文章轉(zhuǎn)載自：劍膽琴心的流水賬

醫(yī)生診治疾病，非常像一個(gè)抓捕罪犯并懲治罪犯的過程。從接受報(bào)案也就是病人就診開始，找罪犯就是找病變，審判罪犯就是明確診斷，懲治罪犯就是切除病變最終治愈的過程。消化道出血的診治就很典型。先是患者家屬“報(bào)案”出血，然后住院診斷，醫(yī)生就像偵探，根據(jù)多方面線索千方百計(jì)找到出血原因和部位，最后手到病除，徹底解決問題。

近期1例出血病人的治療就用了常規(guī)的十八般武藝，才最終治愈康復(fù)。王先生（化名）60多歲，一次大便后突然眼前發(fā)昏，解出來大量血便，一站起來，突感頭重腳輕、摔倒在地。

家人緊急叫120送到醫(yī)院，醫(yī)生一看是消化道大出血，血色素掉到了30g（正常值120g/L），出血量至少3000毫升以上。趕緊輸血，止血，補(bǔ)液，抗休克治療。隨后才慢慢地醒過來。出血暫時(shí)止住了，下一步就是找出血的原因了，否則很容易再次出血，而每次出血都有可能比上一次更加兇險(xiǎn)。

急癥內(nèi)窺鏡檢查是首選方法，也就是胃腸鏡檢查，既可以發(fā)現(xiàn)出血部位也可以同時(shí)內(nèi)鏡下止血。但該患者胃腸鏡檢查沒發(fā)現(xiàn)胃和結(jié)腸有出血部位。

此后緊急做了全腹部的增強(qiáng)磁共振和增強(qiáng)ct，還是未發(fā)現(xiàn)明顯病變。

還有一個(gè)血管造影的方法，既可以發(fā)現(xiàn)出血部位，也可以同時(shí)把出血部位的血管栓塞而得到及時(shí)處理。對于小腸，一般就是做腸系膜上動(dòng)脈造影。由血管介入醫(yī)生將導(dǎo)絲自大腿根部的股動(dòng)脈穿刺，進(jìn)入血管一直到供應(yīng)小腸血運(yùn)的主要血管，叫腸系膜上動(dòng)脈，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了可疑病灶，在第一段空腸的部位似乎有血管增多、畸形，但血管非常細(xì)小，無法進(jìn)行近距離的血管栓塞。

為了排除不容易被發(fā)現(xiàn)的微小腫瘤，一次就可以做全身掃描的PET也做了，還是沒發(fā)現(xiàn)明確的出血原因。

患者血色素還是維持在40g左右，現(xiàn)在初步判斷出血部位，很可能是胃和結(jié)腸之間的腸道，就是十二指腸和小腸（包括空腸和回腸）。但小腸5~7米長的距離，要明確出血部位還是很難。

另有一個(gè)法寶，就是膠囊內(nèi)鏡。這個(gè)膠囊內(nèi)鏡就是一個(gè)微型攝像頭，所到之處都能把所見圖像實(shí)時(shí)傳輸回來。讓病人把膠囊內(nèi)鏡吞下，經(jīng)過從胃到大腸的整個(gè)消化道，不斷地把影像傳輸回來，然后通過接收器分析圖像，查到出血或者病變部位。對發(fā)現(xiàn)單處或多處病灶，很有好處。但膠囊內(nèi)鏡也有不足的地方，有時(shí)候它不會(huì)調(diào)轉(zhuǎn)方向、有時(shí)候被粘液或者血塊遮擋，視野也會(huì)有盲區(qū)。令人失望的是，這次檢查還是沒有陽性發(fā)現(xiàn)。

