——薛絳宇/文 河南省人民醫院腦血管復合手術外科主任

一件離奇的命案，往往需要法醫介入，尸檢結果是定案的有力證據。比如，《美國法醫病理學雜志Am J Forensic Med Pathol》 2012年33卷 90-92頁刊登一個離奇命案：37歲青年女子裸體猝死沙灘。她的伴侶告訴警方，在性交中，該女子曾兩次高潮，最后一次，她突然嚴重呼吸困難，身體僵硬，幾分鐘后，她就死了(The partner told the police that during sexual activity the woman had had orgasm twice and after the last, she suddenly got severe dyspnea, rigidity of the body, and after a few minutes, she died)。

色情和兇殺，是流言的最愛，特別吸引眼球吧？

但是法醫的尸檢報告卻是：1，肺水腫和肺充血。2，開顱顯示大量蛛網膜下腔出血(a和B)；直徑8mm的基底動脈動脈瘤破裂(C)；基底動脈明顯拉長和彎曲(D)。

死因明確，文章標題是《性交時發生致死性蛛網膜下腔出血Fatal Subarachnoid Hemorrhage During Sexual Activity》，然后文章著力討論了性活動與蛛網膜下腔出血的關系。流言自然就破滅了。

眾所周知，腦動脈瘤破裂是自發性蛛網膜下腔出血的最常見原因，而且具有極高的死亡率。不過，讓古人順利接受當下的常識，難，對他們來說，太超前了。比如1810年5月31日，瑞典的準國王，41歲的查爾斯·奧古斯特(Charles August)在視察兩個輕騎兵團時突然從馬上摔了下來，不到一小時就死了。很快，謠言四起，說查爾斯·奧古斯特被人下了毒。查爾斯·奧古斯特的醫生羅西(Dr. Rossi)和倫德醫學院的三位教授(恩格爾哈特Engelhart、利耶瓦爾赫Liljevalch和弗洛曼Florman)一起做了尸檢，雖然尸檢發現自發性蛛網膜下腔出血，可羅西醫生仍被流放了。冤枉啊，可是有啥辦法？人們對蛛網膜下腔出血缺乏了解，不接受尸檢結果。事實上，羅西醫生也沒有從死者顱內找出動脈瘤，因為就算他本人也不知道動脈瘤是蛛網膜下腔出血的首要原因。在未來的三年后，1813年，牛津大學醫學博士，德文郡和埃克塞特醫院、以及埃克塞特附近瘋人院的醫生出版了《浮腫病與治療觀察，第二版 Observations on the nature and cure of dropsies. 2nd ed》一書，回顧對浮腫的性質和治療的觀察，特別是觀察到浮腫者尿中有可凝血的部分；術中添加了一個附錄，其中包含幾例心絞痛和腦卒中病例，并伴有尸體解剖。有一份報告涉及一位原本健康的年輕女性，她患上了腦卒中。Blackall醫生詳細描述了這個戲劇性的臨床過程，在隨后的尸檢中，他成功地將腦膜出血歸因于基底動脈頂部一個豇豆大小的動脈瘤囊破裂。他還觀察到，腦膜出血沿著脊髓的行程進一步向下延伸。John Blackall是世界上第一個把動脈瘤破裂和蛛網膜下腔出血聯系起來的醫生。

咱們回到倒霉的羅西醫生，假如他的尸檢報告把動脈瘤破裂和蛛網膜下腔出血聯系起來，就能避免被流放的命運嗎？無知的人們肯定會提出“查爾斯·奧古斯特被下了毒，毒藥導致腦動脈瘤破裂”的指控。直到幾十年后(1865年)，（瑞典東南城市）烏普薩拉(Upsala)的阿姆內烏斯(Amneus)還在一篇論文中進行討論奧古斯特的死因，他支持尸檢觀察，堅決否定中毒說法。但這時羅西醫生早已不在人世了。

即使200年前的尸體解剖不夠細致，咱們還是得說，現代醫學的發展，首先得益于尸體解剖的完善。在中世紀，西醫大體上是以希波克拉底（Hippocrates）的“四體液”理論（腦有粘液，性寒；肝有黃膽汁，性熱；胃有黑膽汁，性溫；心有血液，性干。）或者蓋倫（Claudius Galen）的“靈氣說（一切事物皆由氣、土、水、火四中元素組成；人體有三種靈氣：精神靈氣-大腦，生命靈氣-心臟，自然靈氣-肝臟）”為基礎，靠吃草藥、涂油膏、放血乃至跳大神來治病。你瞧，東西方的古代醫學，想法做法都差不多。古羅馬一般禁止人體解剖，蓋倫是醫治角斗士的醫生，通過查看傷口來了解人體，他的大部分解剖是在豬身上完成的，最接近人類的解剖對象是地中海獼猴（Macaca sylvanus）。所以蓋倫的論著里出現血管發源于肝、人下顎有兩根骨頭之類的奇談怪論。

