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利維坦按：

稍微有些醫學常識的人都知道，除非是難產、產婦高血壓、臀位分娩等緊急情況下才會采取剖宮產，但在經濟利益的驅動下，不少國家的醫院進行剖宮產手術的比例卻很高。有研究顯示，超過45個國家的剖宮產率低于7.5%，而又有50個國家的剖宮產率超過27%。在美國，剖宮產的比例約為33%。

1957年，《女士家庭雜志》（Ladies’ Home Journal）刊登了一位讀者的來信，該讀者僅被稱為“注冊護士”，懇求該刊物“調查現代產房中發生的酷刑”。

她列舉了她在芝加哥一家不知名醫院目睹的“虐待狂”手術：產婦被手銬和鋼夾束縛；婦產科醫生在沒有麻醉的情況下進行手術。這位護士寫道，在一些醫生中，對臨產婦女的普遍態度似乎是“把她們綁起來，這樣她們就不會給我們帶來任何麻煩”。

記者兼教授蕾切爾·索默斯坦（Rachel Somerstein）在她的新書《看不見的分娩：不為人知的剖宮產故事》（Invisible Labor: The Untold Story of the Cesarean Section）中寫道，這位匿名護士的觀察和其他雜志讀者分享的個人經歷中最引人注目的是，“產婦往往被視為事后考慮的對象，她們僅僅是孩子的容器”。

索默斯坦認為，對母親的這種忽視最明顯的表現之一，就是剖宮產手術的普遍性。剖宮產在緊急分娩情況下可以挽救生命，并且極其安全，但在美國，幾乎每三次分娩中就有一次是剖宮產，包括那些不需要剖宮產的低風險患者。

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對于許多女性來說，這種不必要的醫學操作比陰道分娩帶來了更大的生命風險，也影響了她們再次安全分娩的能力[1]。《看不見的分娩》一書追溯了女性第一次剖宮產后的“一系列后果”，將這種手術視為使美國女性面臨危險處境的象征。她指出，美國的醫療系統已經開始忽視人性化接觸、建立醫患關系的重要性，導致我們的醫療基礎設施在保護分娩人群方面不如其他高收入國家。

盡管剖宮產是美國最常見的手術，但許多準父母并未被鼓勵去了解其具體細節。這使得產婦們在手術后的應對能力很差，特別是當手術是計劃外的。

在書的開頭，索默斯坦回憶了她自己的緊急剖宮產手術，在手術過程中麻醉失敗，產科工作人員卻無視她的痛苦：“我感覺到了所有的過程：腹直肌的分離，移動膀胱時使用的剪刀，切開子宮的手術刀……然而，手術還要繼續進行。我必須忍受劇痛。”《看不見的分娩》講述了她對這一創傷經歷背景的探究，以及她想要了解，為什么女性的痛苦常常被視為心理而非生理的。

2022年6月17日，意大利都靈，助產士安娜·羅科（Anna Ruocco，左）為一位母親和她的新生兒提供家庭母乳喂養幫助。助產士主導的護理模式已被證明可以提供與婦產科醫生相當甚至更好的護理。在美國、加拿大和韓國，婦產科醫生的數量超過助產士，而在大多數其他國家，助產士的數量遠遠超過婦產科醫生。? Diana Bagnoli/Getty Images

在富裕國家中，美國的產婦死亡率一直是最高的[2]，據美國疾病控制與預防中心（CDC）表示，約80%的產婦死亡是可以預防的。在撰寫這本書的過程中，索默斯坦“感到惡心的是，了解到有多少人在懷孕或分娩期間或之后受到的傷害和死亡——而這些傷害大多由有色人種母親所承受”。通過構建剖宮產普及的文化歷史，她將醫療環境中的分娩視為對女性身體施加控制的一部分，并大量引用了與助產士、父母、學者、醫生和其他從業者的采訪。

《看不見的分娩》有力地揭示了剖宮產在美國所暴露出的令人不安的模式——其中一些可以追溯至奴隸制和優生學。在全國范圍內，即使控制了年齡、經濟狀況等變量，醫療保健和社會服務中的結構性種族主義也使黑人女性的死亡和嚴重的孕產婦病患風險遠高于其他群體[3]（2003年，各州開始在死亡證明上增加了一個復選框，以表明死者是否在死亡前一年內懷孕，同年，CDC注意到產婦醫療保健中種族不平等的持續存在）。

