，現在這些基礎知識已經變成?？漆t生的常識。

《隨訪分析》有幾句話特別觸動我，“在致命的情況下，遇到嚴重的肺水腫是很常見的。據我們所知，這一觀察結果以前從未被強調過，它為Luisada進行的動物實驗提供了支持，Luisada能夠通過在蛛網膜下動脈的有限段內升高壓力來誘導肺水腫。此外，一個公認的事實是，在心臟疾病中所遇到的肺水腫是由神經系統引起的。因此，在處理SH的情況時，注意這個問題可能不是完全不可能的?！蔽覀冎溃瑖乐氐纳窠浵到y疾病，不論是腦血管病、腦腫瘤、腦外傷，或是感染，都會面臨并發癥的困擾，尤其是肺部感染、泌尿系感染和消化道出血三大嚴重并發癥，極大地增加了疾病的死亡率。為什么嚴重腦卒中容易合并肺部感染？30年前我的老師只用一句話打發我：墜積性肺炎（重癥患者總是臥床）。但是這句話并不能說服我，因為往往是，隨著腦功能的好轉，哪怕病人繼續臥床，其肺炎也會跟著好轉。長期以來，我懷疑腦病患者的某種神經遞質異常，誘發肺炎，卻查不到文獻。2016年的深秋，張和教授、吉訓明院士、姜衛劍教授等發起主辦的“盤古卒中會議”上，聆聽了國內外神經科學大咖們的研究講座，并私下請教了斯坦福大學的趙恒教授，趙教授說，這方面的研究很多呀。這算給我開了下茅塞，把關鍵詞“肺炎”和“肺部感染”換成“肺水腫”，果然有研究指出，交感神經和迷走神經不平衡是SAH后肺水腫的重要原因。看了《隨訪分析》才知道，七、八十年前的臨床醫生已經被這個問題所困擾。

盤古卒中會議合影，頭頂金色光環者是趙恒教授，最后一排中間是我。

《隨訪分析》有不少于9例的腎臟畸形被記錄下來: 5例多囊腎，1例馬蹄腎，1例雙輸尿管，1例單側伴副腎的腎積水，1例明顯的胚胎型分葉?！耙郧埃⑺箍?烏普馬克（Ask-Upmark）和斯納帕（Snapper）觀察到SH和多囊腎之間偶爾的巧合?？紤]到剛才提到的證據，可以肯定地說，多囊腎在人群中不會出現10%?！?/p>

腎臟畸形與腦動脈瘤的關系，早有記載，比如1860年《關于血性腦膜積液》一文，記錄了一個26歲的男性蛛網膜下腔出血患者的尸檢結果，除蛛網膜下腔出血外，還發現了“雙側腎臟的分泌組織，特別是右側，處于強烈和普遍的充血狀態，靜脈充血這個術語可能不太合適，兩腎靜脈都大大擴張。”腎臟不正常，但是，難以推測到底是啥腎臟病。

1870年《因腦膜中風而死》的尸檢結果，36歲的男性死者，蛛網膜下腔出血，“兩個腎都很大，覆蓋著囊腫，有些含有稻草色，另一些則含有黑色的血液。左腎相當大，長11英寸，寬4英寸?！边@個描述，很顯然就是多囊腎。

多囊腎是常染色體顯性遺傳性疾病，為常染色體顯性遺傳病，其特點為具有家族聚集性，男女均可發病，兩性受累機會相等，連續幾代均可出現患者?；颊叱１憩F為雙側腎臟腫大，皮質、髓質有多個液性囊腫形成并不斷增大，繼發腎功能損害，最終導致腎衰竭?？衫奂岸鄠€系統，如消化系統、心腦血管系統、中樞神經系統、生殖系統、形成肝囊腫、脾囊腫、顱內動脈瘤、心臟瓣膜異常等。此病具有遲發顯性，常在30-50歲才發病，因此又稱"成人型多囊腎病(ADPKD)"，但根據最新研究表明，包括胎兒在內的任何時期均可發病。

多囊腎與腦動脈瘤的關系早已受到關注，1992年的文章《常染色體顯性多囊腎疾病中的顱內動脈瘤Intracranial aneurysms in autosomal dominant polycystic kidney disease》，“在成功完成放射學檢查的 88 名多囊腎受試者中，只有 4 人患有顱內動脈瘤（4.5%)，而普通人群的血管造影研究報告的患病率為 1%。”作者認為多囊腎患者的腦動脈瘤發病率高于普通人群。其實這是兩組錯誤數據對比卻得出了正確結論：首先，現在已知，普通人群的腦動脈瘤患病率高達3%-7%，遠不止1%；然后，該研究的88例受試者，只有21例接受了腦血管造影檢查，其余患者是CT檢查，陽性率低。

