中國頭頸部動脈夾層診治指南2024

頭頸部動脈夾層是卒中的少見病因，準確的診斷、合理的治療、積極的預防對其預后尤 為重要。中華醫學會神經病學分會及其腦血管病學組組織專家在《中國頸部動脈夾層診治指南 2015》的基礎上，結合近9年來我國的臨床實踐和國內外相關的循證醫學證據，制訂了《中國頭頸部動 脈夾層診治指南2024》。本指南對頭頸部動脈夾層的診斷、治療和預防進行了系統更新，旨在為我國 頭頸部動脈夾層診治的臨床實踐提供循證的規范性指導。

頭 頸 部 動 脈 夾 層 （cervicocranial artery dissection， CcAD）指各種原因造成頸部或顱內動脈 內膜損傷撕脫，血液流入血管壁內，形成壁內血腫， 使血管壁各層分離，進而造成血管狹窄、閉塞或形成夾層動脈瘤。當血腫累及內膜與中膜可造成管 腔狹窄，當血腫聚集于中膜與外膜時可形成動脈瘤 樣擴張。根據CcAD發生于顱內段和顱外段的差異，分為 顱 內 動 脈 夾 層（intracranial arterialdissection，IAD）和頸部動脈夾層（cervical arterial dissection，CAD）；根據 CAD 受累動脈的不同，主要 分 為 頸 內 動 脈 夾 層（internal carotid artery dissection，ICAD）和 椎 動 脈 夾 層（vertebral artery dissection，VAD）。CAD 發 生 率 約（2.6~3.0）/10 萬 人 年，其 中 ICAD 發 生 率（2.5~3.0）/10 萬 人 年 ，VAD發 生 率 （1.0~1.5）/10 萬人年，約 13%~16% 患者存在多條 動脈夾層，但 IAD 發生率目前尚不明確。研究 結果表明，頸內動脈系統的夾層多發生在頸部， 而椎?基底動脈系統的夾層較多會累及顱內。盡管發生率較低，但 CcAD 是導致青年缺血性卒 中的重要病因之一。國外資料顯示 CAD 導致的 卒 中 約 占 所 有 缺 血 性 卒 中 病 因 的 2%，在 小 于45 歲人群中該比例可高達 8%~25%。由于國 內外缺乏CcAD 流行病學、診斷與治療方面的大 樣本研究，且臨床醫師重視不夠，易引起漏診或 誤診。自 2015年中華醫學會神經病學分會腦血管病 學組發布《中國頸部動脈夾層指南 2015》以來， CcAD 診治領域增添了豐富的循證醫學證據，各國 也先后發布或更新了指南和共識。為了規范CcAD 診治的臨床實踐，中華醫學會神經病學分會及其腦 血管病學組的專家對頸部動脈夾層指南進行了更 新修訂。撰寫組通過復習相關研究證據，結合中國 國情和臨床現狀，征求各方意見并充分討論達成共識，集體制訂了《中國頭頸部動脈夾層診治指南 2024》，以期為神經科醫生提供針對 CcAD 合理的 診斷、治療及預防策略。

01

診斷

一、臨床特征

經過系統詳細的病史詢問，結合患者臨床癥狀、體征及輔助檢查有助于診斷 CcAD。其中輔助 檢查具有最重要的診斷價值。

（一）年齡

CcAD 多發于中青年人群。據我國的研究數 據，CcAD發病平均年齡大于40歲 ，也有平均年 齡大于 50 歲的報道；國外研究數據報道的 CcAD 發病年齡相對較小。歐美的研究結果顯示， CAD 患者的平均年齡在 40~50 歲；墨西哥研究 結 果 顯 示 ，CAD 患 者 平 均 發 病 年 齡 在 35.5 歲。對于 IAD，研究報道其發病的平均年齡更大 。由于目前對 IAD 的研究較少，其年 齡分布情況仍存在爭議。

（二）性別

CcAD 多發于男性。基于我國的研究數據，男 性發病比例達 60%~80%；基于歐美人群 的研究男性占53%~57% ；基于北美的研究發現，青年人群中女性發病比例更高。對于 IAD 的性別分布差異尚不明確。

（三）危險因素和誘因

常規的腦血管病危險因素在多數 CcAD 患者 中并不常見，但一項針對 CAD 的多中心隊列研究 （Cervical Artery Dissection and Ischemic Stroke Patients，CADISP）發現高血壓是 CAD 的危險因素， 需要重視血壓的監測和管理；而高膽固醇血癥、肥 胖和超重則可能是CAD 的保護因素 。通過比較 CAD和IAD的危險因素發現，相較于CAD，高血壓、 高齡與 IAD 相關性更強。約 60% 的 CAD 是 原發的，另外40%具有相關誘因，如打噴嚏、劇烈 咳嗽、頸部按摩、體育活動（舉重、羽毛球、高爾夫 球、網球及瑜伽等）均有相關報道。纖維肌營 養不良的患者更容易發生 CAD。某些特殊的解剖結構，如較長的莖突、高度迂曲的椎動脈或頸 內動脈均被證實與CcAD發生相關。頭頸部血 管介入手術可導致醫源性的CcAD。此外，遺傳 因素可能也在 CcAD 的發生中發揮了重要作用。包括血管性埃勒斯?丹洛斯綜合征、馬凡綜合征、成 骨不全癥和洛伊迪茨綜合征在內的多種單基因結 締組織疾病被認為與CcAD相關。亞甲基四氫 葉酸還原酶 C677T多態性和 Rs9349379［G］等位基 因（PHACTR1）突變，也被證明會增加 CAD 發病風 險 。目前研究暫缺少對IAD特殊誘因的探索。

（四）臨床癥狀

CcAD 的臨床表現多種多樣。頭痛、頸痛及繼 發的神經功能缺損癥狀是最常見的表現。卒 中是 CcAD 最為常見的表現，多數患者表現為缺血 性 卒 中 或 短 暫 性 腦 缺 血 發 作（transient ischemic attack，TIA） ；少數患者可以表現為蛛網膜下 腔出血，在 CAD 中約占 1% ，在 IAD 中約占 3% 。也有部分患者無明顯臨床癥狀，在CAD中 約占6% ，在IAD則無相應報道。

