顱內動脈瘤—定義

• 可定義為動脈壁上的脆弱部分向外膨出/擴張而形成的薄壁球狀物

• 最常見于動脈分叉，尤其是大腦動脈環（囊狀或漿果狀動脈瘤，它們是導致蛛網膜下腔出血的主要原因）

• 能通過以下兩種方式導致神經損傷:

1. 壓迫神經組織

2. 破裂和出血

顱內動脈瘤現狀

1.流行率：

• 2% 人群 (7.8%上海)

2.動脈瘤破裂：

• 年破裂率約為6/10萬人群

• 其中超過30%的患者在破裂發生的24個月內死亡

• 另有25-30%未治療的病人在4周內死亡

3.女性的危險性高于男性

顱內動脈瘤—疾病表現

• 是導致出血性卒中的主要原因

• 通常無癥狀

• 神經系統癥狀（壓力效應）

• 蛛網膜下腔出血（SAH）

• 伴隨血管痙攣

• 再次出血

不同部位動脈瘤的流行率

估計的流行率：

• ICA 20-30%

• MCA 20-30%

• ACA, Acom 10-20%

• Pcom 2-15%

• 基底動脈尖 5%

• 脊椎基底動脈 5-10%

尺寸

瘤囊大小：

• 小：直徑<10 mm (78 %)

• 大：直徑為10 到 20 mm (20 %)

• 巨大：直徑>20 mm (2 %)

顱內動脈瘤——診斷

SAH：

• 頭顱CT為首選診斷技術

• 腰穿是很敏感的檢查方法，但目前已不常用

• DSA是診斷“金標準”

• 首先檢查高度懷疑的血管，以防病情變化

體檢：

• 建議45歲以上或有顱內動脈瘤家族史行頭顱CTA或MRA檢查

顱內動脈瘤—風險評估

顱內動脈瘤治療方式

顱內動脈瘤手術方案

顱內動脈瘤手術方案的選擇

總體來說，開刀和介入兩種治療方法，對于動脈瘤都是非常有效的，選擇何種方法，取決于醫生和病人最終商討的結果。如果動脈瘤非常大，并且手術開刀風險非常高，建議做介入治療。如果動脈瘤介入治療風險非常高，血管條件非常差，可能需考慮使用開刀治療的方式。兩種方法并發癥和治愈率基本接近，主要還是取決于患者的病情。

總體趨勢：簡單、安全與療效的最大化！

顱內動脈瘤治療趨勢

顱內動脈瘤介入治療發展歷程

動脈瘤神經介入的萌芽

1962, Rothenberg等在研究球囊造影導管時，在動物模型中證實聚酯纖維纏繞橡膠球囊固定在4F導管上，可以在血管內定點充盈封閉血管，被認為是基于導管技術的現代顱內動脈瘤血管內治療的萌芽。

1964年球囊導管臨時阻斷動脈瘤

1973年可脫球囊機械封堵動脈瘤

1970~1990年：球囊機械封堵時代

為避免球囊泄露，Debrun和DiTullio分別對可脫球囊進行了改良，發明了單向閥門球囊。Higashida和Moret團隊則采用可固化的液體栓塞材料充盈球囊。但是可脫球囊栓塞顱內動脈瘤技術相關并發癥一直居高不下，包括治療早期和晚期出血、動脈瘤復發等問題。

2000年，Neurosurgery 發表文章給予Serbinenko教授極高的評價，稱贊他是現代神經外科血管內治療技術的奠基人。

游離彈簧圈栓塞顱內動脈瘤

1985年Braun首次報道了游離彈簧圈栓塞頸內動脈巨大動脈瘤。和Werner借鑒電凝治療主動脈弓動脈瘤類似，彈簧圈用于栓塞主動脈弓動脈瘤已近百年。游離彈簧圈用于顱內動脈瘤栓塞取得一些成功的病例，但是游離彈簧圈填塞的不可控性，難以避免誤栓載瘤動脈和遠端血管。