2019年發表的《常染色體顯性多囊腎病患者顱內動脈瘤的癥狀前篩查 Presymptomatic Screening for Intracranial Aneurysms in Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease》，回顧了1989年至2017年間在梅奧診所評估的3010名常染色體顯性遺傳多囊腎病患者的記錄。結果，接受MRA篩查的812名患者中有75名（9%）被診斷出 94 例顱內動脈瘤。 有動脈瘤組和無動脈瘤組的性別、年齡、種族和基因型相似；動脈瘤組高血壓和吸煙史更常見。29%的動脈瘤患者與11%的無動脈瘤患者有蛛網膜下腔出血家族史。大多數動脈瘤很?。ㄖ形恢睆?= 4 mm；范圍 2-12 mm）；85%在前循環。在469患者年的總影像學隨訪中，有5名患者發現了新發顱內動脈瘤。文章的結論是，9%的常染色體顯性遺傳多囊腎病患者通過癥狀前篩查發現顱內動脈瘤，在有蛛網膜下腔出血、高血壓或吸煙家族史的患者中更常見。該研究的常染色體顯性遺傳多囊腎病隊列的總破裂率大約是普通人群的五倍。

還有一個問題，未破裂動脈瘤患者會不會頭疼？記得2012年4月，由宣武醫院主辦的中國腦血管病論壇有一個小會場，將近二十個中國醫生和七、八個歐美醫生組成的閉門會，討論了這個問題，有趣的是，當時形成針鋒相對的兩個陣營：所有中國醫生都認為未破裂動脈瘤可以導致頭疼，臨床工作中經常遇見這種情況；而所有幾個歐美醫生都不同意，他們認為患者的頭疼另有原因，因為即使手術處理動脈瘤后，許多患者仍然頭疼，所以未破裂動脈瘤患者的頭疼機制并不明確。

《隨訪分析》也提出了這個問題，“通常意義上的非偏頭痛在SH病史中是否比在一般人群中更常見？沃爾夫(Wolff)認為在大約40%的SH病例有偏頭痛病史，而大眾只有9%。多年來我們一直在關注這個問題，但記錄不允許我們做出明確的判斷。對疼痛敏感的顱內結構是基底動脈(Wolff 1948)。格雷厄姆(Graham)和沃爾夫Wolff(1939)對頸外動脈系統的研究也證明，動脈的擴張可能是引起疼痛的機制。”

其實，未破裂動脈瘤導致頭疼的報道數不勝數，比如2005年《頭痛歸因于未破裂的囊狀動脈瘤，類似于連續偏頭疼Headache attributed to unruptured saccular aneurysm, mimicking hemicrania continua》一文描述了一個歸因于未破裂的頸內動脈動脈瘤的頭痛病例，特別像持續性偏頭痛的表現。文章還討論了類似病例的潛在病理生理學解釋和建議。

2019年的文章《未破裂顱內動脈瘤治療后的頭痛結果：系統評價和薈萃分析Headache Outcomes After Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysm: A Systematic Review and Meta-Analysis》，進行系統的回顧和薈萃分析，以評估未破裂顱內動脈瘤的頭痛嚴重程度。共7項研究的數據符合納入標準（309名無重復的患者）。在隨機效應模型下，干預前后頭痛嚴重程度明顯降低，但建議在影響臨床實踐之前對此現象進行進一步研究。

不過，正如《隨訪分析》所說，“我們并不試圖表明動脈瘤患者的早期的病史中總有偏頭痛，也不認為所有偏頭痛患者都有顱內動脈瘤的基礎?！蔽抑皇钦f，未破裂動脈瘤也可以導致頭疼癥狀。

想說的話太多，因為有關動脈瘤的研究范圍宏闊，有說不完的內容。就此打住吧。1950年發表的《蛛網膜下腔出血138例隨訪分析A Follow-up Examination of 138 Cases of Subnrachnoid Hemorrhage》全文翻譯附在后面。

蛛網膜下腔出血138例隨訪分析

A Follow-up Examination of 138 Cases of Subnrachnoid Hemorrhage

埃里克 阿斯克-烏普馬克，醫學博士，瑞典烏普薩拉;

戴維 英瓦爾, M.K.，隆德(瑞典)。

Erik Ask-Upmark, M.D., Upsala (Sweden),

and David Ingvar, M. K., Lund (Sweden).

(Submitted for publication December 3, 1949.)

概述 General Introduction.

自發性蛛網膜下腔出血是解剖學、臨床和法醫學的重要課題。解剖學上，發病機制已明確闡明，尤其是最近進行的調查。臨床上，癥狀學已經眾所周知了幾十年，但最近最重要的成就是在許多情況下關于神經外科可及性的知識。最后，法醫學對這個問題產生了濃厚的興趣，因為人們逐漸認識到，蛛網膜下腔出血有時可能是猝死的原因。就我個人而言，我們目睹了蛛網膜下腔出血的發生，例如一個男人在狩獵時死亡，在這種情況下，很容易被錯誤地歸咎于事故或襲擊。從歷史的角度來看，1810年瑞典王儲查爾斯·奧古斯特(Charles August)的突然死亡是值得回顧的。他在魁地奇(Quidinge)的荒地上視察部隊時死在馬背上，引起了對中毒的大量懷疑，甚至導致了他的醫生羅西(Rossi)的流放。然而，毫無疑問，死因是自發性蛛網膜下腔出血，這在尸檢中已得到證明。這次尸檢是羅西和隆德醫學院的三位教授(恩格爾哈特、利杰瓦勒赫和弗洛曼Engelhart, Liljevalch and Florman)一起進行的，后來(1865年)，烏普薩拉的阿姆內烏斯(Amneus)在一篇論文中進行了討論，他堅持尸檢觀察，并堅決否認中毒的想法，最初由貝采里烏斯(Berzelius)轉發。

