“免費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)噱頭，本身就是不切實(shí)際的。李玲教授并不當(dāng)真，別人就更別當(dāng)真了。

撰文丨關(guān)不羽

近日，一篇題為《為什么中國(guó)老百姓都在呼喚“免費(fèi)醫(yī)療？》的文章很火。看到這個(gè)標(biāo)題，我很是詫異。“白嫖”之心，人皆有之。這不需要問(wèn)“為什么”，而是要問(wèn)“行不行”。

打開一看，原來(lái)是北京大學(xué)教授、醫(yī)改專家李玲在接受鳳凰網(wǎng)財(cái)經(jīng)《封面》專訪時(shí)發(fā)出的“靈魂之問(wèn)”。

李玲教授擁有物理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)雙博士，2003年歸國(guó)后專攻醫(yī)保領(lǐng)域，因堅(jiān)定主張“免費(fèi)醫(yī)療”被譽(yù)為“良心學(xué)者”。李玲教授就醫(yī)保發(fā)表過(guò)很多看法，但她從未說(shuō)服過(guò)我這個(gè)普通老百姓呼喚“免費(fèi)醫(yī)療”。

只要具備一定經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)、對(duì)現(xiàn)實(shí)有清醒認(rèn)知的，都知道“免費(fèi)醫(yī)療”是不切實(shí)際的。

01

“天下沒(méi)有白來(lái)的餡餅”，醫(yī)療服務(wù)有成本，就不可能免費(fèi)。擁有經(jīng)濟(jì)學(xué)博士學(xué)位的李玲教授不會(huì)不懂這個(gè)道理。其實(shí)，她也只是把“免費(fèi)醫(yī)療”作為一個(gè)噱頭罷了。

專訪開頭，她才問(wèn)“為什么老百姓都在呼喚免費(fèi)醫(yī)療？”下一句就是“我相信中國(guó)老百姓也不是說(shuō)看病一分錢不花”。隨即給“靈魂之問(wèn)”自打補(bǔ)丁——“免費(fèi)醫(yī)療的全稱叫國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式，就是醫(yī)院真的是政府辦的，老百姓去看病低費(fèi)或者免費(fèi)。”

可見(jiàn)，李玲實(shí)際上主張的是“國(guó)家醫(yī)療服務(wù)模式”，“政府買單”在很多人看來(lái)的確算是“免費(fèi)”。然而，這實(shí)際上是一種錯(cuò)覺(jué)。

政府辦的醫(yī)院也是要花錢的，既然要花錢，那就不可能是“免費(fèi)”的。所謂“免費(fèi)”，其實(shí)是支付方式不同。誰(shuí)看病誰(shuí)掏錢的直接付費(fèi)，改成了稅收轉(zhuǎn)為財(cái)政收入，財(cái)政再撥款給醫(yī)院的間接付費(fèi)。

因此，從來(lái)就不存在真正的“免費(fèi)醫(yī)療”。無(wú)論付費(fèi)方式怎么改，最終都是老百姓付賬單。

而且，幾乎所有“國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)”都有比例不等的個(gè)人支付比例。也就是說(shuō)，賬單是要買兩次的，交稅給財(cái)政間接買一次單，個(gè)人繳費(fèi)還得買單一次。

比如李玲教授拿來(lái)作為例子的“金磚五國(guó)”之一的印度。2019年印度官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示的個(gè)人支付比例高達(dá)62.7%，實(shí)際上印度人的醫(yī)療自費(fèi)率要遠(yuǎn)高于此。

因?yàn)椋《鹊墓⑨t(yī)療體系的覆蓋率很低，大量農(nóng)村地區(qū)壓根就沒(méi)有現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)。而且，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施較為完善的城市公立醫(yī)院，也治不了啥病。

圖/圖蟲創(chuàng)意

納入印度醫(yī)保名單的藥物只有348種，對(duì)比中國(guó)的近3000種大名單、近1600種的西藥名單，就知道印度公立醫(yī)院能治啥病了。就這348種藥品，大部分印度公立醫(yī)院也備不全。反正去看病的就是先到先得、有啥用啥。

所以，大部分印度人都是找私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，窮人去小診所，富人去大型私立醫(yī)院。印度這套“國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)”提供不了多少服務(wù)。

“印度都搞免費(fèi)醫(yī)療”是互聯(lián)網(wǎng)上的千年老梗，李玲教授作為專業(yè)人士應(yīng)該澄清謠傳，而不是拿來(lái)當(dāng)例子。