在美國的產房里，很多傷害發生的原因在于，醫療提供者忽視患者的擔憂或根本不與她們溝通——一些醫療服務提供者會施加壓力甚至強迫女性進行剖宮產[4]。索 默斯坦寫道，盡管“各個種族和背景的女性都曾被迫接受產科手術”，但“黑人女性更有可能遭遇這種特殊形式的威脅”。

? Vanessa Saba

正如生育正義倡導者和學者所指出的，要理解美國產婦護理危機，就必須認識到奴隸制的遺留問題，奴隸制在一定程度上剝奪了黑人女性的生育自主權。這種歷史關聯并非巧合：許多醫學突破的發現或廣泛應用，都是因為當時的研究將黑人當作可有可無的測試對象。剖宮產也不例外：歷史學家普遍認為，直到18世紀，剖宮產才被用來挽救垂死的母親（在古代，醫生和牧師就會對垂死的產婦實施剖宮產，以挽救嬰兒的生命或靈魂）。

《看不見的分娩》中最令人不安的一些段落，記錄了剖宮產普遍實施原因的變化，這一發展“背后有一股關鍵的、今天卻被人們忽視的推動力：那就是催生更多的奴隸”，索默斯坦寫道。在19世紀，這些手術是在沒有麻醉的情況下對奴隸女性進行的實驗，由那些對保持其財產（即奴隸）感興趣的男性實施的。

醫療保健和勞動力中的不平等也會影響女性的產后結果（如今，美國南方的剖宮產比例最高；雖然對此沒有單一的解釋，但南方的母親最不可能生活在優質醫療保健的地區）。例如，沒有全國性的帶薪育兒假，這讓美國在高收入國家中成為一個異類，而當前支離破碎的模式中充斥著種族不平等，讓許多母親沒有時間恢復。

助產士海倫娜·A·格蘭特（Helena A. Grant）告訴索默斯坦，產婦身體至少需要13周才能恢復。但在一個建立在奴隸制基礎上的國家，對女性，尤其是黑人女性的默認期待，仍然是“生完孩子就馬上回去工作”。

即使在正確且出于醫療必要的情況下實施剖宮產，該手術仍然相當殘酷。

輕描淡寫任何大型腹部手術的傷害就已經十分荒謬了，但在美國，剖宮產的女性還必須面對這樣的污名：剖宮產是成為母親的不道德途徑。這是因為美國文化理想中十分推崇“自然”分娩——非手術、不使用麻醉藥物的分娩——作為母親對孩子承諾的表面證據。

? Medieval Histories

這種懷疑甚至反映在中世紀關于這一手術的命名：索默斯坦指出，最早提到剖宮產的文獻之一是13世紀的文獻，將這種分娩方式稱為“artificium”或“artificial”（意為非天生，人造的）。在與其他母親的交談中，她觀察到這種心照不宣的等級制度限制了女性談論她們痛苦醫療經歷的能力。她“清楚地看到了文化默認的期望，即母親的痛苦應該被孩子出生的勝利喜悅所抵消，”索默斯坦寫道，“當母親的痛苦持續到那一刻之后，我們根本不知道該如何處理：孩子安然無恙，而母親卻不行了。”

分娩并不總是被視為醫療事件，大多數美國人認為的標準分娩方式（在醫院，由醫生和護士負責）直到上世紀中葉才變得普遍。19世紀的分娩比現在危險得多，部分原因是女性生育的孩子更多。大多數女性在家中分娩，由“擁有專業知識”的助產士接生，索默斯坦寫道。

1965 年，三名白人孕婦穿著醫用“太空服”放松身心，試圖減輕分娩的痛苦，提高后代的智力。椅子旁邊的吸力泵降低了太空服內的壓力，而她們前面的儀表則不斷顯示讀數。? Getty

通常，來自社區的其他女性會前來幫助鼓勵分娩中的母親，并分擔她的家庭事務。黑人助產士，無論是被奴役的還是自由身，都為黑人和白人產婦提供服務。當時的慣例是不允許男性進入產房，這一慣例在富裕的白人女性開始尋求醫生幫助后發生了變化。世紀之交，幾乎所有的醫生都是男性，他們帶來了科學先進的方法，如采用麻醉的方式來處理難產。這些醫生的新治療方法有時會對產婦和她們的嬰兒造成嚴重傷害，直到20世紀30年代末抗生素問世，孕產婦死亡率才開始下降。不過，以醫生為主導的分娩護理，仍然與助產士的工作拉開了距離，獲得了文化上的制高點。