可解脫彈簧圈栓塞顱內動脈瘤

1981年，Guglielmi和同事們在神經外科研究所的實驗室里，進行了一次非常重要的動物體內實驗。在10只兔子動脈瘤模型中，對0.2mm的不銹鋼導絲通入10mA的正電流，10分鐘后“電血栓”漸成。由于血栓過小，栓塞實驗宣告失敗，但造影顯示瘤內出現了一段“鼠尾”（Rat Tail）樣腐蝕，意義非凡。這是由插入動脈瘤內的不銹鋼電極經電流的不斷腐蝕形成，也是可脫性彈簧圈的基本原理。

可解脫彈簧圈栓塞顱內動脈瘤的春天

1990年3月6號，有個創傷性頸動脈海綿竇瘺的病人，動脈和靜脈入路可脫性球囊填塞都失敗了。于是 Fernando Vinuela，Jacques Dion 和 Gary Duckwiler 在絕望中使用了可脫性彈簧圈。Guglielmi 送了二個可脫性彈簧圈到手術室，一個40厘米，一個15厘米。結果可脫性彈簧圈脫落后好像什么都沒有發生，瘺仍在。于是手術終止，決定明天重來。誰知道術后造影發現瘺消失了

顱內動脈瘤介入治療快速發展

近30年，特別是2002年ISAT結果發表之后，顱內動脈瘤血管內治療進入快速發展期。為提高彈簧圈栓塞的安全性、精準性和致密栓塞率，不同微導管和彈簧圈的設計既有標準化，又各有特色，生物修飾圈的出現更豐富了彈簧圈的設計理念。針對寬頸動脈瘤，球囊輔助技術和支架輔助技術的出現，促進了顱內球囊和支架的快速發展。在動脈瘤血管內治療的長期隨訪中，人們認識到降低血流動力學沖擊、促進血栓形成和內皮修復在動脈瘤血管內治療中的核心作用，血流導向裝置和瘤內擾瘤裝置進而面世。

ISAT研究結果的發表

1997 Jaque Moret球囊輔助栓塞動脈瘤

Moret教授將球囊輔助技術發展到極致，形成非高順應性球囊保護側壁動脈瘤載瘤動脈、高順應性球囊保護分支血管、多球囊輔助栓塞分叉寬頸動脈等技術。球囊輔助技術的發展和成熟促進了顱內球囊的面世，目前臨床上有單腔球囊HyperForm、雙腔球囊Scepter。

1997 Higashida 支架輔助栓塞動脈瘤

支架輔助動脈瘤栓塞的作用可以分為支架重塑載瘤動脈、保護分支血管、穩定微導管和血流動力學導向，后者會單獨詳細論述。支架輔助動脈栓塞的技術可以簡單分為：“Coil-through” 技術、“The Jailing”技術、多支架技術。“Coil-through“技術擴展出冰激凌技術；“The Jailing”技術包括支架全釋放、半釋放、后釋放、壓簧和燈籠技術、支架擺尾技巧等；多支架技術包括套疊支架、橋接支架、T形支架、X形支架和Y形支架，后者又包括并聯的Y形支架和穿網眼的Y形支架。

支架輔助技術的發展和完善促進了顱內支架的快速發展。目前支架從釋放方式可以分為球擴支架和自膨式支架，球擴支架不適合顱內動脈瘤的支架輔助栓塞。自膨式支架可以大體上分為開環支架和閉環支架。支架材質和網眼決定支架的徑向支撐力、輸送性能和自膨能力。支架網眼的大小、金屬覆蓋率、制作工藝和網眼形狀決定了血流導向和血管內皮修復能力。

第一代顱內支架Neuroform是激光雕刻開環設計，2002年獲得人道主義器械豁免權（HDE）而上市。第二代支架包括Enterprise和Solitaire，兩者都采用閉環設計，支架可以回收和重新定位再釋放。2007年Enterprise獲得FDA 的HDE認證用于寬頸動脈瘤輔助栓塞，二代Enterprise在貼壁性能上做了改良。第三代支架包括LIVS、Neuroform Atlas和Leo等支架，更重視支架的貼壁性，和血流動力學導向。

