全國飛檢進入倒計時，多家大醫院被密集通報。

大三甲遭處罰，涉骨科、血透等專科問題

12月4日，湖南省醫保局接連發布三則行政處罰情況，涉及中南大學湘雅醫院、湖南省康復醫院、湖南省中西醫結合醫院三所醫院。

根據《中南大學湘雅醫院行政處罰情況》，中南大學湘雅醫院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復理療科、檢查檢驗科等專科存在違法違規使用醫保基金問題，造成醫保基金支付損失983953.72元。

對其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規使用醫療保障基金，處造成醫保基金損失金額983953.72元的1倍罰款，計983953.72元。

據了解，中南大學湘雅醫院是國家衛生健康委員會直管的三級甲等綜合醫院，教育部直屬高校中南大學的附屬醫院。在復旦版2022年度中國醫院綜合排行榜中排名第13位。

醫院官方顯示，截至2022年6月，醫院有編制床位3500張，總建筑面積51萬平方米，2021年門急診347.3萬人次，出院16萬人次，手術10.2萬臺次。建有委省共建綜合類以及神經、骨科、呼吸、老年醫學等國家區域醫療中心，擁有國家重點學科7個，國家臨床重點專科25個。

另兩則通告顯示，湖南省康復醫院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復理療科、檢查檢驗科等專科存在違法違規使用醫保基金問題，造成醫保基金支付損失145617.42元。對其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規使用醫療保障基金，處造成醫保基金損失金額145617.42元的1倍罰款，計145617.42元。

湖南省中西醫結合醫院2022年1月1日至2022年12月31日期間，骨科、血液透析科、康復理療科、檢查檢驗科等專科存在違法違規使用醫保基金問題，造成醫保基金支付損失712353元。對其2022年1月1日至2022年12月31日期間違法違規使用醫療保障基金，處造成醫保基金損失金額712353元的1倍罰款，計712353元。

飛檢進入倒計時，多地密集通報

2023國家醫保飛檢臨近收尾，全國多地開始密集通報違規使用醫保基金案例。

11月，青海省醫保局通報了15個違規使用醫保基金案例，其中涉及鄉鎮衛生院、藥店、個人等的違規行為。

12月2日，安徽省醫保局通報蕪湖市第二人民醫院違規使用醫保基金問題情況。據了解，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.70萬元。相關處理包括：一是全額追回違規使用的醫保基金，并按30%頂格扣罰違約金56074.41元；二是約談醫院有關負責人，責令其立即整改；三是分別移交公安、衛健部門進一步核查處理。

在對舉報問題開展核查的同時，省市聯合檢查組對該院2022年4月1日—2023年5月31日醫保基金使用情況進行了全面延伸檢查，目前正在進一步核實。

今年9月，四川省醫保局發布《四川省2023年違法違規使用醫保基金案例曝光（第二期）》，涉及超標準收費、重復收費、串換收費、DRG點數付費高套點數、無處方銷售處方藥品等違法違規使用醫保基金行為。

同月，廣東省醫保局曝光廣東省2023年第二批違法違規使用醫保基金典型案例，多家醫院、社康中心、藥店被通報。

國家層面，國家醫保局今年共曝光4期典型案件，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據、虛開診療項目、虛開用藥醫囑、虛假入庫、冒名使用醫保卡等違法行為。通報對象包括參保人、醫院、醫院工作人員、定點零售藥店、企業等。

多重手段加持，監管精細化

在醫保基金監管過程中，舉報獎勵制度是醫保檢查的重要線索來源，有關部門密切關注群眾舉報情況。

四川省今年9月發布的違法違規使用醫保基金案例通報中特別提醒，“發現違法違規使用醫保基金行為，請及時向當地或上級醫保部門舉報，醫保部門查實后將按規定予以獎勵，最高獎勵金額20萬元”。

在前述蕪湖市第二人民醫院的案例中，安徽省醫保局今年7月接到信訪舉報件，反映蕪湖市第二人民醫院通過虛構、串換診療服務等方式違法違規使用醫保基金。安徽省醫保局8月與蕪湖市醫保局組成20余人的省市聯合檢查組進駐該院，對舉報人父親住院期間醫院收費和醫保報銷情況進行全面核查。通過病歷核查、現場詢問及數據比對等方式，核查出舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。

此外，智能監管手段將監管顆粒度細化到了新高度。通過數據篩查分析、比對，有關部門能夠更清晰地掌握異常情況，進而實現精確監管。

今年9月，國家醫保局發布《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》，明確到2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統，智能審核和監控數據準確上傳國家醫保信息平臺，全面開展經辦智能審核，規范定點醫藥機構服務行為，初步實現全國智能監控“一張網”。

伴隨醫保監管模式、力度的同步升級，違法違規行為再難蒙混過關。