很明顯，一種具有如此戲劇性特征和常常導致致命后果的疾病，吸引了許多作家的興趣。在瑞典，Karl Petren、Ehrenberg、Sven Ingvar、Ask-Upmark等人研究了這一主題，在國外，也有幾位杰出的科學家研究了這一主題，如丹迪(Dandy, 1945)的專著所例證，其中有參考文獻。雖然可以得出結論，我們對解剖學、病理生理學和癥狀學的了解似乎相當完整，但最近嘗試通過神經外科治療該疾病，迫切需要提高我們對預后的了解。最近，麥基(Magee)(1943年)、沃爾夫(Wolff)(1948年)和漢比（Hamby）(1948年)對這一主題發表了有價值的貢獻。目前的調查已經在1944年由我們中的一個人(A.-U.)概述，代表著提出進一步證據的嘗試。

我們的研究基于瑞典大學(烏普薩拉Upsala和隆德Lund )醫學診所收集的材料。雖然1934年至1945年隆德以及1947年至1948年烏普薩拉的大多數病例都是我們其中一人(A.-U.)在醫院親自看到的，但我們很清楚，這篇論文在很大程度上是基于和來源于負責這些病例的其他人的勞動。我們也要向這些同事致敬[在烏普薩拉，特別是伯格馬克(Bergmark)，在隆德，卡爾·彼得(Karl Petren)和斯文·英格瓦(Sven Ingvar)]，以及其他所有幫助我們后續調查的人，尤其是神職人員先生們，他們在追蹤個別病例時給予了我們寶貴的幫助。我們中的一位(A.-U.)在訪問舊金山(納夫齊格學院，1947年)、牛津(休·凱恩斯爵士學院，1948年)和愛丁堡(諾曼·多特學院，1948年)時獲得了令人感激的幫助，最后兩次訪問是由英國文化協會慷慨贊助的。

材料及發生率 Material and Occurrence

該組材料由138個病例。烏普薩拉65例，隆德73例。

一般，可以說蛛網膜下腔出血(SH)比中樞神經系統實質的血管病變更少見，但比硬膜下和硬膜外血腫更常見。有必要區分SH的發生和蛛網膜下動脈動脈瘤的發生。雖然SH在大多數情況下依賴于動脈瘤破裂，但偶爾也可以觀察到由其他病變引起的SH。另一方面，不是所有的動脈瘤都會破裂，導致SH。關于動脈瘤，西科(Sikl)等人在8,959例尸檢中發現了19例，克拉恩布爾(Krayenbuhl)在7,452例尸檢中發現了21例。有理由相信動脈瘤發生率非常少見，勒夫特（Luft）認為動脈瘤的發生率在1%左右。(在最近的一份報告中，蘇特Suter在瑞士圣加侖病理部門進行的5960例尸檢中發現了27例此類動脈瘤。)

性別:目前資料中男性65人，女性73人。在其他幾篇關于這一主題的論文中，也同樣發現了女性的輕微優勢。例如，漢比(Hamby)(1948)有55名男性和75名女性。關于動脈瘤的發生也可以說是女性占優: 丹迪（Dandy）(1945)有47名男性和61名女性，而麥克唐納(Mc Donald)和科爾布(Korb)(1939)的統計報告有519名男性和574名女性。一個明顯的例外似乎是Magee的報告，但在這種情況下的解釋是，麥基(Magee)的研究是基于來自武裝部隊的材料。

雖然我們的材料顯然證實了對女性的某種偏愛的總體印象，但應該注意到，一方面，這種差異并不是壓倒性的大，另一方面，人口中女性的略微過剩，至少在瑞典是這樣，可能解釋了——或者至少是部分差異。

年齡: 絕大多數患者年齡在30 - 60歲之間，只有少數患者年齡在20歲以下。這與最近的報告一致，特別是Magee和Hamby的報告，但與教科書中通常給出的普遍年齡為20-40歲的說法有些不同。有關性別和年齡的詳情載于下表。

季節: 從這個材料中沒有得出任何特定季節的結論性偏好。這可能是由于沒有任何這樣的偏好或材料的數量有限。然而，值得一提的是，在春季(3月、4月、5月)，女性對SH的偏好尤為突出，盡管與其他季節的差異沒有統計學上的結論性。

誘發原因: 幾乎普遍認為，在絕大多數情況下，SH是自發的，因此不是由任何過度的身體緊張引起的。因此，理查森(Richardson)和海蘭(Hyland)(1941)認為過度的身體緊張只出現在所有病例的18%左右。麥基(Magee)(1943)回顧了160例SH，只有15例在SH之前出現了過度的肌肉消耗。在Hamby(1948)的報告中，大多數患者在SH發病時正在進行正常的活動，如睡覺、坐著、開車或走路。然而，也承認少數患者正在進行可能升高血壓的活動(如摔跤、性交、移動沉重的家具)。帕迪(Pardee)在討論桑茲(Sands)的論文時，強調了交媾作為一種誘發因素的重要性。在拉森(Lassen)和文嘉德(Vanggard)的材料中，43名患者中有10名給出了誘因(排便，性交等)。在我們自己的材料中，有一個顯著的特點是，大多數SH發生在白天，尤其是在早晨。然而，要對身體緊張的重要性作出判斷是不可能的，因為就記錄的完整性而言，這種材料必須是相當不均質的。毫無疑問，在此之前，患者通常沒有任何特定的活動，因此有理由稱其為自發性。另一方面，如果仔細檢查記錄，往往可以追蹤到誘發的外部原因。這個原因可能是最合適的被稱為瓦爾薩爾瓦動作(例如，當舉起重物，逆風騎自行車，排便，性交等)，但也有他情況，出血發作前憤怒或跳入冷水，與血壓升高有關；至少在一個案例中，SH發生在一位女士身上，她的頭被放在美容院的熱頭盔里。最后提到的那一例觀察結果，似乎有必要告誡涉及頭部的不加鑒別地使用熱療(例如輸卵管炎或鼻竇炎的熱療)。