1. 疼痛：CcAD 形成后可導致局部的疼痛。疼 痛的部位根據夾層位置不同而有所區別，可表現為 單側或雙側頸痛和（或）頭痛，約有 53%的 CcAD患 者以頭痛為首發癥狀 。IAD多伴隨有頭痛，頸痛相對少見；而對于CAD，頭痛及頸部疼痛均可出現。發生于頸內動脈系統的夾層引起的頭痛多累及顳 部，其次為額部，也有報道會累及頸部及眼眶；而頸 項部及后枕部疼痛則多提示椎基底動脈系統動脈 夾層。疼痛的性質和程度也不盡相同，抽痛、 刺痛或搏動性疼痛均可出現，椎基底動脈系統夾層和前循環相比，其疼痛發生的比例和嚴重程度均更高。椎動脈夾層患者還可伴隨畏聲、畏光等癥狀。若合并蛛網膜下腔出血，頭痛程度更為劇 烈，部分患者伴有搏動性耳鳴。

2.神經功能缺損癥狀：神經功能缺損癥狀與其 他病因所致的腦血管病的癥狀無差異。累及前循 環者可出現肢體無力、言語不清、感覺減退、口角歪斜、黑矇等缺血癥狀。累及后循環者則可出現 眩暈、耳鳴、視野缺損等癥狀，嚴重者甚至昏迷。缺血癥狀通常出現在頭頸部疼痛后的數 分鐘至數周。與 ICAD 相比，VAD 更易發生缺血事件，VAD 的顱內段病變與顱外段相比，更容易引 起缺血事件及神經功能缺損癥狀。此外，初次發病的 CAD 比復發者更易引起神經功能缺損癥狀。當 VAD 累及脊髓供血動脈時，根據受累部 位不同可出現單側或者雙側的肢體無力、麻木等脊髓缺血癥狀。

3. 其他癥狀：頸神經根性疼痛、搏動性耳鳴等是 CcAD 相對少見的癥狀。搏動性耳鳴多見于 外傷導致的 CcAD［。VAD 可壓迫頸神經根，引 起 頸 、肩 部 及 單 側 肢 體 的 疼 痛 及 活 動受限等癥狀。

（五）臨床體征

CcAD的臨床體征與其他病因所致卒中的神經 系統局灶或全面功能障礙體征無差異。然而，結合 頭頸部動脈的解剖位置與特點，有些重要體征應該 關注。

1.霍納綜合征：霍納綜合征對 ICAD 具有重要 的提示意義，約有 44.4% 的 ICAD 出現了霍納綜合 征。由于頸交感神經纖維大部分分布于頸內動脈， 而少部分（支配汗腺）分布于頸外動脈，因此 ICAD 患者表現為瞳孔縮小、眼瞼下垂及眼球輕度內陷， 但不伴面部無汗的不完全霍納綜合征。據統 計，VAD 患者也有小部分出現了霍納綜合征，其比 例僅為7.6%，是由于損傷了延髓交感神經下行 纖維所致。

2. 腦神經損害：CcAD 壓迫周圍結構或引起后 循環缺血，可出現多組腦神經損害體征。后組腦神經受損多見，以舌下神經最常見，舌咽神經、迷走神 經次之。此外，動眼神經、三叉神經、面神經受累偶 有報道。

3. 脊髓缺血體征：累及椎動脈的 CcAD 可影響 脊髓血供，引起脊髓后動脈缺血癥候群，表現為單 側或者雙側不同程度的節段性肌力減退、深淺感覺 障礙及感覺性共濟失調等。嚴重者甚至出現脊髓 半切綜合征。

4. 腦膜刺激征：CcAD 導致蛛網膜下腔出血者 可表現為頸項強直、克尼格征、布魯氏征等腦膜刺 激征。蛛網膜下腔出血多見于IAD 。

5. 頸部血管雜音：CAD 導致動脈狹窄，可聞及 收縮期血管雜音。

二、輔助檢查

CcAD 的診斷依賴于影像學觀察到的“血管狹 窄”“壁內血腫”“雙腔征”“內膜瓣”“夾層動脈瘤”等 征象。CcAD 的輔助檢查包括頭頸部動脈超聲、 電 子 計 算 機 體 層 掃 描（computerized tomography， CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 及 數 字 減 影 血 管 造 影 （digital subtraction angiography，DSA）。此外，影像學檢查還能夠觀察 到 CcAD 引起的繼發改變，如腦梗死、蛛網膜下腔 出血、動脈瘤形成及動脈狹窄和閉塞等。近年來高 分 辨 率 磁 共 振 成 像（high?resolution magnetic resonance imaging，HR?MRI）管壁成像技術進一步 發展，為CcAD的診斷提供了更充分的證據。

（一）頭頸部血管超聲

頸部動脈超聲檢查具有無創、費用低、操作簡 便、易普及推廣等優點。對于 CAD，通過連續多普 勒與脈沖多普勒的結合，既可以觀察到管腔和管壁 結構，發現“雙腔征”“內膜瓣”“壁內血腫”等直接征 象（圖 1），還可以監測血流速度、動脈搏動指數、血 管狹窄閉塞等間接征象。經顱多普勒超聲可以通 過脈沖多普勒監測顱內大血管血流，獲得血管狹窄 等 信 息 。超 聲 檢 查 對 血 管 閉 塞 的 敏 感 度 達 到100%，對中重度狹窄的敏感度為 95.7%，但在輕度 狹窄時敏感度降至 40%。將頸部血管超聲和經 顱多普勒技術結合有助于提高頸部動脈超聲診斷 的準確性。而對于 IAD，由于顱骨對聲波的阻斷， 經顱多普勒技術僅能反映顱內動脈狹窄情況，缺乏 對管腔管壁結構直觀的觀察。頭頸部血管超聲檢 查結果的準確性與檢查者的經驗、病變的嚴重程度 及血管病變的部位密切相關，在臨床上用于篩查或 隨訪評估，IAD的診斷需要結合其他檢查手段。