在西醫向現代醫學轉化的過程中，安德雷亞斯?維薩里 （Andreas Vesalius）開創的實證解剖學是最重要的里程碑之一。維薩里革新了解剖學授課方式，他親自操刀解剖演示，學生圍在桌子周圍觀摩。這種授課方式隨后發展成了“解剖劇場（Anatomical Theatre）”，是一種環形的階梯教室，解剖臺居中設置，學生坐在外圈觀摩。新鄉醫學院第一附屬醫院曾經有一座漂亮的淡青色的“解剖劇場”式的環形的階梯教室，可惜被拆除了，取而代之的是外墻貼滿白瓷磚的扁扁的病房樓。維薩里的階梯教室解剖劇場對外售票，除了熱心的醫學生，獵奇的市民也趨之若鶩。1543年，維薩里出版了《人體的結構》（De Humani Corporis Fabrica）一書。全書共 663 頁，配了278 幅精美的木刻畫。當然，他也有很大的局限性，他對神經的描述很模糊，還把視神經當做第一對腦神經（應是嗅神經）。他只懂結構，不能從功能的角度描述。

尸體解剖推動了醫學進步，反過來隨著醫學界對疾病的認識深入，解剖學也在逐漸完善和發展。咱們來共同復習幾例“大清朝”時期的有關蛛網膜下腔出血（當時被稱作腦膜中風）的尸檢報告。

1，大清道光四年，1824年，James Johnson 發表《腦膜中風1例，有些顯著現象和解剖表現》，記錄一個62歲相當肥胖的女性，被發現在地板上滾動，不省人事。兩天后死亡。尸體解剖，“硬腦膜無異常外觀。蛛網膜有渾濁和增厚。在蛛網膜和軟腦膜之間有中度血清滲出，但足以把蛛網膜從底下組織抬升起來，顯出其渾濁。軟腦膜的各個方向（在整個半球，盤繞的腦溝內，在大腦的底面，延髓，以及可以看到的脊髓）都被黑色的血液浸潤，非常像高度充血的眼睛結膜的外觀。這種情況與單純的血管淤血非常不同。沒有可以辨識的血管，無論是靜脈還是動脈，但腦實質似乎完全浸漬于血液，不僅改變了它的自然外觀，而且無法以肉眼辨認它的血管。除了軟腦膜的充血狀態外，還有大量的凝血明顯地排出于半球，分散在軟膜內表面的各個部分，特別是在大腦半球之間、彎曲的腦溝和大腦底面。這些凝血塊大小不一，從大頭針的頭到小豌豆大小，都不大。一旦軟腦膜從大腦上剝離出來，這些顆粒狀的外滲就會隨之剝離，使大腦表面干凈，保持自然的顏色。大腦本身比自然的更軟，并沒有顯出血管量的增加跡象。在切片時沒有觀察到紅點。在兩個側腦室中有大約一盎司非常紅色的血清，在其他兩個腦室和大腦的底部各有少量的血清，整個漿液積液可能有兩盎司。覆蓋小腦的軟膜與覆蓋大腦不同部位的軟膜完全一樣。腦室的內膜呈腮紅，但完全不像軟腦膜的充血外觀。在基底動脈和Willis’s環中，有鈣質沉積點，但在顱內沒有任何大的血管破裂。”

雖然當時的英國醫生已經熟知了Willis’s環，這也是腦動脈瘤的好發部位，可作者并沒有描述沿著幾個腦血管主干尋找動脈瘤的努力，顯然他們根本沒有這樣做，所以，這份尸檢報告止步于“腦膜中風”了，沒有繼續探尋出血原因。

2，大清道光十四年，1834年，John Gairdner發表的《動脈瘤出血造成的中風和大腦中動脈破裂1例》，記錄了1814年的一次尸體解剖。一個48歲的商人，突發劇烈頭疼，1個月后去世。“解剖，在左側腦膜動脈路徑發現一個囊，占據了頂骨下部和顳骨上部的區域，由硬膜層分離形成，含有約4盎司凝固的血液。形成這個囊壁的硬腦膜增厚明顯，血管密布。與腦膜囊相對的腦表面變平，或者說凹陷，腦室內含有相當數量的漿液。這些是全部病變。很明顯是在一個月前，當他抬起重物，突然感到頭疼時，血管斷掉而出血了。”

此報告的標題含有“動脈瘤”字樣，但作者認為的動脈瘤“在左側腦膜動脈路徑發現一個囊，占據了頂骨下部和顳骨上部的區域，由硬膜層分離形成，含有約4盎司凝固的血液。”動脈瘤怎么會位于兩層硬膜之間呢？很費解。“形成這個囊壁的硬腦膜增厚明顯，血管密布。”難道是硬腦膜動靜脈瘺？