臨床解剖學 Clinical Anatomy

蛛網膜下腔出血通常由以下三種情況之一引起。

1. 腦出血，穿入蛛網膜下腔。2. 在大腦半球的凸面上的動靜脈瘤(arteriovenous aneurysm)。3. 腦內動脈瘤大腦底部的動脈瘤

雖然個別病例中，難以確定病變的原因，但另一方面，可以堅持認為，在絕大多數病例中，與床邊觀察相關的臨床病史將能夠提供足夠的證據來確定診斷。然而，動脈造影、手術干預和死后觀察總是有價值的，而且經常是必要的額外證據。目前的研究只涉及由于確定或至少有相當概率的腦底部動脈動脈瘤破裂而引起的SH。丹迪（Dandy）曾正確地強調過，動脈瘤可能是以下三種潛在條件之一引起的：

1. 膿毒性心內膜炎的栓塞性真菌病變。

2. 動脈硬化。

3. 先天性畸形。

真菌性動脈瘤破裂而導致SH的病例不包括在本材料中。在大心內膜炎過程中出現SH被認為是這種病因的充分證據，尤其是在肝素與化療聯合使用期間。雖然我們不否認動脈硬化偶爾可能導致動脈瘤的形成，但我們確信絕大多數動脈SH是由于動脈瘤炸裂造成的，建立在畸形的基礎上。事實上，有三個原因可以解釋為什么致畸的病因學似乎是相當成熟的。

1. 大腦動脈的胚胎分化從基底改造，其中大量的機會到缺乏臨時動脈的缺陷退化是被認識到的。在某些哺乳動物中，例如駱駝，在大腦底部仍然可以識別出相當纏繞和蛇形的動脈，我們中的一個人(A，-U)有機會觀察到一只喇嘛大腦底部的動脈瘤，那里的血管狀況與駱駝的血管狀況非常相似。關于頸動脈迷路問題的詳細回顧可參考Ask-Upmark(1935, 1945)。

丹迪提醒人們注意這樣一個事實，即威利斯環的某些畸形，如異常大的交通或血管的不對稱行為，在大腦底部動脈(威利斯環及其主要分支)動脈瘤患者中的發病率是其他個體的兩倍。

在同一個體的其他畸形的發生似乎打破了平衡，使問題傾向于動脈瘤的畸形特征。這些畸形包括主動脈縮窄和多囊腎。在本材料中，有47例是在死后檢查的。在這些病例中沒有任何心臟或主動脈畸形的記錄; 另一方面，我們看到主動脈縮窄的情況下的基底動脈動脈瘤(未破裂)。然而，不少于9例的腎臟畸形被記錄下來: 5例多囊腎，1例馬蹄腎，1例雙輸尿管，1例單側伴副腎的腎積水，1例明顯的胚胎型分葉。以前，阿斯克-烏普馬克（Ask-Upmark）和斯納帕（Snapper）觀察到SH和多囊腎之間偶爾的巧合?？紤]到剛才提到的證據，可以肯定地說，多囊腎在人群中不會出現10%。

雖然沒有嘗試討論致畸的細節，但可能需要注意的是，據我們所知，目前還沒有對新生兒和嬰兒大腦基底動脈的解剖學進行全面的研究。目前已安排在烏普薩拉（Upsala）進行這樣的調查。

關于解剖，有一些具有相當實際重要性的事實需要強調。

1，大多數情況下只有一個動脈瘤。丹迪在對108名患者的研究中發現了不少于15人多發動脈瘤。我們自己的資料中，不幸的是，記錄并不總是完整的，但是在28例動脈瘤定位被確定的病例中，只有1例出現了2個動脈瘤。

2，盡管動脈瘤的大小可能在半個豌豆或蔓越莓和大拇指的之間變化，但大多數動脈瘤位于動脈軸線的外心，也經?；蚨嗷蛏賻c蒂。

3，造成SH的絕大多數動脈瘤位于威利斯環的前半部分。這是最重要的一點，因為到目前為止，只有這樣定位的動脈瘤才能通過神經外科手術處理。Dandy認為133個動脈瘤中有120個屬于威利斯圈的頸動脈段。在Hamby的論文中，46個動脈瘤中有40個屬于頸動脈段，在我們自己的材料中，29個動脈瘤中有27個(頸動脈段)。圖1再現了我們自己的情況。

圖1所示。動脈瘤在死后或手術期間的定位圖。右腦和左腦之間并沒有決定性的區別，盡管在文獻中有時會有這樣的說法，但考慮到大量的材料，比如Mc Donald和Korb收集的材料，并沒有顯示出任何這樣的偏好。