實(shí)際上，金磚五國(guó)的“免費(fèi)醫(yī)療”體系都不怎么樣，用以衡量公共衛(wèi)生水平的幾個(gè)主要指標(biāo)都“一言難盡”。

比如俄羅斯，2019年的嬰兒死亡率4.9‰，表現(xiàn)尚可。但是，預(yù)期壽命不行，僅為73.1歲，“壓線”全球均值。

巴西則是反過(guò)來(lái)，嬰兒死亡率高達(dá)12.4‰，但預(yù)期壽命表現(xiàn)略好，達(dá)到了75.9歲。

網(wǎng)上口口相傳的“免費(fèi)醫(yī)療模范生”印度則是全面拉胯，嬰兒死亡率是28.3‰，預(yù)期壽命僅為69.7歲，慘不忍睹。可以說(shuō)，投入印度“免費(fèi)醫(yī)療”中的每一分錢都是浪費(fèi)。

“免費(fèi)”不等于有效率，甚至絕大多數(shù)情況下，“免費(fèi)”等于沒(méi)效率。

因此，李玲教授說(shuō)“最早的金磚五國(guó)里面，巴西、印度、南非、俄羅斯都是免費(fèi)醫(yī)療”，有魚目混珠之嫌。她說(shuō)“現(xiàn)在大部分國(guó)家都是免費(fèi)醫(yī)療”，就更是不知所謂了。

因?yàn)椋鲊?guó)的政府對(duì)公共衛(wèi)生的支持力度、支持范圍千差萬(wàn)別。都號(hào)稱“免費(fèi)”，確是天壤之別。即便是福利制發(fā)達(dá)國(guó)家之間也有差異，比如有的把牙科納入“免費(fèi)”的，也有排除牙科的。而欠發(fā)達(dá)國(guó)家的“國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系”的服務(wù)范圍是有限的，印度徒有其名的“免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)際上是這類國(guó)家的代表。

講到底，決定一個(gè)國(guó)家的老百姓是不是能看得起病的，主要就取決于該國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，而不是付費(fèi)形式。用“稅收—財(cái)政”轉(zhuǎn)化的間接付費(fèi)形式不會(huì)憑空創(chuàng)造出“免費(fèi)”，反而會(huì)增加效率整體下降的風(fēng)險(xiǎn)。

02

財(cái)政支付為主的“免費(fèi)醫(yī)療”，在我國(guó)早有試點(diǎn)，結(jié)果卻是一言難盡。

2009年，陜西神木縣“免費(fèi)醫(yī)療”的縣域試點(diǎn)受到各方關(guān)注，一度獲得部委高層的大力背書。然而，推行伊始就遭遇了醫(yī)療資源擠兌問(wèn)題。

政策推出后，在神木看病的人突然多了起來(lái)。《工人日?qǐng)?bào)》等媒體報(bào)道，住院病人在當(dāng)年3月下旬到4月上旬達(dá)到高峰，與同期相比增加了30%。該縣7家定點(diǎn)醫(yī)院病床爆滿。

有患者家屬在接受采訪時(shí)說(shuō)，那個(gè)時(shí)候在神木要是著急住院，就得找熟人說(shuō)情，甚至出現(xiàn)了有些患者“小病也要住院，病好了也不出院，無(wú)病也要住院”等現(xiàn)象。

醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療費(fèi)用激增。“免費(fèi)醫(yī)療”的首月報(bào)銷總額在960萬(wàn)元左右。到了第二個(gè)月，這一報(bào)銷金額又升至1270萬(wàn)元。

圖/網(wǎng)絡(luò)

好在神木縣憑借著強(qiáng)大的資源優(yōu)勢(shì)，全國(guó)百?gòu)?qiáng)、陜西第一的經(jīng)濟(jì)水平在西北地區(qū)都算得上鶴立雞群。“神木醫(yī)改”第一年財(cái)政投入1.5億元，占財(cái)政支出的8.9%，在其承受范圍。

但是，醫(yī)療資源不足和醫(yī)療費(fèi)用激增的“后遺癥”并沒(méi)有因?yàn)檎闹亟鹜度攵?/p>

縣外就醫(yī)就成了一個(gè)大問(wèn)題。

由于縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)設(shè)定了上限，造成了醫(yī)院之間推諉病人。使得本就見(jiàn)肘捉襟的醫(yī)療資源，利用率下降，部分病人不得不轉(zhuǎn)向縣外。