圖2 膠囊內(nèi)鏡

圖3 腸道中的膠囊內(nèi)鏡及傳回的圖像

還有一招，就是小腸鏡檢查。目前我國臨床應(yīng)用最廣泛的是雙氣囊小腸鏡和單氣囊小腸鏡，通過對氣囊的注氣和放氣等方法，將內(nèi)鏡送達(dá)小腸深部，從而實(shí)現(xiàn)對小腸疾病的診治。小腸鏡既可以把腸腔充氣，把正常的皺褶撐開鋪平，顯露完整腸壁；還可以把圖像放大3倍以上，將微小病變一覽無余。但病人整體狀態(tài)這么差，在內(nèi)鏡室全麻下做整個(gè)小腸的鏡檢，風(fēng)險(xiǎn)非常大，一個(gè)是麻醉風(fēng)險(xiǎn)，一個(gè)是腸破裂風(fēng)險(xiǎn)也不可避免。那到底該怎么辦呢？

圖 4 術(shù)中小腸鏡檢查

患者每天還是40~50g的極度貧血狀態(tài)，連起坐都?xì)獯跤酰螞r還一直存在大出血的致命危險(xiǎn)，全家人一直處于極度緊張甚至崩潰的邊緣。

上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院普外科對于疑難病例都有一個(gè)全院多學(xué)科專家會(huì)診制度。經(jīng)過影像、內(nèi)鏡、麻醉及外科醫(yī)生的多學(xué)科專家會(huì)診，在患者及家屬強(qiáng)烈請求下，最后決定采用全麻下腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中小腸鏡探查術(shù)。

先在腹壁臍下打個(gè)1cm的洞，將腹腔鏡探頭伸入腹腔，然后在腹腔鏡直視下另外打上4個(gè)孔，伸進(jìn)去各類腹腔鏡手術(shù)器械，把胃、結(jié)腸、小腸的外壁從頭到尾仔細(xì)檢查一遍，沒發(fā)現(xiàn)明顯病變。在近段空腸約30cm處，漿膜下血管似乎比較豐富，遂將此標(biāo)記，提出腸管。

關(guān)鍵時(shí)刻，小腸鏡閃亮登場了。在上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科專家胡靨主任 嫻熟的操作下，臺(tái)上施寶民教授團(tuán)隊(duì)輔助導(dǎo)引小腸鏡，又進(jìn)行了完整的小腸腔內(nèi)壁的探查。果然，在開始懷疑的部位，發(fā)現(xiàn)了病灶，該處血管豐富，黏膜紊亂，還看到一個(gè)直徑大約2毫米的血管的一個(gè)斷端。看到此處，所有在場的醫(yī)生護(hù)士“哇”的一聲，興奮起來，出血病灶就是它了。

切除病變腸管，還要立馬送快速冰凍病理切片。就像抓住嫌疑人后，需要送法官判案，確認(rèn)之后才能執(zhí)行判決。病理科醫(yī)生就是診斷疾病的法官，疾病最終的確診要靠病理這個(gè)終極判決。30多分鐘后，病理結(jié)果報(bào)告: 腸段血管增多、紊亂、畸形。診斷符合預(yù)期。

雖然主要病灶已經(jīng)處理，并不是萬事大吉了，后面還要看看出血是否真正停止，有的患者還可能是多處出血，術(shù)后再出血也是有可能的。另外，切除吻合后的腸管愈合良好、不發(fā)生吻合口瘺才算真正成功。最終患者痊愈，順利出院。

所以治療一個(gè)疾病，需要綜合影像，血管介入，內(nèi)鏡醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，病理科醫(yī)生，外科醫(yī)生的通力合作，加上病人良好的自身免疫力和愈合能力才能取得戰(zhàn)斗的最終勝利。

臨床上，有的患者反復(fù)消化道出血，一般的方法就是找不到原因，稱之為“不明原因的消化道出血”，往往就是不容易被發(fā)現(xiàn)的小腸病變出血。膠囊內(nèi)鏡或者小腸鏡常常就大顯身手了。正所謂，小腸鏡解決大問題。

附：友情提示：消化道出血包括上消化道出血或下消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便；或者快速大量出血、低位腸道出血時(shí)解出的就是新鮮的血便。常見的原因就是胃十二指腸潰瘍，急性胃炎，食管黏膜撕脫，潰瘍性腸病或克隆氏腸病，胃癌，結(jié)直腸癌，小腸腫瘤及少見的腸壁血管畸形，痔瘡等疾病。如果有大便變黑，柏油樣便，或者便血及血便，一定及早就醫(yī)，以免貽誤治療、甚至危及生命。