（二）CT

CT 平掃可用于觀察腦梗死、蛛網膜下腔出血 等 CcAD 引 起 的 間 接 改 變 。CT 血 管 造 影（CT angiography，CTA）用于觀察血管管腔結構，具有空 間分辨率高、無創、應用廣泛等優勢。由于不受顱 骨限制，CTA對顱內顱外的動脈夾層均具有一定的 診斷價值。由于使用造影劑來觀察血管，CTA與磁 共 振 血 管 造 影（magnetic resonance angiography， MRA）相比，在管腔內結構的顯示方面更具優勢， 能夠發現“雙腔征”（圖 2）“內膜瓣”“夾層動脈瘤” “線樣征”等征象，對“壁內血腫”也有一定的觀察能 力。椎動脈血管較為纖細且靠近骨骼結構， CTA觀察VAD效果比MRA更好。CT 的缺陷主要在于其放射線損傷，CTA 還需 要用碘造影劑，應注意過敏風險，此外CT檢查容易 受顱底或牙齒骨質偽影的影響。因而對于腎功能 不全、造影劑過敏者、妊娠婦女、兒童等應謹慎 使用。

（三）MRI

MRI檢查由于不受骨性結構的干擾，能夠對顱 內結構進行有效的觀察，在 CcAD 的評估中具有重 要價值。磁共振 T1 加權像（T1 weighted imaging， T1WI）、T2加權像（T2 weighted imaging，T2WI）、彌散 加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）等對動 脈夾層引起的卒中病灶具有良好的成像效果。MRA 不需要注射造影劑，通過流空效應能夠對顱 內動脈管腔內結構進行較為準確的觀察。在發病 48 h 以內壁內血腫的成分主要為氧合 血紅蛋白，在 T1WI、T2WI 上均呈等信號；發病 48~ 72 h，血腫主要成分轉化為脫氧血紅蛋白，在T1WI、 T2WI 上均呈高信號；高信號可以維持多達數月，之后逐步消退為等信號。HR?MRI的管壁成像 技術能夠有效抑制血管內流動的血液信號，可清晰 地顯示頭頸部動脈的“壁內血腫”，極大地提 升了對 CcAD 的觀察能力（圖 3），目前已經成為診 斷CcAD的重要手段。此外，HR?MRI能夠觀察 到新月形高信號的壁內血腫，利于 CcAD 與動脈粥 樣硬化、血管炎等其他原因引起的動脈狹窄相鑒 別。有研究報道HR?MRI管壁成像對于椎動脈IAD 的 診 斷 能 力 優 于 DSA。另 有 研 究 報 道 ， HR?MRI 管壁成像與 DSA 相比，對 IAD 的診斷與臨 床 具 有 更 高 的 一致 性（90.6% 比 53.1%）。HR?MRI管壁成像對 CcAD 壁內血腫直觀展示也能 夠 指 導 對 血 管 內 治 療 指 征 的 把 控。此 外 ， HR?MRI 顯示的壁內血腫信號強度變化對動脈夾 層的擴大及轉歸具有重要的預測價值，壁內血腫與 頸后肌相對信號強度比值的變化對夾層自發性愈 合可能有預測意義，可用于IAD的隨訪監測。另 有 研 究 報 道 磁 敏 感 加 權 成 像（susceptibility weighted imaging，SWI）序列對IAD也有一定的診斷 價值。鑒于 MRI無創、便利等特點及 HR?MRI對 管壁結構良好的觀察效果，MRI 有望成為 CcAD 最 具潛力和診斷效力的檢查手段。MRI 的劣勢主要在于價格昂貴、設備要求高、 檢查時間長、存在檢查禁忌（如心臟起搏器、體內金屬置入、幽閉恐懼）等，在上述情況下限制了其在臨 床的應用。

（四）DSA

長期以來，DSA 曾被公認為診斷 CcAD 的“金 標準”。通過動態、實時、多角度的觀察，DSA 對血 管管腔內結構提供了最直接、準確的觀測，還能對 血流代償、側支循環等情況進行評價。由于不受顱 骨的限制，DSA觀察顱內及顱外段動脈夾層的效果 均佳。動脈夾層在 DSA 上的表現通常是“血管串 珠樣狹窄”“血管閉塞”“動脈瘤”“真假腔”“內膜瓣” （圖 4）等，也可以表現為“鼠尾征”“線樣征”“火焰 征”等征象。DSA 檢查的局限性主要在于價格昂貴、費時、 對設備要求高及有創等。此外，由于僅對管腔內進 行觀測，DSA 缺少對血管管壁結構的評估，在動脈 管徑正常時有漏診的風險，在一定程度上影響其診 斷的準確性，在診斷動脈夾層時并非常規使用。在 無創檢查技術不能確診或需要進行介入治療的情 況下，可考慮DSA檢查。

三、其他診斷方法

（一）腎動脈血管檢查

纖維肌營養不良是一種以中小動脈非動脈粥 樣硬化性平滑肌纖維和彈性組織發育異常為特征 的全身性血管疾病，可形成動脈夾層和動脈瘤，常 累及頸部動脈及腎動脈，偶累及顱 內動脈。據研究報道19%的纖維 肌營養不良患者合并有CAD 。因 而建議對具有高血壓病史且累及多 血管的、反復出現的 CcAD 患者進 行腎動脈檢查，作為纖維肌營養不 良的排查項目。

（二）基因檢測

結締組織異常被認為是發生 CcAD的重要原因之一。約有1% 的 CAD 被證明與單基因結締組織 疾病有關，包括血管性埃勒斯?丹洛 斯綜合征（COL3A1基因）、馬凡綜合 征（原纖維蛋白 1 基因）、成骨不全 癥（COL1A1或COL1A2基因）和洛伊 迪 茨 綜 合 征（TGFBR1、TGFBR2、 TFFB2 或SMAD3 基 因）等。因 而，對于反復發作或有單基因結締 組織疾病家族史的夾層患者建議行 基因檢測。