截至2010年，神木7%左右的縣外就醫(yī)人次所花費(fèi)的住院費(fèi)用已經(jīng)占到總住院費(fèi)用的40%左右，消耗了大約1/3的醫(yī)保報(bào)銷資金。

此外，醫(yī)院“誘導(dǎo)消費(fèi)”提高利潤(rùn)的情況也并沒(méi)有因?yàn)樨?cái)政支付的介入消失。

據(jù)社科院數(shù)據(jù)，“免費(fèi)醫(yī)療”前，神木縣醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率只有13%，實(shí)施當(dāng)年這一數(shù)字就飆升至41%。截至2010年，剖宮產(chǎn)率更是達(dá)到了46%。

有研究“神木醫(yī)改”的專家指出，剖宮產(chǎn)率快速大幅上漲不可能是由醫(yī)學(xué)因素導(dǎo)致的，唯一合理的解釋是醫(yī)保制定的剖宮產(chǎn)限額存在很大的“利潤(rùn)空間”，給了醫(yī)生誘導(dǎo)病人選擇剖宮產(chǎn)的動(dòng)機(jī)。

圖/圖蟲創(chuàng)意

種種壓力之下，神木縣不得不多次調(diào)整政策，財(cái)政支付收緊，個(gè)人繳費(fèi)提高，與周邊縣市的報(bào)銷比例差距縮小。

2023年，神木縣“免費(fèi)醫(yī)療”的報(bào)銷比例僅比周邊高10%左右，泯然眾人。同年5月，當(dāng)年在神木縣委書記任上力推“免費(fèi)醫(yī)療”的郭寶成落馬，這是“神木醫(yī)改”并不完美的句號(hào)。

“神木醫(yī)改”的確大幅提高了政府為醫(yī)療服務(wù)買單的比例，但解決不了水漲船高的醫(yī)療資源擠兌問(wèn)題。

間接支付的“免費(fèi)”假象，扭曲了醫(yī)療服務(wù)需求和供給。如果放任不管，那么大量財(cái)政資金會(huì)被“小病大治”的人性貪婪所吞噬。所以不得不嚴(yán)管，而嚴(yán)管的結(jié)果就是：行政成本激增，醫(yī)療體系效率下降。

03

政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)干預(yù)的福利化進(jìn)程，必然導(dǎo)致醫(yī)療行政體系的膨脹，隨之而來(lái)的就是行政成本激增。

且不說(shuō)醫(yī)療福利支出超過(guò)國(guó)防支出、政府辦了大量公立醫(yī)院的西歐發(fā)達(dá)福利制國(guó)家，就是美國(guó)這樣的“半福利制國(guó)家”“免費(fèi)醫(yī)療差生”，還沒(méi)大辦公立醫(yī)院，僅僅是政府對(duì)醫(yī)療體系的立法干預(yù)就造成了夸張的后果。

美國(guó)政府有過(guò)三項(xiàng)重大的醫(yī)療行政技術(shù)立法，分別是1980年卡特執(zhí)政期間的疾病診斷付費(fèi)系統(tǒng)法、1995年克林頓執(zhí)政期間的 HIPAA （健康保險(xiǎn)責(zé)任法）和奧巴馬執(zhí)政期間的HITECH法案（高科技電子病歷法）。

這三項(xiàng)法案都對(duì)美國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域各機(jī)構(gòu)的信息保存、交換管理體系作出了強(qiáng)制性要求。結(jié)果導(dǎo)致，40多年來(lái)美國(guó)醫(yī)療的行政人員增加30多倍，醫(yī)生人數(shù)幾乎未變。

不但要加人，還要花錢。奧巴馬政府的HITECH法案通過(guò)后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛花巨資購(gòu)買符合法案標(biāo)準(zhǔn)的軟件，僅著名的麻省總醫(yī)院的相關(guān)費(fèi)用就高達(dá)1.2億美元。

而這還僅僅是滿足立法要求的合規(guī)性成本，如果美國(guó)也按照李玲教授的說(shuō)法，轉(zhuǎn)軌公立醫(yī)院為主的“國(guó)家醫(yī)療服務(wù)”，將要付出怎樣高昂的代價(jià)，真的不敢想象。