1. 位于前交通動脈的動脈瘤是常見且重要的。丹迪在133個動脈瘤中發現了25個，漢比在46個動脈瘤中發現了12個，我們在29個動脈瘤中發現了7個。我們可以看到大約四分之一的動脈瘤位于此處。這種對短血管的偏愛是僅僅由進化因素決定還是也由血流動力學因素決定，目前還不能確定。然而，記住這些動脈瘤在尸檢中特別容易被忽視，這是很有實際意義的，因為它們經常位于血管的腦側( situated on the brain side of the vessel)，因為它們通常很小，而且特別容易向腦破裂。毫無疑問，由于機械原因，隨之而來的出血很容易滲透到大腦，使臨床和解剖圖像復雜化。由于至少維持左大腦前動脈是至關重要的，這些動脈瘤在神經外科治療中是一個相當特殊的問題。

5，在致命的情況下，遇到嚴重的肺水腫是很常見的。據我們所知，這一觀察結果以前從未被強調過，它為Luisada進行的動物實驗提供了支持，Luisada能夠通過在蛛網膜下動脈的有限段內升高壓力來誘導肺水腫。此外，一個公認的事實是，在心臟疾病中所遇到的肺水腫是由神經系統引起的。因此，在處理SH的情況時，注意這個問題可能不是完全不可能的。

關于SH的一個顯著特征是他們對女性的偏愛。值得注意的是，冠狀動脈動脈瘤雖然罕見，但在男性中卻表現出最突出的偏好:波士頓城市醫院的斯科特最近描述了47例冠狀動脈動脈瘤。其中15種被認為是先天性的，除一例外，其余都發生在男性身上。在另外20例疑似其他病因的病例中，男性13例，女性7例。關于SH，至少有2例本材料出現在懷孕晚期的婦女中。無論如何，可以假定一定比例的人口懷孕，這似乎不是不合理的，特別是因為有幾名女性患者在出現SH之前進行了多次分娩(多達10次); 其中一例在SH術后數年分娩(無并發癥)。然而，當涉及到SH時，有一些證據指向女性動脈系統的特殊位置:

1，自從對基因11的基礎研究以來，我們就知道卵泡激素對平滑肌組織有放松作用。例如，這種效應解釋了在懷孕期間輸尿管擴張的原因。另一方面，這種激素的缺乏被認為是膽囊被切除的女性出現所謂膽道運動障礙的原因(Liedberg, Ask-Upmark，未發表的觀察結果)。

2，這是一個眾所周知的現象，被一些作者(例如Ask-Upmark)提到，在懷孕期間可能會遇到脾動脈動脈瘤。這些動脈瘤可能會產生一種非常特殊的臨床癥狀，而且它們可能會破裂，導致腹膜內出血(通常在網膜囊內)，這通常很快就會致命。

3，一些作者，例如Froin, Ehrenberg和Sven Ingvar，已經記錄了對月經期間SH的某種偏愛。目前的材料既不證實也不否認這些觀察，然而，這些觀察似乎是完全合理的。

4，在其他條件相同的情況下，,女性比男性更有SH危險。這個非常突出的預測差異將在后面詳細討論。在這里，只要記住這樣一個事實就足夠了: 在大多數其他疾病中，在其他條件相似的情況下，男性比女性更容易罹患。

5，在血管系統及其病理方面，男性和女性有相當大的差異。伯格氏?。˙uergers disease）幾乎只影響男性，雷諾氏?。≧aynauds disease）幾乎只影響女性。冠狀動脈梗死在男性中更為常見。另一方面，有一種非常特殊的綜合征，可能被稱為頭臂閉塞性動脈炎，這種疾病僅限于女性，大多是30多歲的女性。這種綜合征是不尋常的，但我們中的一位(a - u)在過去幾年中(1946- 49)有機會觀察到3例病例。弗羅維格(Frovig)(1945)對這個問題作了全面的回顧。真正的原因尚不清楚。記住它可能并不難, 頸部動脈閉塞是進化過程中的一種正?，F象，例如，當所謂的頸動脈管在頸部發育過程中消失，或者一條頸動脈被蛇吞噬掉了。

6, 梅多斯(Meadows)(1949)指出自發性頸動脈海綿竇動脈瘤伴搏動性眼球突眼特別好發于中老年婦女。

SH的臨床解剖可以總結為: SH是由動脈瘤破裂引起的，通常位于Willis環的頸動脈段。這種動脈瘤通常具有畸形特征。在某些情況下，短暫的血壓升高可能對破裂起重要作用。尸檢時經常觀察到腎臟畸形，還有肺水腫。

臨床癥狀學Clinical Symptomatology.