抗血小板的爭議

有人嘗試使用可以完全回收的Solitaire支架輔助動脈瘤栓塞，在致密栓塞后再回收支架，避免長期口服抗血小板藥物。Comaneci和Cascade屬于臨時支架輔助器械，不能釋放。其設計理念是在瘤頸局部膨隆以保護分支血管。Barrel支架呈中間粗的筒形設計，激光雕刻，是可完全釋放再回收的自膨式支架。支架為雙螺旋結構，以增加分叉寬頸動脈瘤瘤頸處的金屬覆蓋率，實現單支架保護分叉部位多個分支的理念。

瘤頸處的橋連器械則是對血管內治療分叉寬頸動脈瘤的另一種嘗試。pCONus、pCANvas和RulserRider是對冰激凌技術的發展，封堵瘤頸保護分支血管，輔助彈簧圈栓塞。

eCLIPs的設計非常新穎，通過葉片狀的設計，在釋放過程中實現支架尾端的擺尾，實現平行釋放以保護分支血管。

覆膜支架通過腔內隔絕技術重建血管，其適應范圍窄，但是對于血泡樣動脈瘤，假性動脈瘤、椎動脈血栓性動脈瘤具有其獨特的優勢。Willis覆膜支架是李明華教授設計，全球唯一一款神經介入的覆膜支架。

電凝技術

顱內動脈瘤的電凝技術最早始于1941年。Guido Guglielmi在最早的GDC文章中，也認為血栓形成是彈簧圈填塞和電凝的雙重效果。2016年，首都醫科大學附屬北京天壇醫院李佑祥團隊發表電凝治療顱內微小動脈瘤的臨床研究結果，治療效果滿意。多年以后，電凝技術在現代顱內動脈瘤的血管內治療中仍占據一定位置。

顱內動脈瘤治療理念的完善

1、顱內動脈瘤介入治療：電凝誘導血栓、機械封堵（球囊、彈簧圈）

2、瘤頸復發：填塞均勻（復雜彈簧圈和液體栓塞材料）、填塞密度、瘤頸封堵

3、擴大適應癥：球囊輔助和支架輔助

5、內皮修復：支架的腳手架作用

5、血流導向：側壁動脈瘤和分叉部位動脈瘤（改變的血管走行、血流導向裝置）

6、腔內隔絕：覆膜支架

治療理念的轉化

在動脈瘤血管內治療的長期隨訪中，人們認識到支架降低動脈瘤復發率的機制是降低血流動力學沖擊、促進血栓形成和內皮修復，提出血流動力學導向的理念，血流導向裝置進而面世。腳手架和血流導向是支架輔助修復的2個方面。

市面八款FD

市面八款FD特點

F 61y

AI規劃：4.0x13，選擇Lattice4.1x15

AI：Lattice4.1x15

半年DSA復查

分叉部位血流導向的實踐

Contour神經血管系統，是自膨式瘤內擾流裝置。和WEB不同，其只針對瘤頸，有4個型號，適用于2~8.5mm的動脈瘤。

國內首例支架輔助WEB

• 動脈瘤形態不規則，WEB選擇？

• 上方子瘤？

• 下方子瘤？

• 上干保護？

WEB方案

預置微導管

備：上方子瘤填塞、下方子瘤填塞、上干支架

4個月復查，停單抗

發病時頭顱CT

國內首例遠端側壁動脈瘤WEB

微導絲支撐和保護下WEB釋放、按摩

8個月復查

顱內動脈瘤介入治療未來

ISAT研究結果發表后的20年，血管內治療技術已經成為顱內動脈瘤治療的首選。顱內動脈瘤神經介入技術未來發展，主要集中在精準評估出血風險、制定安全的治療策略、預測神經介入治療效果、減少放射暴露。

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