四、CcAD影像鑒別診斷

（一）動脈粥樣硬化

與CcAD不同（圖5A），動脈粥樣硬化多見于高 齡人群，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病等腦血管病 危險因素。可伴或不伴頭暈、黑矇等腦缺血癥狀， 合并 TIA 及缺血性卒中時可伴有局灶性神經功能 缺損癥狀。頭頸部血管超聲、CTA、MRA、DSA等影 像學檢查可觀察到“血管狹窄”“斑塊形成”等征象。通過 HR?MRI（圖 5B）能更清晰地觀察斑塊重構類 型、斑塊負荷、內部出血、鈣化等特征。

（二）血管炎

血管炎發病前可有前驅感染史或自身免疫疾 病病史。臨床表現缺乏特異性，可急性抑或慢性起 病，可表現為頭痛、頭暈、精神癥狀、記憶力障礙等， 也可表現為局灶性神經功能缺損癥狀。影像學檢 查可見廣泛的血管狹窄、管壁增厚，HR?MRI 可見 特征性的動脈管壁“環形強化”（圖5C）。

推薦意見：

（1）CcAD 是缺血性卒中的少見病 因，卻是青年卒中的常見病因，建議對年輕尤其是 缺乏常見腦血管病危險因素的缺血性卒中患者進 行 CcAD 篩查（Ⅰ級推薦，C 級證據）。

（2）目前尚無 評估 CcAD 的單一“金標準”，對于發生缺血性卒中、TIA 的疑似CcAD 的患者，應首選頭頸動脈超 聲、CT、MRI 等無創性檢查進行診斷評估（Ⅰ級推 薦，C級證據）。

（3）在急性缺血性卒中、TIA患者中， 尤其是中青年患者，頸部血管超聲可以作為 CAD 的篩查及復查隨訪手段（Ⅰ級推薦，C 級證據）。

（4）對于 IAD，應根據臨床實際需要選擇 CT、DSA、 MRI及 HR?MRI等檢查進行綜合評估（Ⅱ級推薦，C 級證據）。

（5）對于IAD，HR?MRI與其他檢查手段相 比 可 能 具 有 更 好 的 成 像 效 果（Ⅲ 級 推 薦 ，C 級 證據）。

02

治療

國內外近 10 年來的研究結果提示，臨床治療 CcAD 主要是針對 CcAD 導致的不同臨床病變，包 括急性缺血性卒中、夾層動脈瘤及蛛網膜下腔出血 等來開展的。鑒于缺乏循證醫學證據，目前臨床治 療方法均應參照相關疾病的基本治療原則，如 CcAD導致缺血性卒中的急性期治療和二級預防策 略原則上同現行指南］ 。本指南主要針對臨 床醫師重點關注的治療措施在本病中應用的問題 進行闡述和推薦。

一、CcAD相關急性缺血性卒中的再灌注治療

（一）靜脈溶栓

靜脈溶栓是治療缺血性卒中的有效方法。當 CcAD導致缺血性卒中事件時，CcAD可能伴隨動脈 血管壁破壞、血管內膜下血腫形成，靜脈溶栓可能 會加重血管損傷，增加出血風險。目前缺乏隨機對 照研究對 CcAD 導致的缺血性卒中患者溶栓的有 效性和安全性進行分析。一項薈萃分析納入了 CAD 引起急性缺血性卒 中并接受靜脈或動脈溶栓治療的患者 180例，平均 NIHSS評分16分，67%接受重組型纖溶酶原激活劑 （recombinant plasminogen activator，rt?PA）靜 脈 溶 栓，33%接受rt?PA動脈溶栓，總體顱內出血發生率 3.1%，總體病死率 8.1%，預后良好患者比例 41%， 與其他病因導致的卒中相比，接受溶栓治療的CAD 患者安全性及預后的差異無統計學意義，結果提示 溶 栓 治 療 對 CAD 患 者 具 有 較 好 的 安 全 性。2016年一項針對靜脈溶栓治療CAD引起缺血性卒 中的薈萃分析納入了 10 項研究，共納入 846 例 CAD 患者（其中 174 例接受了靜脈 rt?PA 治療），結 果表明對于 CAD 引起的急性缺血性卒中患者而 言，靜脈溶栓治療與其他原因引起的缺血性卒中的靜脈溶栓治療效果相當，也未增加癥狀性顱內出血 的風險，因此，CAD 所致的缺血性卒中患者并非靜 脈溶栓的禁忌，不過仍需要大規模隨機對照試驗進 行證實。對 IAD 合并卒中患者接受靜脈溶栓治療的研 究相對較少。一項單中心前瞻性臨床研究納入了10例IAD導致的急性缺血性卒中患者，其中5例 患者接受了靜脈 rt?PA治療。IAD的位置分布于頸 內動脈遠端、大腦中動脈 M1 段、大腦前動脈 A2 段 以及基底動脈。靜脈溶栓后沒有出現蛛網膜下腔 出血或癥狀性顱內出血，1例患者出現了無癥狀性 出血轉化，2 例患者在發病 7 d 內因腦梗死所致的 腦水腫而死亡，其他3例患者預后良好［3個月隨訪 中改良 Rankin量表（mRS）評分≤1分］，靜脈溶栓治療似乎相對安全，遺憾的是病例太少，仍需更多研 究來評估其療效和安全性。2021年一項回顧性研 究納入了 144 例由于頸內動脈顱外段夾層所致血 管串聯閉塞的急性卒中患者，其中94例（65.3%）在 急診機械取栓治療（mechanical thrombectomy，MT） 前接受靜脈 rt?PA 治療。研究發現在 MT 前接受靜 脈 溶 栓 治 療 與 更 好 的 臨 床 結 果 顯 著 相 關（P=0.004）。MT前接受靜脈溶栓治療也與較高的再灌 注成功率（83.0%比64.0%，aOR=2.63；95%CI 1.12~ 6.15，P=0.025）和較低的癥狀性顱內出血發生率 （4.3% 比 14.8%，aOR=0.21；95%CI 0.05~0.80）相 關。因此，與單獨MT相比，頸內動脈顱外段夾層相 關的串聯閉塞在術前進行靜脈溶栓治療是安全的， 并可改善90 d的功能預后。在目前多個國內外急性缺血性卒中指南中 的靜脈溶栓治療部分均未將 CcAD 排除在外［9］， 不 過 仍 需 更 多 的 循 證 醫 學 證 據 來 進 一 步 證 實 CcAD 相關缺血性卒中靜脈溶栓治療的有效性和 安全性。