SH的分類學是眾所周知的，不應該在這里重復。兩個突出的特點是，一方面是極其突然的腦膜炎癥狀，堪比消化性潰瘍穿孔進入腹腔，另一方面是腦脊液的外觀，出血性，離心后呈黃色。關于神經臨床觀察，決定因素是在SH之下的動脈瘤的位置。相應的，癥狀可能局限于嚴重的腦膜炎，但累及鄰近的結構如腦神經或腦組織，可能使病情錯綜復雜。例如，文獻中有一個病例，患有尿崩癥多年，這種綜合征在動脈瘤破裂后對垂體旁結構施加壓力后消失。眼外神經麻痹、視野干擾、原發性視神經萎縮、三叉神經痛、眼球突出、視網膜出血、椎間盤發作、意識不清、偏癱和單癱是可能遇到的一些癥狀。從實驗室觀察到的著名現象是短暫性血糖水平升高，非蛋白氮暫時升高，出現血糖、蛋白尿和酸中毒。我們發現，在這些情況下，血沉有相當大的增加，通常在第二或第三周達到最大值，并在6-8周后恢復到正常水平。

先兆癥狀是否應該引起的問題可以回答如下。

在一些情況下，沒有先兆，突發的戲劇性臨床綜合癥類似于藍天的閃電。

在其他情況下，如果情況允許詳細了解病史，動脈瘤的癥狀可能早于SH癥狀數小時、數天、數月或數年。在SH發作前數小時或數天突然出現頭部前部、顳區或眼睛的劇烈疼痛可能表明動脈瘤的擴張。眾所周知的偏頭痛眼癱(migraine ophthalmoplegique)是一種與眼外神經相鄰的顱內動脈瘤。這可能會進一步提出疑問，即通常意義上的非偏頭痛在SH病史中是否比在一般人群中更常見。沃爾夫(Wolff)對頭痛知識的貢獻是眾所周知的，他認為在大約40%d的SH病例有偏頭痛病史，而大眾只有9%。多年來我們一直在關注這個問題，但記錄不允許我們做出明確的判斷，盡管會提到，在11例致死病例中，有6例是多年的偏頭痛病史。此外，眾所周知，對疼痛敏感的顱內結構是基底動脈(Wolff 1948)。最后，格雷厄姆(Graham)和沃爾夫Wolff(1939)對頸外動脈系統的研究也證明，動脈的擴張可能是引起疼痛的機制。另外，我們并不試圖表明SH患者的早期的病史中總有偏頭痛，也不認為所有偏頭痛患者都有顱內動脈瘤的基礎。例如，應該記住，女性患偏頭痛的傾向遠比相應的腦底部動脈瘤的傾向要大得多。然而，偏頭痛中有一種現象極有可能與威利斯環所包圍的大腦結構的活動有關，那就是尿痙攣”【（潴留后突然尿流）"Urina spastica" (sudden urinary flow after retention)----譯者注】。順便說一句，在陣發性心動過速發作時也可觀察到同樣的癥狀，我們中的一個人(a - u)曾有機會觀察到一個病例，在這個病例中，心跳過速發作是間或由通過腦脊液鼻漏引起的(篩板骨折)。使我們回想起，腦脊液引流(通過腰椎穿刺)是皮克林（Pickering）和赫斯（Hess）在他們對頭痛的基礎研究(降低動脈外的壓力)中采用的措施之一。

預后 Prognosis.

在處理像SH這樣的疾病的后續過程時，很明顯要考慮到幾個錯誤的來源。

一方面，第一次入院時死亡的病例的記錄往往缺乏與其既往史有關的重要信息: 如果一個人被送進醫院時失去知覺，隨后死亡，那么記憶記錄往往是不完整的。另一方面，應該強調，在追蹤到這些病例的痛苦結局之前，任何后續檢查都是不完整的: 幸存者今天可能已經起床并四處活動，做得很好，明天可能會也可能不會死于SH的復發，而今天我們對此一無所知。此外，未破裂的顱內動脈瘤的病例將不能被調查考慮; 關于這些情況，可以向丹迪咨詢。最后，幾名在第一次發病中幸存下來并出院的病人后來在家中死亡，沒有尸檢，最后的診斷只能根據臨床的證據，即死亡證明。正如丹迪所說: 在治愈的表象后再次破裂是非常常見的，可能在初次破裂后十年或更長時間發生。

有了這些保留意見，下面可以談談預后。

理查森和海蘭有118例病例的資料:61例死亡，57例存活，其中37例在1-10年后仍然存活。

馬吉通過他的養老金委員會決定了150個案件的命運。52例在最初的襲擊中死亡，98例在第一次襲擊中幸存。在98名幸存者中，有50人復發，其中32人死亡。因此，總共有66例幸存者，但需要記住的是，一方面，這些材料僅對男性具有代表性，另一方面，絕大多數病例的追蹤時間很短，因此只有14例持續1年或更長時間，只有4例持續2年，只有1例持續4年。大多數復發確實在第一個月出現。

Dandy的優秀專著主要涉及動脈瘤，但他提到在108名患者中，有64名患者的動脈瘤破裂: 超過一半的動脈瘤破裂患者在48小時內死亡，其中一半在24小時內死亡。如果排除霉菌性和動脈硬化性動脈瘤，仍然有59例伴有SH的動脈瘤破裂病例。30例在第一次發作時死亡，6例在手術期間死亡。在23名幸存者中有15例復發，其中12例是致命的?？偣仓挥?1名幸存者。1例初次發作后22年成功手術，其余5例術后1個月內復發，6例術后1年以上復發(1 /12、2、3 /12、5/12、11、12年)，其余術后1個月以上1年以內復發。