圖/圖蟲創(chuàng)意

醫(yī)療行政機(jī)構(gòu)膨脹，是為了完成大量的審核。這些審核的初衷是對(duì)醫(yī)療資源的科學(xué)、高效配置，結(jié)果適得其反。

比如成熟的“國(guó)家醫(yī)療服務(wù)”幾乎都配套審核病情的分級(jí)診療制度，在實(shí)際執(zhí)行中成了漫長(zhǎng)等待的排隊(duì)系統(tǒng)。排隊(duì)多長(zhǎng)時(shí)間，取決于“家庭醫(yī)生”——開點(diǎn)阿司匹林之類的基礎(chǔ)診療服務(wù)，外帶審核專科診治資格。

戰(zhàn)后率先推行“全民免費(fèi)醫(yī)療”的英國(guó)，專科預(yù)約需要等待兩個(gè)月以上的比例達(dá)到19%。2019年瑞典患者的平均等候就診時(shí)間為73天，從專家診斷到治療的時(shí)間平均為75天。加拿大更為夸張，18%的居民等候?qū)？圃\斷的時(shí)間達(dá)4個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

這樣冗長(zhǎng)甚至是絕望的等待，是“免費(fèi)醫(yī)療”無(wú)法避免的副作用。因?yàn)椋瑑煞N不同的效率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)天然沖突。

為了提高財(cái)政資金的運(yùn)用效率，需要高度審慎的審核。而醫(yī)療體系的運(yùn)行效率體現(xiàn)，則是病人及時(shí)得到治療。前者講究“事緩則圓”，后者要求“爭(zhēng)分奪秒”，這是不可調(diào)和的矛盾。

政府替病人花錢，意味著病人交出了消費(fèi)自主權(quán)。所以，“事緩則圓”必然壓倒“爭(zhēng)分奪秒”。

李玲教授曾經(jīng)高度評(píng)價(jià)我國(guó)政府的強(qiáng)大主導(dǎo)能力，她的醫(yī)改主張是繼續(xù)強(qiáng)化政府的行政主導(dǎo)。那么，她是否考慮過(guò)行政體系的運(yùn)行效率呢？如果真的照她說(shuō)的那么干，需要考慮的不僅是“排隊(duì)”要花多長(zhǎng)時(shí)間，還有“排隊(duì)”標(biāo)準(zhǔn)的透明度。

這又涉及到另一個(gè)問(wèn)題，那就是醫(yī)療資源分配的公平。

誠(chéng)然，市場(chǎng)化的醫(yī)療資源分配價(jià)高者得，不能完全符合醫(yī)療服務(wù)的人道主義精神，這是一種不公平。但是，強(qiáng)行政主導(dǎo)之下的排序，比如“官高者得”、“職稱高者得”就更公平嗎？

如果醫(yī)療資源的分配是以這樣的“行政主導(dǎo)”方式展開，那么稅收轉(zhuǎn)化的財(cái)政支付，到底會(huì)為誰(shuí)買單？誰(shuí)將漫長(zhǎng)等待，誰(shuí)又能隨時(shí)就診？

只有對(duì)現(xiàn)實(shí)有清醒的認(rèn)識(shí)，才能得出正確的結(jié)論。

04

總之，李玲教授擲地有聲的“免費(fèi)醫(yī)療”之問(wèn)，多少有噱頭之嫌。

她這次專訪主推的“三明醫(yī)改”，依然是個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)保繳費(fèi)和財(cái)政支付相結(jié)合，并不是真正意義上的“免費(fèi)醫(yī)療”。

“三明醫(yī)改”無(wú)疑比“神木醫(yī)改”要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，政府的公共醫(yī)療服務(wù)支出在財(cái)政的占比提高到11.8%，也高于“神木醫(yī)改”3個(gè)百分點(diǎn)。但是，這些有限的改進(jìn)真能克服目前中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系存在問(wèn)題嗎？這是可以商榷的。

至于“免費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)噱頭，本身就是不切實(shí)際的。李玲教授并不當(dāng)真，別人就更別當(dāng)真了。

不過(guò)，既然被譽(yù)為“良心學(xué)者”，希望李教授在事實(shí)陳述、選擇例子時(shí)，還是要堅(jiān)持實(shí)事求是的嚴(yán)謹(jǐn)，避免似是而非的模糊處理。學(xué)者畢竟是學(xué)者，既要?jiǎng)?wù)實(shí)，更要求真。

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