3，大清咸豐十年，1860年，Broke Gallwey發表《血性腦膜滲出》,記錄了一個26歲的皇家炮兵的炮手，被發現酒后昏迷，入院次日，右側上瞼下垂。入院第六天死亡。尸體解剖，“頭部無外傷，右側腦膜松弛，腦表面被血覆蓋，實際上被包裹住蛛網膜腔里。血呈液態—，或疏松凝固，整個右半腦被血包圍、壓縮，腦室的隔膜被推向左側。血流向腦底。左腦未受影響。仔細檢查，沒有發現腦表面有任何破口作為出血的來源，靜脈竇和腦膜血管也沒有破口。左側腦室有大量血清，沒有血液。滲出的血液看起來是最近流出的，沒有那種與自然通道分離很長時間的顏色或化學變化。第三第四腦室也擴張了，整個腦實質是健康的，沒有退貨跡象。第三顱神經的起源和行程沒有任何可以解釋右側上瞼下垂、右虹膜癱瘓，左側虹膜在自然刺激下始終是活躍的。”

此報告同樣止步于“腦膜中風”，結合一側上瞼下垂的癥狀，很可能是右側后交通動脈瘤破裂出血，可惜，作者沒有詳細描述血管形態。我很驚訝作者注意到了“第三顱神經的起源和行程沒有任何可以解釋右側上瞼下垂”，說明大清朝咸豐十年的英國醫生，已經知道動眼神經的解構和功能了。可是，如果解剖時把擠壓到動眼神經的動脈瘤剝離以后，動眼神經的外觀是看不到異常的。這個尸檢報告可惜了，就差一點點。

4，大清同治九年，1870年，James S. Bailey和Albang發表《因腦膜中風而死亡》，記錄了一個36歲女性——四個孩子的媽媽——突發頭疼、視物模糊，很快失去知覺。一天后逐漸醒來，慢慢好轉。半月后的早晨，又一次發作，和第一次很像，只是有些右側輕癱。次日，再次發作，死亡。尸體解剖，“蛛網膜腔內有一個大血塊，覆蓋了左側頂葉和顳葉的腦溝，右側相應部位有較小的一塊血。腦底和脊髓表面有厚厚一層血。左側腦室充滿血，并通過門羅氏孔流向右側腦室。第四和第五腦室也充滿血。所以這些血看著都像新鮮的，好像最近出的血。在腦組織左半球下半部分另有一個孤立血塊，部分變色，周圍腦組織被染成黃色，有些軟化。”

這個尸檢報告，同樣只發現了出血，沒發現動脈瘤。

5，大清光緒元年，1875年，Gerorge F. Hodgson發表《腦膜中風1例》，記錄了一個病人，42歲的寡婦，是一個私人家庭的廚師，突然她的后腦和脖子劇疼，她說“如果不能盡快緩解，她一定會發瘋的”。病情逐漸加重，4天后死亡。尸檢，“整個大腦明顯充血。延髓周圍的蛛網膜下腔(尤其是右側)充滿了新近的血塊，顏色鮮艷，體積約為1.5盎司。動脈廣泛動脈粥樣硬化。”

這個尸檢報告，發現了出血之外，還發現了“動脈廣泛動脈粥樣硬化”，看來廚師容易高脂血癥，很類似中國人的腦血管。前幾年，芬蘭人尤哈·赫內斯涅米（Juha Hernesniemi）教授在我科工作時，經常嘟囔“中國病人的腦血管太可怕了”，就是因為他吃過幾次虧，很漂亮的腦動脈瘤夾閉術，術后腦梗了。為啥？廣泛的腦血管硬化，開顱一看，腦血管壁不是紅潤的，而是黃色的。Juha說，你們中國人愛吃Mao’s pork(毛氏紅燒肉，他吃過，認為很美味），高脂血癥，動脈硬化。我糾正他說，中國人不富裕，比歐洲人吃肉明顯少，尤其是廣大的農村地區，但是中國的烹飪特色是煎炒烹炸，使用太多植物油。植物油也許是顱內血管廣泛硬化的元兇？各位看官，國人引以為傲的中餐，特點就是油多鹽大，要小心了。這個報告仍然沒發現腦動脈瘤。

我不厭其煩地把幾份尸檢報告內容抄錄下來，就是為了呈現歷史的原貌。咱們清楚地看見，一、二百年前的漂亮的尸體解剖，與本文開頭提到的《Fatal Subarachnoid Hemorrhage During Sexual Activity》相比，仍然不夠仔細，現代尸檢注意到了“大量蛛網膜下腔出血和直徑8mm的基底動脈動脈瘤破裂”。這正是時代的局限性。如果他們不止是觀察腦組織和腦膜，同時把所有腦血管也認真捋一遍，是不是能提前進入現代腦科學時代？

羅西醫生被流放55年后，阿姆內烏斯醫生在論文中為他洗清罪名，得益于羅西醫生留下了一份查爾斯·奧古斯特的尸檢報告。可是，對法官來說，尸檢報告就是準確的定讞依據嗎？就像前面列舉的5份大清朝時期的不全面、不完整的尸檢報告，也許會漏掉什么信息呢？

薛絳宇，主任醫師，教授，河南省人民醫院腦血管復合手術外科主任，河南省醫學重點學科帶頭人。

專業是腦和脊髓血管病，曾在北京宣武醫院神經外科和美國費城 Thomas Jefferson University Hospital 腦血管外科進修。

發明腦動脈瘤的“超大彈簧圈栓塞術”，第一執筆人撰寫“頸動脈脈性閉塞的開通手術治療中國專家共識”。