各位朋友，大家好，我是王辰，今天我們繼續來聊保險，我們今天要談論的話題是：帶病投保，保險到底能不能賠？如何理解《保險法》第十六條，就是不可抗辯條款？

有個業務伙伴說，有一個客戶去年在某公司購買重大疾病保險，今年確診患了尿毒癥，病情符合理賠標準，但是因為保險公司查出客戶在8年前做過腦顱手術，在投保時沒有如實告知，所以拒絕理賠。客戶到底能不能爭取到理賠呢？

我們今天就借助這個案例，來學習一下《保險法》第十六條，看看我們能得出什么結論。（我們對法律條款進行標黑，用括號的形式進行解讀）

01

《保險法》第十六條

訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

（保險合同的訂立，遵循最大誠信原則，主要體現在如實告知義務上。保險合同是格式合同，對于如實告知的內容也遵循有詢問才有告知的原則，需要告知的內容都列明在投保單上。也就是說，投保人的告知范圍，就是保險人的詢問范圍，這屬于有限告知。在實踐中，會出現代理人替客戶填寫投保單的情況，客戶在簽名欄簽字確認，也等同于認可了代理人代表保險人對客戶進行了相應的詢問，自己做了真實的表達。）

02

第二款

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

（不如實告知會有什么后果呢？就是保險公司有權利解除保險合同。如果是客戶故意不如實告知，恐怕會承擔不退還保費的后果；如果是由于重大過失未如實告知，保險公司會退還所交保費。）

03

第三款

前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同;發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

（保險合同的解除權，法律對保險公司有嚴格的時效約束，就是自知道有解除事由之日起，30天之內必須行使解除權，如果超過，等于自動放棄權利。比如我們今天要討論的案例，保險公司接到客戶的尿毒癥報案，就進行核查，發現了客戶8年前有腦顱手術的記錄，這就構成了解除合同的事由，保險公司必須在取得這個證據的30天之內通知客戶解除保險合同，如果過了30天，就不得解除了。

如果斷定客戶是故意不如實告知的，可以不退還保費；如果客戶提出是自己已經告知了，又可以證明保險代理人知情而阻礙了告知，則可以判定為屬于過失行為，則可以退還保費。

但是，法律為了保護客戶利益，就進一步約束保險公司的權利，即如果合同成立滿兩年以后，即使保險公司發現了客戶有不如實告知的情況，條件達到了可以解除保險合同的要求，但是也不得解除了。如果發生了保險事故，保險公司要承擔賠償責任。

這個地方我們要強調一下，就是如果客戶不如實告知，即使滿了兩年，雖然合同不會被解除，也不一定能得到理賠。因為理賠的前提是必須發生保險事故，而保險事故就是條款約定的能夠賠付的情況，而不是生病就會賠。大家一定要注意，我們的重大疾病保險條款，都是特別列明必須是初次罹患合同約定的重大疾病才能得到理賠。

如果我們的客戶帶病投保，即使合同滿兩年，保險公司一旦查出客戶申請理賠的疾病不是在保險合同生效后發生，而是在投保前就已經存在了，就不屬于初次罹患，就不會獲得理賠，因為不屬于保險責任。我們今天討論的案例，因為客戶的合同沒有滿兩年，所以保險公司有權解除合同；

如果客戶帶病投保，罹患符合理賠條件的重大疾病在合同生效兩年之內，但是故意拖到兩年以后再報案，保險公司依然有權利解除合同。我們需要強調的是，保險事故必須發生在兩年以后，這個關鍵節點。

如果可以證明代理人有過錯，阻礙了如實告知，可以退還保費；因為客戶申請理賠的疾病尿毒癥雖然屬于初次罹患，但是合同沒滿兩年，保險公司可以不承擔賠償責任。如果合同滿兩年了，客戶的尿毒癥理賠申請是可以獲得法律支持的。）

04

第四款

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

（因為如實告知屬于不真正義務，只是基于最大誠信原則的一種隨附義務，客戶沒有如實告知，保險公司也不能要求客戶賠償損失，只能解除合同，最大的處罰就是對于故意不如實告知的行為進行沒收保費的處理。

在保險公司擁有解除合同權利的前提下，根據上面的法律條文，就是合同成立兩年之內發現有解除合同的事由，即使在合同解除前發生了屬于保險責任的事故，保險公司也不承擔賠償責任。今天討論的案例，就是屬于這種情況，尿毒癥符合理賠標準，屬于保險事故，但是因為客戶沒有如實告知，保險公司擁有解除合同的權利。）

05

第五款

投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

（這一條跟上一條的區別就是強調了故意和過失的處理后果不同，故意不告知，解除合同時不退還保費；因為過失不如實告知，解除合同時可以退還保費。）

06

第六款

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同;發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

（這條規定是為了進一步保護客戶的權益，如果保險公司明明知道客戶沒有如實告知，比如帶病投保，為了增加業績還故意承保了保單，繼續收取續期保費，這個時候保險公司就得喪失合同解除的權利，發生保險事故，要按照合同賠償。）

07

第七款

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。

（這一條，只是強調了保險事故的定義。根據我們前文對初次罹患的解釋，我們就可以知道，如果客戶得了乳腺癌，做過手術，再次購買保險，不如實告知，準備冒險利用不可抗辯條款，即使合同生效兩年之后，如果將來是屬于原來的癌癥復發或者轉移，都是得不到理賠的，原因是不屬于初次罹患，就不屬于保險事故。如果罹患的是新發的重大疾病，是可以得到理賠的。我們要強調的是，復發的概率肯定是超過新發的，就帶來了被沒收保費的風險。）

《中國保險報》的公眾號在2017年12月22日登載了一個案例，也討論了不可抗辯條款的問題。

一個保險公司的女性代理人，2014年9月體檢發現乳腺增生，2015年5月從所服務的公司購買了200萬保額的重大疾病保險，同年9月就醫發現屬于乳腺癌，開始化療，11月去世。2015年12月1日，家屬申請理賠，保險公司調查發現有不如實告知的情況，2016年1月20日做出拒絕賠付的決定，拒賠通知書同年3月底才送達客戶配偶。家屬起訴到法院，一審敗訴，二審勝訴，法院判決保險公司賠付。判決理由是保險公司在查明帶病投保事實后，沒有在30日內行使合同解除權，等于自動放棄，要承擔不利后果。

法律的問題比較生澀，但是我們既然選擇了這條道路，就要與時俱進，迎難而上，一起努力學習法律知識，更好地服務客戶。我本人也沒有學過法律，但是我相信，只要愿意，只要努力，借助網絡資源，學習法院判決的案例，我們這些外行也是可以慢慢搞明白的。

今天的專題就到這里，謝謝大家。

重要提示：

【總編：張小瀾】

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