美國目前的孕產醫療狀況反映了這種轉變的后果。曾經強大的助產士隊伍（其中許多是有色人種女性和移民），已經大幅減少；與此同時，許多醫院和其雇傭的醫生因剖宮產而獲得的報酬，比陰道分娩要高得多[5]。

與許多其他富裕國家不同，助產士并沒有被納入到美國常規分娩護理體系之中，這是種族主義、國家支持的貶低有色人種女性運動的諸多惡果之一。

? Verywell Family

索默斯坦詳細闡述了20世紀的立法如何限制或完全禁止助產士參與醫院分娩，并引入了執照制度，在助產士行業中建立了事實上的種族等級制度。在某些情況下，禁止助產士進入產房的種族主義理由過于明顯，甚至有些滑稽：自上世紀20年代起擔任密西西比州衛生委員會主任長達34年的費利克斯·J·安德伍德（Felix J. Underwood）曾“哀嘆助產士‘骯臟無知，與非洲叢林里充滿了怪異迷信和巫毒教的氛圍相差無幾’”。

《看不見的分娩》指出，這些偏見和陳舊的法律產生了持久的影響：即使在不禁止助產的州，黑人女性進入該職業也特別困難。全國各地，對社區導向的生育中心和助產士主導的孕產護理的需求遠遠超過供應——這一短缺在農村地區尤為嚴重[6]。

反對助產士的人急于削弱助產士的權利，卻無形當中創造了一種環境：新生兒護理對于所有的母親來說都不那么安全。在多布斯案（即2022年6月美國最高法院以6-3的裁決推翻下級法院的裁決。多數意見指出，墮胎不是一項憲法權利，此案推翻了羅訴韋德案和計劃生育聯合會訴凱西案，并且各州在規范墮胎方面應該有自由裁量權。編者注）判決之后，立法保障生育自主權的風險更加明顯：合法墮胎比分娩安全得多[7]，在限制墮胎的州，產婦發病率和死亡率要高得多。全美有超過三分之一的縣沒有產科醫生或分娩中心，在禁止墮胎的州，這種情況尤為嚴重[8]。生活在這些州的女性，尤其是農村地區的女性，現在面臨著常規產婦護理的巨大斷層[9]。

? Medical News Today

分娩不必如此。無論是通過更好的醫療保險覆蓋以整合助產士，還是通過減少剖宮產的經濟激勵，醫院的產房都可以變得不那么緊張。分娩中心和其他社區分娩方式可以極大地緩解農村女性在醫院關閉產科時面臨的風險。但是，許多必要的轉變只有在保險公司、立法機構和醫療保健提供者努力改善所有產婦的社會條件時才能實現。

值得慶幸的是，一些最具價值的產婦護理干預措施根本不是技術性的、外科手術式的，甚至都不是醫學干預。正如索默斯坦所言，“關注女性的疼痛也可以通過簡單的方式來糾正，那就是，詢問女性的感受，并仔細傾聽她們的回答。”

參考文獻：

[1]journals.lww.com/greenjournal/abstract/2006/06000/maternal_morbidity_associated_with_multiple_repeat.4.aspx

[2]www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2024/jun/insights-us-maternal-mortality-crisis-international-comparison

[3]www.nytimes.com/interactive/2023/02/12/upshot/child-maternal-mortality-rich-poor.html

[4]www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0277953621007383

[5]www.theatlantic.com/ideas/archive/2019/10/c-section-rate-high/600172/

[6]www.theregreview.org/2022/12/13/mangold-where-are-the-midwives/

[7]pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22270271/

[8]www.washingtonpost.com/health/2023/04/21/abortion-ban-states-obgyn-residency-applications/

[9]www.npr.org/sections/health-shots/2024/03/19/1239376395/louisiana-abortion-ban-dangerously-disrupting-pregnancy-miscarriage-care

文/Hannah Giorgis

譯/tamiya2

校對/tim

原文/www.theatlantic.com/books/archive/2024/06/invisible-labor-book-review/678723/

本文基于創作共享協議（BY-NC），由tamiya2在利維坦發布

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