（二）早期血管內介入治療

目前尚無早期血管內介入治療 CcAD 相關急 性缺血性卒中患者的隨機對照試驗。CAD 患者是 否需要早期血管內介入治療主要是參照急性大血 管閉塞患者現有的早期血管內介入治療標準， 早期血管內介入治療策略包括支架取栓治療、血栓 抽吸治療、動脈溶栓、急性期血管成形術及支架植 入術等。一項關于 CAD并發急性缺血性卒中患者 早期血管內治療的薈萃分析（納入193例接受早期 血管內介入治療，59 例接受內科治療）結果表明， 與內科治療相比，早期血管內介入治療的患者90 d 良 好 預 后（mRS 評 分≥2 分）占 比 更 多（41.5% 比 62.9%，P=0.006），而 兩 組 之 間 癥 狀 性 顱 內 出 血 （5.9%比4.2%，P=0.60）和病死率（6.3%比8.6%，P= 0.59）均沒有顯著差異。對于 CAD 相關急性缺 血性卒中患者選擇靜脈溶栓治療還是早期血管內 介入治療，一項薈萃分析納入了 59 例接受早期血 管內介入治療患者和 139 例單純靜脈溶栓治療的 CAD相關急性卒中患者，結果表明兩組3個月良好 預后（mRS 評分≤2 分）占比分別為71.2%（95%CI 58.4%~81.3%）和 53.4%（95%CI 44.9%~61.7%），即 3個月隨訪時，接受早期血管內介入治療的患者比 靜脈溶栓治療的患者獲得良好預后（mRS 評分≤ 2 分）可能性更大，并且差異有統計學意義（合并 OR=2.157，95%CI 1.117~4.168，P=0.031）；在安全性 方面，兩組之間癥狀性顱內出血和病死率均無顯著 差 異（合 并OR=2.765，95%CI 0.170~42.026，P> 0.05；合 并 OR=2.373，95%CI 0.571~9.855，P= 0.407）。但一項匯總了前瞻性多中心觀察研究 隊 列（Endovascular Treatment in Ischemic Stroke，ETIS）和國際登記研究（Thrombectomy in Tandem Lesions，TITAN）的研究共納入 136 例因CAD 導致 串聯閉塞的患者，其中65例（47.8%）接受早期血管 內介入治療，71 例（52.2%）接受內科標準化治療， 兩組之間的 90 d 良好預后（mRS 評分≤2 分）占比 （61.4% 比 54.3%，校正 OR=0.84，95%CI 0.58~1.22， P=0.41）和癥狀性出血并發癥（5.6%比 10.8%，校正 OR=1.59，95%CI 0.79~3.17，P=0.19）均未見明顯差 異。基于上述研究，針對 CAD 相關的急性缺血性卒中進行早期血管內介入治療總體是安全有效 的，但仍需要高質量的隨機對照研究深入探索。針 對IAD患者早期血管內介入治療的相關研究較少。一項回顧性研究分析了 7 例早期血管內介入治療 大腦中動脈夾層引起的急性完全閉塞患者，3個月 隨訪良好預后（mRS 評分≤2 分）占比為 83.8%，3 個 月的卒中復發率為 1.6%。由于該研究是回顧性的 病例分析，因此早期血管內介入治療IAD相關急性 缺血性卒中的有效性和安全性仍然未知，需要更嚴 謹的臨床研究來進一步探索。

推薦意見：

（1）目前缺乏足夠的循證醫學證據 評估在 CcAD 所致缺血性卒中患者中開展靜脈溶 栓治療的有效性及安全性，需積極開展臨床研究。現有證據顯示在發病 4.5 h 內運用靜脈 rt?PA 治療 CAD 所致的急性缺血性卒中是安全的（Ⅱ級推薦， C級證據）。

（2）對CAD相關的急性缺血性卒中患者 進行早期血管內介入治療總體是安全和有效的，但 需要進一步的研究（Ⅲ級推薦，C 級證據）。（3）對 IAD 相關的急性缺血性卒中進行再灌注治療的有 效性和安全性仍然未知（Ⅲ級推薦，C級證據）