沃爾夫、古德爾和沃爾夫在紐約醫院研究了46例SH。在最初的發作中只有5人死亡，24人復發，其中10人死亡，幸存者總數為31人。大多數病例(20例)在6周內復發(9例死亡)，只有4例在8周后復發(1例死亡，5年后)。17例患者隨訪1年以上，5例隨訪5年以上。

Hamby最近發表了一項來自布法羅總醫院的最重要的調查，對130例SH進行了檢查。44例患者在第一次發作時死亡。46例復發，37例死亡。幸存者共有49人，年齡和性別都不是決定因素。昏迷是一個不祥之兆，復發的患者與一次發作的患者比只有一半康復機會。

我們自己的材料有138例(男65例，女73例)。38例在初次發作中死亡(18例男，20例女)，100例幸存(47例男，53例女)。這些幸存者都通過問卷調查找到了，存活著通過了個人問卷調查。如果最初發作后的后續過程并不完全順利，或者仍然存在任何疑問，我們中的一個人就會親自去看病人，仔細詢問和檢查。這部分追蹤工作是由Ask-Upmark為烏普薩拉的病人進行的，由Ingvar為隆德的病人進行的。如果病人在第一次入院后進入任何一家醫院，該醫院(主要是有關診所)的記錄當然也會被仔細審查。結果表明，在10名男性(4人死亡)和29名女性(19人死亡)中，復發的概率是確定的或相當大的。10名男性和3名女性死于其他疾病，因此在隨訪檢查時，仍有33名男性(其中6人復發)和31名女性(10人復發)活著。

關于追查個別病例的時間，下表試圖提供一些證據。

然而，大多數復發發生在前5年，它們可能在初次發作后20年才出現(在一名護士中，初次發作是由于抱起病人引起的)。如我們所見，已有59例病例被追蹤了5年或更長時間。

一個重要的問題似乎是死于初次發作的病例的生存時間，我們已經能夠在我們自己的材料中以及在丹迪的材料中確定。事實證明，死亡可能會在幾個小時后發生，因此是第一天。另一方面，它可能會被推遲，甚至直到第25天才發生(在這種情況下，當然不可能排除新的SH發生，但只要臨床和病理記錄允許判斷SH是孤立的)。這些病例平均在第9天死亡。在我們看來，這是在對此類患者進行診斷和治療時應考慮的最重要的事實(見下文)。

雖然男性和女性的直接死亡率(即在最初的攻擊期間)非常相似，但可以看到女性的復發率更高(大約是男性的3倍)，并且更致命(10/29人對4/10人)。據我們所知，這一觀察迄今尚未得到強調。另一方面，在隨訪檢查時死于其他原因(癌癥等)的男性(10人)多于女性(3人)。從SH的角度來看，他們已被列入幸存者。

本研究中所涉及的材料可以做一個簡短的總結（Lassen和Vanggard的論文雖然具有啟發性，但不允許與這里引用的材料進行比較，因為大多數復發發生在一個月內(然而，有一個病例發生在6年后)。材料中有43例，其中12例在第一次發作中死亡(18例中有4例男性，25例中有8例女性)。這些病例的死亡發生在發病后1-15天(平均在第7天)。在31名幸存者中，有27人被追蹤:5人在5-10個月內，8人在11月，-2月。年，3-4年8年，51/2-71/ 20年6年。27人中有20人被認為適合工作，而7人被認為或多或少無法應付他們的工作。然而，應該注意到，20人中只有3人完全沒有任何癥狀，而其余17人或多或少受到記憶能力受損、頭痛、緊張等的影響。）。順帶說一下丹迪有6例手術中死亡。幸存者包括那些成功度過復發期的人，也包括那些后來死于與SH無關的其他原因的人。

我們可以看到，不同的材料彼此之間略有不同，沃爾夫的直接死亡率最低，丹迪的最高。然而，平均而言，可以說大約有32人死于最初的發作，復發的頻率至少相同，復發的死亡率大約是最初發作時的兩倍。大約有44人被登記為幸存者，但應該記住，首先，這些病例中有幾個后來死于其他原因，其次，大約四分之一的幸存者曾復發過SH，未來的復發可能會減少這一群體。最后，這些幸存者中的一些人被認為是嚴重殘疾，各種神經障礙干擾了他們的工作能力。在我們的幸存者中，大約有50人認為他們能夠像往常一樣繼續他們的職業，而其余的人則或多或少受到嚴重的傷害。Hamby也提出了類似的數字。因此，可以有把握地說，如果一個人患有SH，到目前為止，他恢復良好的機會只有五分之一，而他成為殘廢的機會可以被判斷為大約同樣高，他遲早有五分之三的機會死于這種疾病。

這的確是一個非常令人悲傷的未來，人們可能會提出一個問題，即可以采取哪些措施來改善前景。以下幾點不言自明。

圖2所示。我們其中一個病例的動脈造影，一位年輕女性。動脈瘤在前交通動脈附近很容易看到。為了節省空間，只復制一個投影:不用說，正面視圖也是必要的。這張血管造影術以及下一張圖片中再現的血管造影術是在科室進行的。斯德哥爾摩Sodersjukhuset的神經外科治療，由經驗豐富的Olof Sjoqvist醫生指導。