專家簡介

施寶民

主任醫(yī)師 教授 博導(dǎo)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 肝膽胰外科

擅長

普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。

簡介

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院肝膽胰外科主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。2000年畢業(yè)于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，獲得博士學(xué)位，2004年赴法國歐洲微創(chuàng)外科中心進(jìn)修腹腔鏡外科。2007年~2008年國家留學(xué)基金委全額資助在德國洪堡大學(xué)Charite 醫(yī)學(xué)院作訪問學(xué)者，并獲得德國醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。

主要從事普外科尤其擅長肝膽胰脾外科及其微創(chuàng)外科的基礎(chǔ)和臨床研究。對于肝膽胰及消化道腫瘤、復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石、門靜脈高壓癥的外科治療和微創(chuàng)外科技術(shù)有較深入研究。作為高級(jí)訪問學(xué)者，在德國師從著名外科學(xué)家、歐洲外科學(xué)會(huì)主席Neuhaus教授。開展各類腹部大型復(fù)雜及微創(chuàng)外科手術(shù)，實(shí)施手術(shù)數(shù)千例，以創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、恢復(fù)快、遠(yuǎn)期臨床效果好為特色。

近年來相繼開展保留十二指腸的胰頭切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)、精準(zhǔn)半膽或肝段切除術(shù)、部分脾切除術(shù)、合并部分肝及胰十二指腸切除的膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)、合并半肝切除的肝門部膽管癌的擴(kuò)大根治術(shù)等多種新術(shù)式，贏得國內(nèi)外同道的認(rèn)可及廣大患者的好評。

腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)可以熟練應(yīng)用于各類肝膽胰脾及胃腸外科手術(shù)。腹腔鏡下肝葉切除、胰腺腫瘤切除，腹腔鏡下膽總管切開取石、腹腔鏡下脾臟切除及脾段切除術(shù)等，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。還開展了經(jīng)臍單孔膽囊切除、肝囊腫切除等單孔微創(chuàng)外科手術(shù)。不但見效快，同時(shí)疤痕小或者無疤痕，做到了術(shù)后較好的美容效果。

先后承擔(dān)國家自然基金等國家10項(xiàng)。多次赴歐美等國家參加國際會(huì)議并大會(huì)發(fā)言。獲得省部級(jí)三等獎(jiǎng)多項(xiàng)。國內(nèi)外發(fā)表論文100余篇，SCI收錄雜志20余篇。主編專著2部，副主編2部，參編專著10部，英文專著《Liver cancer: new research》在美國NOVA出版社出版。

擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)實(shí)驗(yàn)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)學(xué)組委員，上海市抗癌協(xié)會(huì)膽道腫瘤專委會(huì)副主任委員，科技部國際合作計(jì)劃評審專家、上海市普外專業(yè)委員會(huì)委員、上海市普外專業(yè)委員會(huì)膽道外科學(xué)組委員、上海市普外科質(zhì)控專家委員會(huì)委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)上海腫瘤醫(yī)師分會(huì)委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)上海普外醫(yī)師分會(huì)委員、上海中西醫(yī)結(jié)合外科委員會(huì)常務(wù)委員、上海中西醫(yī)結(jié)合外科委員會(huì)腹腔鏡微創(chuàng)外科學(xué)組副組長，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)專家、中國微循環(huán)學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)肝膽胰學(xué)組副組長、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)肝膽胰腫瘤專家組組長、中國研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)數(shù)字分會(huì)膽道損傷專業(yè)委員會(huì)委員、國家自然基金評審專家、《World Journal of Gastroenterology》、《世界華人消化雜志》編委，《國際外科學(xué)雜志》編委，《中華實(shí)驗(yàn)外科雜志》編委，《中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展》青年編委，《中華醫(yī)學(xué)雜志(英文版)》等。