（三）抗血小板/抗凝治療

多數缺血性卒中發生在 CcAD 的初始癥狀出 現后不久，如果進行及時干預可以預防卒中事件的 發生或進展。CcAD導致潛在的缺血性卒中發生機 制包括夾層局部血栓形成引起的動脈?動脈栓塞、 狹窄造成的血管灌注不足以及內膜瓣阻塞夾層血 管和（或）其分支，其中血栓?栓塞機制被認為起主 要作用，因此，抗栓治療是預防夾層所致缺血性卒 中的重要治療方法。CAD 卒中研究（The Cervical Artery Dissection in Stroke Study，CADISS）是多中心前瞻性隨機對照 研究，比較發病 7 d內 CAD應用抗血小板和抗凝治 療的療效與安全性，并且從 2012 年到 2019 年發表 了一系列研究結果。在 CADISS研究中，抗血小 板治療使用藥物包括單用阿司匹林、雙嘧達莫、氯 吡格雷或雙聯抗血小板藥物，抗凝藥物方案包括低 分子肝素和華法林，肝素應用后使用華法林持續 3 個 月 ，維 持 國 際 標 準 化 比 值（international normalized ratio， INR）在 2~3。結果發現在有癥狀 的CAD患者中，3個月總卒中發生率在抗血小板治 療和抗凝治療組之間未見差異（4.0% 比 4.0%，P= 0.87），抗凝組發生l例蛛網膜下腔出血而抗血小板 組無出血性事件發生。瑞士的一項多中心、隨 機 、開 放 標 簽 、非 劣 效 性 試 驗（Aspirin versus Anticoagulation in Cervical Artery Dissection， TREAT?CAD）分析了 173例CAD 患者，分為阿司匹 林組（300 mg 每日1次，91例）或維生素K拮抗劑組 （苯丙香豆素或醋硝香豆素或華法林，目標 INR 2.0~3.0，82 例），治療持續 90 d，主要復合終點包括 臨床結局（卒中復發、出血或死亡）和 MRI結局（出 現新發缺血或顱內出血），結果提示阿司匹林組 91 例患者中有 21 例（23%）出現主要終點事件，維 生素 K拮抗劑組的 82例患者中有 12例（15%）出現 主要終點事件［絕對偏差 8%（95%CI-4~21），非劣 效性P=0.55］。因此，與維生素K拮抗劑相比，阿司 匹 林 在 治 療 CAD 方 面 未 顯 示 出 非 劣 效 性。2022 年對 15 項試驗的 2 064 例 CAD患者進行抗血 小板和抗凝治療療效比較的薈萃分析發現，納入 444 例患者（來自 CADISS 和 TREAT?CAD 研究）中 抗血小板和抗凝治療后首次卒中發生率有明顯差 異（4.42% 比 0.46%，OR=6.97，95%CI 1.25~38.83， P=0.03），而兩組之間 3個月的病死率、卒中復發以 及出血方面均未見明顯差異，雖然該研究發現在 CAD導致的首次缺血性卒中患者中，抗凝治療優于 抗血小板治療，但考慮到不同研究的藥物應用的劑 量、頻次以及給藥依從性等混雜效應的調整不完 全，仍需要深入探索。2024 年一項國際多中心 觀 察 性 研 究（Stroke Prevention in Cervical Artery Dissection，STOP?CAD）的結果公布，該研究共納入 3 636 例 CAD 患者（2 453 例接受抗血小板治療， 402 例接受抗凝治療，781 例聯合抗血小板和抗凝 治療）。在預防缺血性卒中方面，與抗血小板治療 相比，抗凝治療在 30 d（調整后 HR=0.71，95%CI 0.45~1.12，P=0.145）和 180 d（調 整 后 HR=0.80， 95%CI 0.28~2.24，P=0.670）的缺血性卒中發生風險 差異無統計學意義，而與抗凝治療相關的主要出血 在180 d 時顯著增加（HR=5.56，95%CI 1.53~20.13， P=0.009）。亞組分析結果表明，在接受抗凝治療的 CAD患者中，尤其是CAD引起動脈閉塞的患者中， 抗凝治療在預防缺血性卒中方面療效顯著（HR= 0.40，95%CI 0.18~0.88，P=0.009）。研究指出，鑒于 絕大多數缺血性卒中事件發生在夾層確診的最初 30 d 內，如果最初選擇抗凝治療，那么在 30 d 后轉 換至抗血小板治療以降低出血風險是合理的。由 于該研究是回顧性研究，因此，仍需要高質量的隨 機對照研究對抗栓治療的療程和停藥時機進行探 索。對于 6 個月后是否繼續抗血小板或抗凝治 療，目前仍然存在爭議。一項研究對來自意大利年輕成年人 CAD 卒中研究項目（The Italian Project on Stroke inYoung Adults Cervical Artery Dissection， IPSYS?CeAD）的 CAD 患者進行隨訪，比較了 6個月 后停用和繼續服用抗血小板或抗凝藥物的缺血性 卒中發生風險，發現6個月時停用抗栓藥物的患者 （201例）與繼續接受抗栓治療的患者（201例）的缺 血性卒中或 TIA 發生率相當［4.5% 比 5.0%，P（log rank 檢驗）=0.526］，說明 6 個月后停止抗血小板或 抗凝治療似乎不會增加隨訪期間缺血性卒中發生 風險［116］ 。另一項回顧性研究比較了CAD患者接受 抗血小板或抗凝單一治療（22例）以及二者聯合治 療的有效性，如隨訪期內出現血管再通則停藥，其 他患者持續治療至 6個月，治療結束后聯合治療組 功能性再通發生率（71.4%）比單一治療組（36.4%） 高 1.96 倍（P=0.021）。因此，抗血小板和抗凝聯合 治療可能在更短的時間內使 CAD 獲得更有效再 通，且相較于單獨使用抗血小板或抗凝藥物未增加 不良事件發生的風險。據此，總結 CAD 的抗栓 治療策略供臨床實踐參考：對于存在 CAD 所致血 管嚴重狹窄/閉塞或管腔內血栓形成等高危因素且 出血風險較小的患者更適合抗凝治療；而出血風險 較高的患者更適合抗血小板治療 。但仍然需要 更多擁有良好設計的臨床研究帶來更充足的證據。值得注意的是，一系列回顧性研究還比較了 CAD患者使用抗血小板藥物、傳統抗凝藥和新型口 服抗凝藥（novel oral anticoagulants，NOACs）的治療 效果。在一項單中心回顧性研究中［118］ ，NOACs 組 （達比加群、利伐沙班或阿哌沙班）39例、傳統抗凝 組（華法林或治療劑量的低分子肝素）70例和抗血 小板藥物組（阿司匹林、氯吡格雷或阿司匹林/緩釋 雙嘧達莫）40例在治療3~6個月結束后隨訪結果顯 示各組 CAD 患者的卒中復發率未見明顯差異（P= 0.822），與 NOACs 組（0）和抗血小板藥物組（2.5%） 相比，傳統抗凝藥組（11.4%）發生了更多的大出血 事件（P=0.034）。另外，一項單中心小樣本的隊列 研究納入了 CAD 導致卒中的患者，其中 6 例接受 NOACs 治療（3 例服用達比加群，3例服用利伐沙 班），62例接受維生素 K拮抗劑治療，6個月治療結 束隨訪時，5/6 接受NOACs 和 54.8%（34/62）接受維 生素K拮抗劑治療的患者血管完全再通，并且所有 服用NOACs的患者預后良好（mRS評分≤1分）且無 顱內出血發生，而維生素 K 拮抗劑治療組 48 例 （77%）患者預后良好（mRS評分≤1分），1例（1.7%） 發生了顱內出血。一項病例回顧和系統綜述報道了 49 例接受 NOACs 的CAD 患者［120］ ，6 個月治療 結束隨訪時發現 27 例（55%）患者實現血管再通， 2例（4%）出現卒中復發，無一例發生顱內出血。上 述研究支持NOACs作為CAD患者抗凝治療的替代 藥物，但目前尚缺乏大樣本的隨機對照研究進行深 入探索。針對IAD的抗栓治療策略，國內外臨床研究較 少。2017 年一項比較抗血小板治療、抗凝治療和 聯合治療策略對 370 例 CcAD 患者（76 例 IAD 患者 和 294 例 CAD 患者）療效的回顧性研究結果表明， 對于 76 例 IAD 的卒中患者（63.1% 抗血小板治療， 19.7% 抗凝治療，14.5% 聯合治療），3 組不良預后 （mRS 評 分>2 分）的 比 例 分 別 為 4.2%、7.1% 和 9.1%，出血事件的比例分別為 2.1%、7.1% 和 9.1%。結果表明，不同亞組 IAD 患者抗栓治療方式和缺 血/出血事件以及臨床預后沒有顯著差異。對于 預防IAD卒中復發的治療策略，仍然需要更多臨床 研究支持。