1. 由于SH最終是由畸形引起的，顯然孕婦應避免在懷孕的前3個月暴露于德國麻疹。當然不能禁止與多囊腎等顯性畸形家族的人結婚，但必須考慮到后代可能出現威利斯動脈瘤的可能性。我們意識到，生活和愛情通常不會考慮這些因素。
2. 如果SH發生了，并且沒有手術干預的可能性，護理技術就變得至關重要(在適當的情況下，通過枕下穿刺甚至腰椎穿刺或硫酸鎂降低顱內壓，必要時通過鼻管提供充足的液體，預防并發癥，如通過青霉素預防肺炎等)。如果病人因為這樣或那樣的原因不能康復并接受手術，那么預防導致血壓升高的情況(憤怒、受寒、瓦爾薩瓦動作/便秘、繁重的工作等)將是很重要的, 他的生活將不得不遵守中樞神經系統任何損傷所必需的一般預防措施(充足的睡眠，新鮮的空氣，避免高溫和烈性酒等)。
3. 毫無疑問，SH治療中最重要的進步是神經外科，這是Dandy的先驅工作引入的。人們很容易承認，年齡和一般情況有時使手術干預不可能，一些動脈瘤的位置使神經外科手術無法進行，這些手術的死亡率可能很高。另一方面，要有經驗的巧手，應該記?。?/li>
4. 大多數動脈瘤位于動脈環的頸動脈段，因此可以到達；
5. 不手術的患者前景是如此的黯淡，以至于試圖改善預后似乎是完全合理的，尤其是女患者，她們的復發風險相當大，特別是年輕女性患者，她們的一般情況允許手術干預。

我們不能提供有關手術的細節，在丹迪的專著中可以找到大量的參考資料。我們只想強調在這種情況下進行動脈造影以定位病變的必要性。該動脈造影及后續手術應盡早進行。起初，我們傾向于至少等待一兩個星期，以便讓癥狀平息下來。正如納夫齊格(Naffziger)向我們其中一人指出的那樣，這種態度無疑是錯誤的，因為動脈造影不會造成傷害，而且我們自己的材料似乎強調了抓緊手術的重要性: 平均來說，死于最初發作的病人直到第9天才死亡，如果我們意識到這樣做的重要性，死之以前可能有時間干預。不用說，在沒有神經外科醫生的醫院里，一定程度的延誤可能是必要的，因為，畢竟，讓這些重病患者接受運輸是有點缺乏同情心的。也許穆罕默德可以到山上來，前提是可以為此組織一個飛行的神經外科小組。

圖4所示。在圖2和3的情況下，可以看到運行過程中的情況。這個手術是由我們的朋友紹奎斯特醫生做的。

總結與結論 Summary arid Conclusionn.

對在瑞典大學(烏普薩拉和隆德)的醫療診所觀察到的138例蛛網膜下腔出血進行了隨訪檢查。男性65人，女性73人。大多數情況發生在30至60歲之間(表1)。雖然蛛網膜下腔出血在許多情況下是自發的，但在相當多的情況下，破裂是與過度的身體緊張或血壓升高有關。

其中47例進行了尸檢。不少于9例腎臟畸形被記錄在案(5例為多囊腎)。在28例病例中，獲得了有關動脈瘤定位的詳細信息。只有一個病例有一個以上的動脈瘤(兩個)。絕大多數，即29個動脈瘤中的27個屬于威利斯環的頸動脈段。7例為前交通動脈，由于各種原因，前交通動脈在此類動脈瘤中占據特殊位置。在尸檢中，肺水腫是非常常見的，并討論了這個問題。對女性的偏愛也進行了討論。

本文對偏頭痛的臨床癥狀進行了簡要回顧，并對偏頭痛的發病歷史進行了綜述。

在138個病例中，有38人在最初的發作中死亡。對100名幸存者進行了隨訪。39例復發(男10例，死亡4例，女29例，死亡19例)。10名男性和3名女性死于與蛛網膜下腔出血無關的原因。在隨訪檢查時，仍有33名男性(其中6名曾復發)和31名女性(10名復發)存活。5年及以下隨訪41例，5年以上~ 10年隨訪27例，10年以上隨訪32例。

蛛網膜下腔出血死亡的病例平均在第9天死亡。男性和女性初次發病時的死亡率基本相同，但女性的復發率更高，也更致命。在判斷神經外科干預的指征時，必須考慮這些觀察結果。

由于一些幸存者一方面可能會在未來致命的復發，另一方面可能會在神經系統上嚴重癱瘓，毫無疑問，在這些情況下，神經外科手術應該得到更廣泛的應用，尤其是在年輕人中，尤其是在女性中。如果不做手術，只有五分之一的病人會恢復得很好，能夠從事原來的工作; 每5個病例中就有1個殘廢，其中3個遲早會死于蛛網膜下腔出血。復發的死亡率大約是初次發作時的兩倍。在適當的情況下，應盡快進行動脈造影。

薛絳宇，主任醫師，教授，河南省人民醫院腦血管復合手術外科主任，河南省醫學重點學科帶頭人。

專業是腦和脊髓血管病，曾在北京宣武醫院神經外科和美國費城 Thomas Jefferson University Hospital 腦血管外科進修。

發明腦動脈瘤的“超大彈簧圈栓塞術”，第一執筆人撰寫“頸動脈脈性閉塞的開通手術治療中國專家共識”。