推薦意見：

（1）推薦在 CAD 形成的急性期，使 用抗凝或抗血小板治療（Ⅰ級推薦，B級證據）。在 降低 CAD 患者卒中發生風險方面，抗凝治療優于 抗血小板治療，但需注意監測出血風險（Ⅱ級推薦， B 級證據）。對于存在 CAD 所致血管嚴重狹窄/閉 塞或管腔內血栓形成等高危因素且出血風險較小 的患者更適合抗凝治療；而出血風險較高的患者更 適合抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。抗血小 板和抗凝聯合治療可能在更短的時間內使 CAD獲 得血管再通（Ⅲ級推薦，C級證據）。臨床上可結合 具體情況進行選擇。

（2）由于缺乏在 IAD 患者中抗 栓治療的隨機對照研究，結合臨床實踐，推薦在 IAD導致的缺血性卒中或TIA患者中使用抗凝或抗 血小板治療，但需注意監測出血風險（Ⅲ級推薦，C 級證據）。

（3）目前缺乏足夠的證據對抗凝治療的療 程和藥品種類進行推薦。對于 CAD導致缺血性卒 中或 TIA 患者，抗凝治療至少 3~6個月以預防卒中 復發或TIA（Ⅱ級推薦，B級證據）。普通肝素、低分 子肝素或華法林都是可選擇的治療藥物；肝素治療 時維持活化部分凝血活酶時間達到 50~70 s，華法 林抗凝治療時維持INR 2~3（Ⅱ級推薦，C級證據）。NOACs 也可作為 CAD 患者抗凝治療的替代藥物， 仍需大樣本的隨機對照研究證實（Ⅲ級推薦，C 級 證據）。臨床上可結合具體情況選擇。

（4）目前缺乏 足夠的證據對抗血小板治療的療程和種類進行推 薦。對于CAD導致缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治療至少 3~6 個月以預防卒中復發或 TIA（Ⅱ級 推薦，B級證據）。可單獨應用阿司匹林、氯吡格雷 或雙嘧達莫；也可選擇阿司匹林聯合氯吡格雷或阿 司匹林聯合雙嘧達莫（Ⅱ級推薦，B級證據）。臨床 上可結合具體情況選擇。

（四）介入治療或手術治療

血管內介入治療或手術治療可以作為 CcAD 相關卒中發生/復發的治療手段。一項單中心回顧 性研究分析了接受血管內介入治療的 44 例 ICAD 患者（顱外段夾層28 例，顱內段夾層 16 例）。結果 表明 83.7% 的患者出院時癥狀改善（mRS 評分≤ 2 分），并且所有患者在隨訪期間（平均 19.2 個月） 未出現新發卒中，說明血管內介入治療 ICAD 總體 是有效的，尤其是對藥物治療無反應的 ICAD 患者 應考慮介入治療。另外，一項系統綜述納入了 140 例接受血管內介入治療的 CAD 患者（153 條發 生夾層的血管），其中引起 CAD的病因包括外傷性 （48%）、自發性（37%）和醫源性（16%），總體平均臨 床隨訪時間為 17.7 個月（1~72 個月），結果發現血 管內介入治療技術成功率達99%且總體是有效的， 夾層動脈瘤的閉塞率達 98.4%，只有 2 例患者出現 缺血性卒中（1.4%）和 2 例患者出現手術并發癥 （1.3%）。因此，對于 CcAD 相關缺血性卒中患 者，如果在積極藥物治療的基礎上仍有缺血性事件 發生，可考慮血管內介入治療或手術治療作為卒中 預防手段，但仍需要前瞻性的隨機對照研究進一步 證實。值得關注的是，顱內外醫源性血管夾層是一種 與血管內治療相關的手術并發癥。來自瑞士的一 項研究回顧性分析了急性缺血性卒中血管內治療 后出現的醫源性夾層，在 866例接受急性缺血性 卒中血管內治療的患者中，18 例（2%）發生了醫源 性夾層（44% 為女性，中位年齡 64 歲），其中顱外 15 例（占83%），顱內 3 例（占 17%）。在醫源性 CcAD中，5例（28%）引起重度血管狹窄，3例（17%） 為中度血管狹窄，5例（28%）為輕度血管狹窄，5例 （28%）未導致明顯狹窄，其中8例（44%，5例重度狹 窄，1例中度狹窄，1例輕度狹窄和1例無狹窄患者） 患者接受了支架植入治療醫源性夾層。24 h 隨訪 時未發現新發的卒中病變。一項病例報道描述了 2 例患者通過支架植入術治療顱內動脈醫源性夾 層，均預后良好；另一項病例研究報道通過支架 植入術治療醫源性 CAD（3 例 ICAD 和 3 例 VAD）， 6例患者在放置支架后血流均得到恢復，中期隨訪（6~8個月）結果顯示所有患者支架內血流通暢。因此，針對醫源性CcAD，血管內支架植入治療具有 一定的可行性和安全性，但仍需大樣本量的臨床試 驗結果證實。CcAD 形成夾層動脈瘤引起蛛網膜下腔出血 時，可選用的治療方法包括血管內介入治療（夾層 動脈近端閉塞、動脈瘤栓塞）和手術治療（動脈瘤夾 閉）。一項回顧性病例研究分析了 20 例 VAD 夾層 動脈瘤破裂導致蛛網膜下腔出血的患者（18 例接 受動脈瘤栓塞治療，2例接受保守治療），動脈瘤栓 塞治療的 18 例患者夾層動脈瘤均成功閉塞，實現 血管重建，未接受動脈瘤栓塞治療的患者均死于再 出血。同樣地，另一項回顧性研究分析了 12 例 接受栓塞治療的椎動脈和小腦后下動脈夾層動脈 瘤破裂導致蛛網膜下腔出血的病例，其中 10 例患 者恢復良好（mRS 評分≤2 分）且無復發。一項 回顧性病例研究評估了 41例接受血管重建治療的 椎動脈夾層動脈瘤破裂患者，隨訪（隨訪時間 21.5個月）發現 70.7%的患者預后良好（mRS評分≤ 2 分）。因此對于CcAD合并蛛網膜下腔出血的 患者，應當盡早接受手術治療或血管內介入治療， 臨床需結合具體情況進行選擇。

推薦意見：

（1）在使用最佳藥物治療后仍出現 卒中復發事件時，可考慮血管內介入治療或手術治 療作為CAD 患者的治療手段（Ⅱ級推薦，B 級證 據）。血管內介入治療或手術治療IAD導致缺血性 卒中的有效性及安全性有待進一步研究（Ⅲ級推 薦，C級證據）。

（2）支架植入術治療醫源性CcAD是 可行的，但其有效性和安全性有待進一步研究 （Ⅲ級推薦，C級證據）。

（3）對于 IAD合并蛛網膜下 腔出血的患者，建議盡早進行外科手術治療或血管 內治療（Ⅲ級推薦，B級證據）。

03

預防與預后

針對 CAD 的預防，控制腦血管病危險因素可 減少 CAD 的發生，但缺乏針對性的臨床研究。高 血壓是卒中的主要危險因素，但目前缺乏通過降壓 以減少 CAD動脈管壁損傷的證據。他汀類藥物在 缺血性卒中的二級預防中至關重要，在 CAD 導致 的卒中患者中應用他汀類藥物可能會改善患者預 后，但不能預防卒中復發和心血管事件。對于 血壓和血脂異常的控制，應結合患者具體情況，權 衡利弊，進行個體化干預。遺傳因素在部分 CcAD的發生中可能發揮重要作用，對于反復發作或有單 基因結締組織疾病家族史的CcAD 患者建議進行 基因檢測，但不推薦常規進行基因檢測［106］ 。針對 偏頭痛，尤其是不伴有先兆的偏頭痛患者，應盡早 結合患者臨床表現以及輔助檢查明確其是否與 CAD 相關［130?131］。目前仍缺少 IAD 預防的相關研 究，仍需進一步深入探索。誘發因素在 CcAD 發生 中不容忽視，如不適當的機械外力是發生 CcAD 的 誘因，應謹慎進行頸部按摩推拿、警惕頸椎外傷等 機械觸發事件；應盡量規避介入手術帶來 的 醫 源 性 損 傷 ，以 期 達 到 預 防 CcAD 發 生 的 目的。多數 CAD 患者的預后較好，病死率及復發率 較低。TREAT?CAD 研究分析了 173 例 CAD 患 者，97.1%（168/173）的 CAD 患者 3 個月預后良好 （mRS 評分≤2 分），3個月隨訪時有 2.9%（5/173）的 患者 CAD 復發。一項納入 2 064 例CAD 患者的 薈萃分析結果顯示，76.5%（614/803）的 CAD 患者 6個月預后良好（mRS評分≤2分），短期（≤3個月）和 長 期（>3個 月）隨 訪 期 病 死 率 分 別 為 0.2% 和1.4%。另一項美國斯坦福大學開展的隊列研究 納入 177 例CAD 患者，對其中 51 例患者進行了影 像學（CTA/MRI/MRA）分析，結果表明 CAD 的自發 再通率高達58.8%，再通的平均時間為4.7個月。IAD的預后很大程度上取決于臨床癥狀，與缺血性 卒中相比，合并蛛網膜下腔出血的IAD患者臨床結 局更差、病死率更高。一項隊列研究共計納入 了 113 例 IAD 患者，結果發現 76.6% 的IAD 患者 90 d 臨床結局良好（mRS 評分≤2 分），40.0% 的 IAD 患者在隨訪時（中位時間26周）表現為完全再通或 血流動力學顯著恢復。

推薦意見：

（1）應開展評估和干預 CcAD 的危 險因素，以提前預防 CcAD 的發生（Ⅲ級推薦，C 級 證據）。

（2）避免 CcAD 誘發因素，如創傷及醫源性 血管損傷，以減少或避免夾層的發生（Ⅲ級推薦，C 級證據）

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來源：神經知識金字塔